1、VAP的治疗的治疗5VAP的诊断标准的诊断标准2VAP的发病机制的发病机制3VAP的预防措施的预防措施4VAP的定义与流行病学的定义与流行病学1气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内pHAP HAP：入院：入院48小时以后发生的肺小时以后发生的肺炎炎1Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.62 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416分期分期早发早发VAP晚发晚发VAP发病时间发病时间机械通气机械通气4d机械通气机械通
2、气5d致病菌致病菌敏感菌敏感菌（MSSA，肺炎，肺炎链球菌等）链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后预后总体预后好总体预后好病死率增加病死率增加u机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5duICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 du住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 du美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失40004000美元美元/每次住院每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneum
3、onia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368VAPVAP国外国外我国我国发病率发病率 652%4.755.8%病死率病死率1450%19.451.6%Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.6p临床诊断临床诊断p病原学诊断病原学诊断p其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 临床表现：临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或 240 或存在或存在ARDS 240且无且无ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润 局灶性浸润局灶性浸润 注：总分为注：总分为1010分，
4、分，CPIS 5分提示存在分提示存在VAP(VAP(机械通气情况下机械通气情况下)Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82 VAP 患者病情严重程度及预后与患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及分值高低及动态变化趋势存在相关性动态变化趋势存在相关性动态监测动态监测 VAP 患者患者 CPIS 变化有助于评估病情严重变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后策略，并有助于预测预后CPIS有助于诊断有助于诊断VAP（1C）Zhang M，Ye X，et al.
5、Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol.13，No.4VAP的发病机制与预防措施的发病机制与预防措施原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染一、操作相关预防一、操作相关预防二、药物预防二、药物预防三、器械相关预防三、器械相关预防四、集束化方案四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)l经口插管经口
6、插管l声门下分泌物引流声门下分泌物引流l抬高床头抬高床头(30-45(30-45)l鼻肠管营养鼻肠管营养l套囊压力套囊压力20 mmH20 mmH2 2O Ol手卫生手卫生l口腔护理口腔护理l消化道去污染消化道去污染(SDD)(SDD)-口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染lPTA-PTA-口服口服/涂抹口腔涂抹口腔P P：多粘菌素：多粘菌素E ET T：妥布霉素：妥布霉素A A：两性霉素：两性霉素B Bl呼吸机的清洁与消毒
7、呼吸机的清洁与消毒（1B1B）l无需定期更换呼吸回路无需定期更换呼吸回路(1A)(1A)l加热湿化加热湿化5-75-7天更换天更换(1B)(1B)l密闭式吸痰装置无须每密闭式吸痰装置无须每日更换日更换(1B)(1B)l不常规使用细菌过滤器不常规使用细菌过滤器（2C2C）l纤支镜严格清洗消毒纤支镜严格清洗消毒1美国健康促进研究所（美国健康促进研究所（IHI IHI）主要包括以下主要包括以下4 4点：点：1 1）抬高床头抬高床头；2 2）每日唤醒每日唤醒和评估能否脱机拔管；和评估能否脱机拔管；3 3）预防应激性溃疡；）预防应激性溃疡；4 4）预防深静脉血栓）预防深静脉血栓 口腔护理、清除呼吸机回路
8、的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。等。1C一、初始经验性抗菌治疗一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗二、抗菌药物目标性治疗 在在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗应及时转为目标性治疗Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-ass
9、ociated pneumonia Eur Respir J，2006，27：1581641 1、9090天内接受过抗菌药物治疗天内接受过抗菌药物治疗2 2、本次住院、本次住院5d5d3 3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发4 4、存在免疫抑制性疾病和、存在免疫抑制性疾病和(或或)正在使用免疫抑制正在使用免疫抑制剂治疗剂治疗不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌色葡萄球菌 抗生素敏感的肠抗生素敏感的肠G G-杆杆菌菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺
10、炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾克拉维酸钾/氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星/环丙沙星环丙沙星厄他培南厄他培南 存在存在MDRMDR感染因素：感染因素：上述病原菌上述病原菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 产产ESBL+ESBL+肠杆菌科肠杆菌科 MRSA MRSA 晚发晚发VAPVAP可选药物可选药物头孢哌酮头孢哌酮/头孢他啶头孢他啶/头头孢吡肟孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦/哌拉哌拉西林西林/他唑巴坦他
11、唑巴坦亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南G G-耐药菌：耐药菌：+喹诺酮喹诺酮/氨氨基糖苷基糖苷G G+耐药菌：耐药菌：+万古霉素万古霉素/利利奈唑胺奈唑胺/替加环素替加环素致病菌致病菌推荐推荐级别级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 或碳青酶烯类或碳青酶烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素多粘菌素或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒
12、巴坦/碳青酶烯类碳青酶烯类与与/或或 替加环素替加环素2多粘菌素多粘菌素 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416培养阴性培养阳性培养阴性培养阳
13、性培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性结局指标结局指标8 8天疗程组天疗程组1515天疗程组天疗程组P2828天病死率天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.70.001多重耐药菌出现率多重耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98u初始抗感染选择不当初始抗感染选择不当u混合感染的患者混合感染的患者u多重耐药菌感染者多重耐药菌感染者u伴有免疫缺陷患者伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一
14、般为抗感染疗程一般为710 d1B降阶梯治疗策降阶梯治疗策PCT/CPIS1ClVAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断确地诊断VAP，也没有一项研究证实哪一种方法可以，也没有一项研究证实哪一种方法可以带给带给VAP患者更好的临床结果患者更好的临床结果l联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法可能提高法可能提高VAP 诊断准确率诊断准确率lVAP 的诊断应快速、准确、经济的诊断应快速、准确、经济
