1、主要内容v时辰发病特点明显的病例如何思考？v临床如何应用六经病欲解时？一.从两例临床病例谈起头痛口苦案v张凡某，男，67岁v每日早晨醒后即感头痛头昏，眼花，口苦，9点左右消失；下午3点后口臭难闻，不敢与人说话，发病多年。v舌质淡红，苔薄略黄，脉小弦。v病在少阳，郁火不申 小柴胡汤凌晨头痛案v尹某，女，48岁v六年以来每逢春天凌晨3点左右因剧烈头痛而惊醒，持续2个月左右自行缓解，MRA、CT检查无异常，脉沉弦v先给乌梅丸3剂，用药当天头痛延至早晨7点左右发作，再给予小柴胡汤二.何为六经病欲解时六经病欲解时v太阳病，欲解时，从巳至未上v阳明病，欲解时，从申至戌上v少阳病，欲解时，从寅至辰上 v太阴
2、病，欲解时，从亥至丑上 v少阴病，欲解时，从子至寅上 v厥阴病，欲解时，从丑至卯上 六经病欲解时图解悬案？v有关伤寒论六经病“欲解时”的问题，历代医家间有阐发，但论述的落脚点都是围绕“欲解”，或阐其所主时辰，或释其所解之因。例如清人柯韵伯认为“巳未为阳中之阳，故太阳主之”，“脾为阴中之至阴，故主亥、子、丑时”；张志聪认为“日西而阳气衰，阳明之主时也，从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解”；陈修园认为六经之病欲解“亦可于其所旺时推测而知之”，主张“值旺时而解矣”。v v各家大都被“欲解”束缚，对“欲解”不解甚而症反加重，或在“欲解时”突然出现一些病症的情况未能深入思考。“欲解时
3、”而病症自解的情况临床并不常见。全国统编教材伤寒论讲义云：“论中六经皆有欲解时一条，因尚不能指导临床，当存疑待考。”六经“欲解时”这一非常重要的理论成为无关紧要，研究伤寒论者对此多置而不论。v v龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对伤寒论“六经”及其“欲解时”见解独到，将“欲解时”释为“相关时”，广泛应用于临床辨证施治过程中，取效卓著。欲解时：一种六经辨证的方法v伤寒论中的辨证是多维度的，是“病脉证并治”，即辨病、辨脉、辨证相结合。辨“病”是辨三阴三阳，张仲景辨三阴三阳的一个重要特色是辨“欲解时”，通过“欲解时”来判断三阴三阳的归属。v v脉、证是疾病所表现出来的“象”态，“欲解时”是厘定分辨
4、“六经”的时间节点，抓住这个节点，对于判定证候的六经归属具有特殊意义。欲解时的另一种理解：相关时v六经“欲解时”提出的是和三阴三阳相关的时间节点问题。顾植山对六经病“欲解时”的独到见解为“相关时”。“相关时”不是“必解时”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，还可能因“相关”而在该时间点出现一些症状的发生或加重。v 参照“欲解时”判定证候的六经属性，并据此遣方用药，常取得良效甚至奇效，已经在临床得到广泛验证。尹某之病属厥阴病v尹某，头痛发生在春季v头痛在晚上3点加剧而醒v脉沉弦v乌梅丸之后头痛转至7点，属于阴尽出阳v乌梅丸取效，后改为小柴胡汤六经欲解时临床选方v1厥阴病欲解时：乌梅
5、丸、酸枣仁汤、吴茱萸汤、当归四逆汤v2少阳病欲解时：柴胡汤、四逆散、血府逐瘀汤、柴胡桂枝干姜汤v3太阳病欲解时：麻黄汤、桂枝汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝加附子汤、真武汤v4阳明病欲解时：承气汤、白虎汤、竹叶石膏汤等v5太阴病欲解时：四逆汤、理中汤、桂枝加大黄汤、桂枝芍药汤v6少阴病欲解时：麻黄附子细辛汤、黄连阿胶汤、麻黄附子甘草汤 把握时机，灵活处方午后潮热病案v男性，38岁，家属。v持续发热40多天。病情特点：热势不髙，始终在39左右，从来就没达到过40。v每天下午开始严重些，上午还轻，下午就是39。困倦乏力，腹胀纳呆，大便稀溏，v舌苔黄厚腻，脉细数。阳明病欲解时v阳明病，欲解时，从申至戌上，v
