1、运用运用PDCAPDCA循环管理降低给药错循环管理降低给药错误发生率成果汇报误发生率成果汇报PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报现状把握 我科我科20152015年年1010月月1212月，出院病人月，出院病人613613人次，共输液人次，共输液，其中发生：其中发生：用药错误用药错误1 1例例用药安全隐患用药安全隐患3737例例PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报科室现状上报的用药不良事件上报的用药不良事件PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报品质团队品质团队 院领导院领导药剂科药剂科护理部护理部保障中心保障中心信息科信息科科主任科主任 护士长护士长全病区医生
2、、护士全病区医生、护士PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报解析解析事件分析事件分析 给药途径分布图给药途径分布图用药错误及隐患责任群体分布图用药错误及隐患责任群体分布图给药错误及隐患类别分布图给药错误及隐患类别分布图发生时间分布图发生时间分布图PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报解析解析事件分析事件分析 PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报解析解析头脑风暴头脑风暴用用药药错错误误原原因因分分析析人人护士护士医生医生环环腕带腕带病人及家属病人及家属药师药师未启用未启用PDAPDA个别护士根个别护士根本不核对腕带本不核对腕带打印机时常打印机时常出问题出问题机机标
3、识标识方联系统不方联系统不稳定稳定料料环境欠舒适环境欠舒适相关流程欠完善相关流程欠完善法法发生用药错误的原因及次数统计PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报解析解析要因确定要因确定改善重点改善重点76.6%PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报确确 定定 要要 因因1制度流程执行不到位制度流程执行不到位23培训及教学缺乏实效培训及教学缺乏实效相关流程不完善相关流程不完善PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报对策拟定对策拟定WHYWHY WHAT WHAT W WHEREHEREWHENWHEN WHOWHO HOWH
4、OW制度流程制度流程执行不到执行不到位位1.1.强化安全意强化安全意识识2.2.优化环节控优化环节控制制3.3.确保制度执确保制度执行行1.1.各种形式的给药各种形式的给药安全及法律法规培安全及法律法规培训训2-3.2-3.信息技术助力信息技术助力1.1.医院学术厅、医院学术厅、和科室和科室2-3.2-3.信息科信息科长期长期1.1.医院：护理部医院：护理部2.2.科室：护士长科室：护士长叶琼（必要时教叶琼（必要时教学秘书代小霞）学秘书代小霞）专题讲座专题讲座播放录像播放录像案例分析案例分析讨论讨论培训带教培训带教缺乏实效缺乏实效提高护士素质提高护士素质规范护士行为规范护士行为确保护理教学确保
5、护理教学质量质量完善组织架构完善组织架构改善培训模式改善培训模式实施安全教学实施安全教学医院学术厅医院学术厅科室科室医院示教室医院示教室长期长期1.1.医院：护理部医院：护理部2.2.科室：护士长科室：护士长叶琼、教学秘书叶琼、教学秘书代小霞、操作示代小霞、操作示范员洪燕范员洪燕专题授课专题授课操作演示操作演示实境演练实境演练培训考核培训考核相关流程相关流程不完善不完善完善流程完善流程统一标准统一标准梳理相关问题梳理相关问题召开相关会议召开相关会议完善安全用药管理完善安全用药管理规定规定胸 心 肝 胆 病 区胸 心 肝 胆 病 区(科室）科室）20162016年年4 4月前月前护士长叶琼护士长
6、叶琼现场指导现场指导讨论成文讨论成文科室试行、反科室试行、反馈修改、培训馈修改、培训执行执行PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报实施一：制度流程执行实施一：制度流程执行规范标识使用，确保制度执行规范标识使用，确保制度执行依托信息信息技术，优化环节控制依托信息信息技术，优化环节控制锁定重点对象，强化安全意识锁定重点对象，强化安全意识PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报访谈、跟班指导：访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士低年资护士、实习护士1 1.锁定重点对象，强化安全意识锁定重点对象，强化安全意识轮转生访谈轮转生访谈跟班指导跟班指导 现场指导现场指导PDCAPDCA循环管
7、理成果汇报循环管理成果汇报1 1.锁定重点对象，强化安全意识锁定重点对象，强化安全意识 形式形式专题讲座案例分享视频教育内容内容法律法规 安全知识职业道德护理部培训护理部培训科科 室室 培培 训训PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报创建无惩罚性的安全文化创建无惩罚性的安全文化1 1.锁定重点对象，强化安全意识锁定重点对象，强化安全意识护理安全（不良）事件上报相关表格护理安全（不良）事件上报相关表格科室科室护理安全（不良）事件与隐患护理安全（不良）事件与隐患讨论讨论 科内科内护理安全（不良）事件与隐患护理安全（不良）事件与隐患讨论讨论照片照片PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成
