1、高血压病诊治规范高血压病诊治规范1从危险因素到心血管事件链危险因素：危险因素：高血压 高胆固醇血症 糖尿病 吸烟 等动脉粥样硬化动脉粥样硬化左心室肥大左心室肥大冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血冠状血栓形成冠状血栓形成心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常肌力丧失肌力丧失猝死猝死重构重构心室扩大心室扩大死亡死亡Dzau V,Braunwald E.Am Heart J 1991;121:1244-1264.23高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素不可改变的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神
2、紧张4中国高血压患病率（1995）周北凡等，心血管疾病预防 1998;1:207-16.不同地区不同地区35-59岁人群的高血压患病率岁人群的高血压患病率56年龄组年龄组 知晓率知晓率 治疗率治疗率 规律服药率规律服药率 治疗控制率治疗控制率人群控制率人群控制率35-44 61 48 41 38 1845-54 76 65 53 38 2555-64 81 75 60 35 26=65 80 74 59 27 20合计 77 70 56 33 231999年医院门诊人群高血压年医院门诊人群高血压抽样调查报告：知晓率抽样调查报告：知晓率/治疗情况治疗情况1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报
3、告7高血压患病率和血压控制率高血压患病率和血压控制率05101520253035404530-3940-4950-5960-6970-74%ChinaJapanUSA010203040506030-3940-4950-5960-6970-74ChinaJapanUSA高血压患病率血压控制率年龄组8GFR蛋白尿蛋白尿肾小球硬化肾小球硬化高血压和靶器官损害高血压和靶器官损害Adapted from Willenheimer R et al.Eur Heart J.1999;20:9971008;Dahlf B.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S37S44;Daugh
4、erty A et al.J Clin Invest.2000;105:16051612;Fyhrquist F et al.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S19S24;Booz GW,Baker KM.Heart Fail Rev.1998;3:125130;Beers MH,Berkow R,eds.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories;1999:16821704;Anderson S.Exp N
5、ephrol.1996;4(suppl 1):3440;Fogo AB.Am J Kidney Dis.2000;35:179188.高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管肥厚血管肥厚内皮功能失调内皮功能失调左心室肥厚左心室肥厚纤维化纤维化重构重构细胞凋亡细胞凋亡卒中卒中死亡死亡高血压高血压心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭9高血压与冠心病危险性高血压与冠心病危险性血压水平与主要冠心病事件的危险呈持续正相关其相关的强度约为与中风相关强度的三分之二未发现当血压低于某水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降109 Western cohorts18 Eastern cohorts
6、CHD and usual DBPmean usual DBP(mm Hg)mean usual DBP(mm Hg)Relative Risk0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100Source:Lancet 1990;335:765-74&1998;352:1801-0711高血压与脑卒中危险性高血压与脑卒中危险性 SBP和DBP均与卒中的危险性呈持续正相关 DBP降低 5mmHg,可使卒中的危险性降低 35 40%。未发现当血压低于某水平时，卒中的危险性不再继续下降 随着年龄增长，卒中发生率急剧升高 血压水平与脑
7、出血的相关更明显12Stroke and Usual DBPRelative Risk7 Western Cohorts18 Eastern Cohortsmean usual DBP(mm Hg)mean usual DBP(mm Hg)0.250.501.002.004.00708090100Source:Lancet 1990;335:765-74&1998;352:1801-070.250.501.002.004.0070809010013高血压与心力衰竭和肾脏疾病高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭及肾脏疾病的危险性与血压水平有关 与没有高血压者相比，高血压患者心力衰竭危险性至少增加
8、 6倍 舒张压每降低 5 mmHg,终末期肾病的危险性至少降低 2514高血压防治指南高血压防治指南 JNC-VII:美国预防美国预防/检测检测/评估与治疗高血压评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告全国联合委员会第七次报告 2003 ESH-ISH 高血压治疗指南高血压治疗指南（Journal of Hypertension;Vol 21;No.6;2003;1011-1053.)中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（1999年）年）高血压防治基层实用规范（高血压防治基层实用规范（2002年）年）15类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正
9、常血压正常血压13085正常高值正常高值130-13985-89 1级高血压级高血压140-15990-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-14990-942级高血压级高血压160-179100-1093级高血压级高血压 180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140-1493个危险因素高危高危高危高危很高危很高危靶器官损害或糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危按危险分层、量化估计预后按危险分层、量化估计预后 17高血压患者的临床评估流程共分六步：1.临床评估资料采集2.排除继发性高血压3.明确患者血压水平分级4
10、.明确有无其他心血管病危险因素5.明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6.确定危险分层及相应的处理原则18治疗策略治疗策略 高危或很高危病人：立即开始药物治疗中危病人：随访监测3-6个月，如血压仍高开始药物治疗低危病人：随访监测 6-12个月，如血压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施19治疗目的与降血压目标治疗目的与降血压目标 治疗目的治疗目的：控制血压、提高生活质量、降低靶器官损害、改善长期预后降血压目标降血压目标：140/90mmHg糖尿病人：130/80mmHg老年人：1g/dl：120/75 mmHg （Framingham,MRFIT,HOT,UKPDS)20 非药