6、即15至21时（9至15时）提示阳盛热实之证，于阳气渐衰之时有利于病邪解除。v阳明内属胃与大肠，受盛、腐熟、传导之腑，以降为顺v阳明病属于阳热亢盛之实热证（胃家实）v阳明病主治方诸承气汤虽在阳明病但非承气汤证v欲解反剧，日晡潮热，大便不通，证属阳明病，症状要点：舌苔黄厚腻，腹胀，大便溏，困倦乏力v病机关键是湿热胶结在肠中，气机不通v治疗给予枳实导滞汤加厚朴。枳实、大黄、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻，厚朴。v效果：服药至第5天，烧退同属阳明，处方有别v“阳明之为病，胃家实是也。”（伤寒论）v灵枢本输讲：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”v湿热胶结肠中与伤寒论所讲的腑实结于肠中不同v腑实热
7、结用承气汤泻实热，湿热胶结则用枳实导滞汤或黄芩滑石汤等同属阳明，处方有别v叶天士:阳明病，阳明腑实，腹胀，大便硬，甚至腹胀不大便，方用承气汤（大承气或小承气汤，或者是调胃承气汤），药如大黄、枳实、芒硝、厚朴，泻下以大便溏为度。v湿热阻滞或饮食阻滞在肠中，大便稀溏挂厕则应清湿热、导食积用枳实导滞汤，下到大便实为度。本人几个欲解时医案(一)头痛案v从六经欲解时入手，辨治反复头晕患者一例v 患者男性，68岁，反复头晕半日于7月19日入院。患者入院当天中午出现体位变动后头晕，视物旋转，周身汗出，视物旋转持续数分钟缓解，但头晕不能缓解。入院时头晕，头重，无视物旋转，严重时伴有恶心，口苦，舌紫暗，苔黄腻，
8、脉弦。既往又高血压，青光眼病史。入院后考虑椎基底动脉系统TIA，予抗血小板，活血化瘀等治疗，头晕略有改善。v 本人于7月24日日去无锡参加五运六气初级班学习。昨日查房，患者近3天每天5点左右开始出现头晕加重，伴有恶心，持续到9点左右缓解，头晕加重时口干口苦，舌暗红，苔黄腻，脉弦。v 患者发病在少阳病和厥阴病欲解时，但患者口苦咽干目眩，脉弦，复合少阳病提纲，故考虑为少阳病欲解时。予处方小柴胡汤原方颗粒剂两副。今晨查房，患者今晨头晕未作，口苦咽干明显减轻！v 初试六经欲解时思路，信心大增！本人学习伤感多年，临床多用经方治病，但对于六经欲解时，一直没有足够的重视，更谈不上临床应用。这个病例感触很深，
9、以后会加强这方面的学习和应用！感谢顾老师，感谢五运六气学习班的各位老师！（二）中风案v患者男，55岁，脑梗死病史三年，遗有右侧肢体乏力，行走尚稳，近三年来病情尚稳定。半月来患者每到下午5点左右自觉右下肢无力加重，次日晨起后缓解。无其他不适，入院以后予活血化瘀，改善脑代谢及抗血小板治疗一周后，症状改善不明显。v 学过六经欲解时之后，对时间规律性发病比以前大为敏感，根据患者下午5点发病时间，考虑为阳明病欲解时，但患者没有明显阳明病症状，患者大便正常，舌质略红，苔薄白，沉弦脉。犹豫再三，非常忐忑的开了三剂小承气汤，关照管床医生多观察患者有无腹泻及症状改善情况。今晨查房，患者诉当天上午服药后下午发作性
10、肢体乏力症状完全缓解！三天来未在发作！v （三）长期低热案v患者女，43岁，4月4日出现发热，体温在上午9点左右升高，晚上20:00点左右正常。余无其他不适，当时未做诊治。4月20日出现头疼、头胀，无恶心呕吐，4月30日后发热多在下午2-3点出现，晚21:00左右体温降至正常。无恶寒。发热时头胀头痛加重，平卧时头不能左右转侧，转头时头疼明显加重。患者日间乏力思睡。5月9日住院治疗，住院期间查血常规、生化、风湿免疫指标、血培养、脑脊液常规生化、输血前检查、结核菌素试验、甲状腺功能、头颅核磁正常，脑电图提示中重度异常。考虑病毒性脑炎，抗病毒治疗2周后体温基本正常，3周后复查脑电图正常，病人头疼略有
11、缓解，病人出院，出院一周后再次出现发热。体温37.2左右。下午2-3点开始，晚22:00左右正常，每日规律性发热，期间用过小柴胡汤，竹叶石膏汤，东垣清暑益气汤，麻黄附子细辛汤。7月参加五运六气学习班后，考虑太阳阳明欲解时，满怀信心的处方厚朴七物汤7剂，患者发热依然！v 上周五门诊，病人复诊，仍有发热，患者无腹胀便秘，胃纳尚佳，口唇干燥，舌暗淡，苔薄白，脉浮。患者发病规律性明显，v 患者发病时间复合太阳阳明欲解时，按理厚朴七物汤符合病机，但患者无效，考虑厚朴七物汤为太阳合并阳明腑证，该患者可能是太阳合并阳明经病，故斗胆使用了桂枝汤和白虎汤，开了5剂，患者服完第二剂，体温恢复正常，观察到今天，患者未再发热。v 进一步认识六经欲解时，选方时要注意到三阳经的在经在腑，三阴经的寒化热化。结 语v1六经辨证的途径v2欲解时相关时v3时间节律性疾病可以考虑从欲解时着手v 谢谢谢谢