8、果汇报2 2.优化环节控制优化环节控制口服药口服药 辅助护士辅助护士（取消转抄）（取消转抄）药房药房领取领取核对电脑医嘱及核对电脑医嘱及处方处方摆药摆药双向核对双向核对患者身份患者身份发发药药患者或患者或家属家属签签字字双人核对双人核对PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报2.2.依托信息技术依托信息技术-优化环节控制优化环节控制系统自动进行待处理项目提醒，避免遗漏系统自动进行待处理项目提醒，避免遗漏 PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报3.3.规范标识使用规范标识使用-确保制度执行确保制度执行 标识统一制作与张贴标识统一制作与张贴警示标识警示标识PDCAPDCA循环管理
9、成果汇报循环管理成果汇报3.3.规范标识使用规范标识使用-确保制度执行确保制度执行 标识统一制作与张贴标识统一制作与张贴普通药品普通药品高危药品高危药品备用液体备用液体PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报实施二：培训与教学实施二：培训与教学实施安全教学实施安全教学改变培训模式改变培训模式完善组织架构完善组织架构领导重视领导重视注重实效注重实效丰富内涵丰富内涵PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报1.1.领导重视，完善组织构架领导重视，完善组织构架生PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报2.注重实效，改变培训沟通模式注重实效，改变培训沟通模式PDCAPDCA循环管
10、理成果汇报循环管理成果汇报2.注重实效，改变沟通模式注重实效，改变沟通模式护理部护理部药剂科药剂科信息科信息科保障中心保障中心PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报教学秘书教学秘书2.2.注重实效，改变培训模式注重实效，改变培训模式多层次多层次护士长护士长带教老师带教老师PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报2.2.注重实效，改变培训模式注重实效，改变培训模式现现场场情情景景多样化多样化现现场场应应用用指指导导集集中中培培训训PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报3.3.丰富内涵，实施安全教学丰富内涵，实施安全教学加强方式：导师制、加强方式：导师制、一对一一对一安
11、全忧患意识教学法安全忧患意识教学法安全缺陷自报分析会安全缺陷自报分析会实习护士带教实习护士带教指导实习护指导实习护生操作照片生操作照片 梳理相关问题梳理相关问题PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报实施三实施三 优化管理优化管理1 12 23 34 4 召开协调会议召开协调会议 完善相关流程、管理规定完善相关流程、管理规定 严格考核，纳入绩效严格考核，纳入绩效PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报1.1.梳理相关问题梳理相关问题PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报2.2.召开科室医护协调会召开科室医护协调会医护协调会照片医护协调会照片PDCAPDCA循环管理成果
12、汇报循环管理成果汇报 1.1.安全用药工作流程安全用药工作流程 2.2.口服药发放流程口服药发放流程 3.3.静脉输液操作流程静脉输液操作流程 4.4.更换输液液体流程更换输液液体流程 5.5.各种注射、雾化吸入流程各种注射、雾化吸入流程3.3.完善相关流程完善相关流程 管理规定管理规定使用流程使用流程5 5项项 管理规定管理规定1 1项项应急预案应急预案1 1项项PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报实施四实施四 排除干扰因素排除干扰因素弹性排班弹性排班医护有效沟通医护有效沟通避免发药干扰避免发药干扰创建和谐工作环境创建和谐工作环境减少不必要用药，减轻护士负担减少不必要用药，减轻护
13、士负担PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报效效 果果 确确 认认改善前改善前改善后改善后PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报标 准 化PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报标准化标准化更换液体九大步骤更换液体九大步骤主动核主动核对病人对病人在执行在执行单上签名单上签名调节输调节输液滴速液滴速更换药更换药液液再次核再次核对腕带对腕带再次核对再次核对床头卡床头卡在软袋在软袋上签名上签名核对病核对病人腕带人腕带健康健康教育教育1 12 24 43 35 56 69 98 87 7PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报标 准 化PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报检讨与改进仍有给药错误发生仍有给药错误发生输液时用药仍存在隐患输液时用药仍存在隐患科室给药问题不容忽视科室给药问题不容忽视持续改进持续改进不断提高不断提高改进改进维持维持改进改进维持维持PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报PDCAPDCA循环管理成果汇报循环管理成果汇报