11、物治疗的原则 是高血压治疗的基础，应终身进行 进行具体化、个体化的治疗 全方位生活方式干预，逐步落实 持之以恒，习惯使然21合 理 膳 食1.限盐：减少食盐摄入（6克/d);2.限制饮酒：最好不饮酒，或每日白酒少于1两；3.多吃新鲜蔬菜、水果：每日新鲜蔬菜8两-1斤,水果2-4两；4.增加膳食钙摄入：鲜奶、豆制品，绿色蔬菜、海带、木耳等；5.减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质：选择鱼类、禽类、瘦肉等；22控 制 体 重BMI：18.523.9kg/m2=正常体重 2427.9 kg/m2=超重 28 kg/m2=肥胖超重或肥胖的高血压患者应积极减重减重目标：减重目标：（初步减重（初步减重 15%
12、)BMI 24 kg/m2；腰围：男性腰围：男性 85cm（相当于相当于2尺尺6寸），寸），女性女性 80cm（相当于相当于2尺尺4寸）。寸）。23进行规律的体育锻炼选择合适的运动项目：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳、健身操、跳舞等；每周至少锻炼35次，每次30分钟左右强度因人而异，以不出现过度疲劳或不适为限运动时的适宜心率运动时的适宜心率 170 170 年龄年龄24未达到目标血压值未达到目标血压值(50%）。24小时稳定降压，改善依从性联合用药（70%需联合用药）一旦开始药物治疗，需终生服药。避免频繁调整剂量选药时应考虑针对合并症的治疗26第一线的抗高血压药物第一线的抗高血
13、压药物一、利尿剂一、利尿剂二、受体阻滞剂三、钙离子拮抗剂四、ACEI五、血管紧张素II受体阻滞剂27利利 尿尿 剂剂 主要用于轻中度高血压 尤其适用于老年、合并心力衰竭时 增强其它降压药的疗效 双氢克尿噻6.2525mg qd；吲哒帕胺1.252.5mg/d 不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。28 受体阻滞剂受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压 尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 与利尿剂合用疗效增强 禁用于传导阻滞、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等29钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 用于各
14、种程度高血压 尤其适用于老年人、冠心病 UA和AMI时禁用二氢吡啶类 不用于心力衰竭和传导阻滞 首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片 硝苯地平、尼群地平普通片30ACEI 用于各种程度高血压 尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害、蛋白尿患者 与利尿剂合用疗效增强 禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr3mg/dl 不良反应：干咳、Cr升高、高钾等 卡托普利、依那普利、西拉普利等31血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂 适用于各种类型高血压 适应症和疗效同ACEI 不良反应发生率低 氯沙坦、缬沙坦等 费用较高32 受体阻滞剂受体阻滞剂 适应症:各种程度的高血压，前列腺肥大 首剂半量，睡
15、前给药 不良反应：体位性低血压、心率增快 哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪33联合用药联合用药（两两联合）（两两联合）合理的联合用药合理的联合用药：ACEI利尿剂 钙拮抗剂阻滞剂 ACEI钙拮抗剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂不推荐的联合用药：ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂+利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂 非DHP CCB+阻滞剂 阻滞剂+可乐定34利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭糖尿病糖尿病老年患者老年患者收缩期高血压收缩期高血压阻滞制阻滞制心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死妊娠妊娠快速性心律失常快速性心律失常糖尿病糖尿病ACE抑制剂抑制剂心力衰竭或左室功能不全心力衰竭或左室功能不全心肌梗死心肌梗死糖尿
16、病性肾病糖尿病性肾病钙拮抗剂钙拮抗剂心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病老年患者老年患者收缩期高血压收缩期高血压 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大糖耐量异常糖耐量异常AAACE抑制剂咳嗽抑制剂咳嗽心力衰竭心力衰竭35不宜用不宜用1 哮喘，抑郁症 -阻滞剂 2 痛风 利尿剂3 心脏自律，传导阻滞 -阻滞剂，CCB（非二氢吡啶类）4 肾血管疾病 ACEI,ARB5 周围血管病-阻滞剂6 肝脏疾病 甲基多巴，柳安苄心定7 血脂紊乱-阻滞剂，利尿剂（大剂量）8 妊娠 ACEI,ARB，利尿剂（大剂量）中国高血压防治指南编写专家组36不同降压药物治疗费用药名包装价格（元）月费用（元）复方降压片1.0/20片
17、/板510降压0号9.8/10片/盒30心痛定2.6/100片/瓶2.65.2尼群地平7.15/100片/瓶4.214.3氢氯噻嗪0.3/10片/袋0.450.637不同降压药物治疗费用药名包装价格（元）月费用（元）寿比山21.5/30片/盒21.5倍他乐克15.5/20片/盒35 45卡托普利8/50片/瓶1632依那普利23.00/20片/盒69哌唑嗪8.0/100片/瓶82438不同降压药物治疗费用药名包装价格（元）月费用（元）络活喜49/7片/盒210拜心同44.1/7片/盒189一平苏61.8/16片/盒120洛汀新63.1/14片/盒130氯沙坦58.2/7片/盒24039危险因素
18、的控制:血压临床益处：31项临床试验中3个荟萃分析的总结 减少：-致命和非致命中风 39-42%-致命和非致命心肌梗死 8-14%-血管性死亡 18-21%-总死亡 11-12%40糖尿病合并高血压UKPDS 研究研究 证实：严格控制血压144/82 mmHg与154/87 mmHg相比：所有糖尿病相关事件下降24P=0.005微血管事件下降37P=0.009卒中下降44P=0.013所有大血管病变下降34p=0.019UKPDS Group,BMJ 1998，317：70371341高血压病的一级预防高血压病的一级预防高血压病的高危对象：高血压病的高危对象：SBP：130-139mmHg和/或DBP：85-89mmHg 高血压家族史 BMI24 kg/m2 经常超量饮酒 缺乏体力活动42高血压病的一级预防高血压病的一级预防一级预防措施的实施目标：一级预防措施的实施目标：限盐（6g/d）控制或降低体重至BMI 24kg/m2 限酒（每日饮白酒 1两）戒烟 规律运动 平衡膳食 心理平衡43
