1、脑梗塞护理查房脑梗塞护理查房查房目的查房目的1.1.明确患者存在的护理问题明确患者存在的护理问题2.2.对病人实施个体化的整体护理对病人实施个体化的整体护理3.3.对脑梗死的相关知识进行回顾对脑梗死的相关知识进行回顾概述概述l脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有每年有460460万人死于脑卒中，中国每年死于万人死于脑卒中，中国每年死于脑卒中者有脑卒中者有160160万之众万之众l脑卒中脑卒中有高致残、致死率和高复发率有高致残、致死率和高复发率l以时间计算以时间计算 每每1212秒有一个中国人发生脑卒中秒有一个中国人发生脑卒中 每每2121秒有一个中
2、国人死于脑卒中秒有一个中国人死于脑卒中l世界卒中日世界卒中日 1010月月2929日日概述概述 脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中）脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中）和脑出血（出血性卒中），脑梗死和脑出血（出血性卒中），脑梗死占全部脑卒中的占全部脑卒中的80%80%，二者的比例为，二者的比例为6 6：1 1概述概述 脑梗死（脑梗死（cerebral infarction CIcerebral infarction CI）又称缺血性脑卒中，是指各种原因引又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺织发生不可逆性损害，导致脑
3、组织缺血、缺氧性坏死。血、缺氧性坏死。临床类型临床类型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞脑栓塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭梗死分水岭梗死 病病 因因 血管壁病变血管壁病变 血液成分血液成分 血液动力学血液动力学 动脉硬化动脉硬化 血液成分改变血液成分改变 心房纤颤心房纤颤 动脉炎动脉炎 血液粘度增高血液粘度增高 心肌梗塞心肌梗塞 先天异常先天异常 凝血机制异常凝血机制异常 低血压低血压 血管损伤血管损伤 高血压高血压 其他其他脑梗塞病理表现脑梗塞病理表现 脑动脉闭塞脑动脉闭塞6 6小时以内脑组织改变不小时以内脑组织改变不明显，明显，848848小时缺血最重的中心部小时
4、缺血最重的中心部位发生软化，周围形成位发生软化，周围形成半暗带半暗带 脑组织肿胀、变软，灰白质界限不脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝清，严重时可形成脑疝 镜下镜下:坏死期坏死期 软化期软化期 恢复期恢复期危危 险险 因因 素素 肥胖或超重肥胖或超重 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 高凝状态高凝状态 药物滥用药物滥用 炎性反应炎性反应临床特点临床特点 发病年龄：多高龄，发病年龄：多高龄，6060岁以上岁以上
5、起病状态：多在安静状态下或睡眠起病状态：多在安静状态下或睡眠中发病中发病 进展情况：数小时进展情况：数小时至至2323日日 前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIATIA的表现的表现临床特点临床特点 多数无意识障碍和颅内高压症状多数无意识障碍和颅内高压症状 脑膜刺激征（脑膜刺激征（）CSFCSF多正常多正常 头颅头颅CT48CT48小时出现低密度灶小时出现低密度灶 定位：似定位：似TIA,TIA,症状持续症状持续2424小时小时临床分型临床分型1 1、完全型、完全型 6 6小时小时 病情达高峰，常为完全性病情达高峰，常为完全性偏瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。偏瘫。本型一般
6、较严重，甚至昏迷。2 2、进展型、进展型 局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续梯式加重，可持续6 6小时数天小时数天临床分型临床分型3 3、缓慢进展型、缓慢进展型 2 2周症状仍进展。与脑灌注减少，侧周症状仍进展。与脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐支循环代偿不良，血栓向近心端逐;渐扩展有关。渐扩展有关。4 4、可逆性脑缺血发作可逆性脑缺血发作 出现的神经症状一般在出现的神经症状一般在24247272小时小时恢复，最长可持续恢复，最长可持续3 3周，不留后遗症。周，不留后遗症。临床表现临床表现颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死 病灶对侧病灶对
7、侧 偏瘫偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 失语、失认等失语、失认等临床表现临床表现椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、共济失调共济失调 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。脑梗塞临床表现脑梗塞临床表现椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 主要症状：主要症状：头晕或眩晕、平衡障碍，头晕或眩晕、平衡障碍，眼球震颤，可有眼球震颤，可有或无耳鸣；或无耳鸣；可能出现的症状可能出现的症状 交叉性感觉障碍；交叉性感觉障碍；交叉性瘫痪；交叉性瘫痪；眼外肌麻痹及复视；眼外肌麻痹及复视；球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍；球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍；病灶侧病灶侧HornerHorner征
8、征 病灶侧小脑性共济失调，病灶侧小脑性共济失调，有失读症，偏盲有失读症，偏盲 视觉视觉性失认症、性失认症、有失语有失语深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡脑梗塞神经查体脑梗塞神经查体 意识状态意识状态 颅颅 神神 经经运动系统检查运动系统检查 清醒度清醒度注意力注意力定向力定向力 记忆力记忆力语言功能语言功能计算力计算力自发性语言、理解力自发性语言、理解力命名能力、复述能力命名能力、复述能力近记忆近记忆 远记忆远记忆时间、地点、人物时间、地点、人物肌力六级肌力六级分级法分级法
9、 0 0级级 完全瘫痪完全瘫痪1 1级级 有肌肉收缩而无肢体运动；有肌肉收缩而无肢体运动；2 2级级 肢体能在床面移动而不能抬起肢体能在床面移动而不能抬起3 3级级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力肢体可抬离床面，但不能抗阻力4 4级级 能抵抗阻力，但较正常差；能抵抗阻力，但较正常差；5 5级级 正常肌力。正常肌力。脑梗塞神经查体脑梗塞神经查体浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉深感觉检查：运动觉，位置觉，震深感觉检查：运动觉，位置觉，震 动觉动觉浅反射浅反射深反射深反射脑膜刺激征脑膜刺激征感觉系统检查感觉系统检查反射系统检查反射系统检查功能性健康型态功能性健康型态 健康感
10、知健康感知健康管理型态：无饮酒、吸健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便正常。次。住院后以留置导尿，大便正常。功能性健康型态功能性健康型态 活动活动运动型态：平时体力下降，无参运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。卧床休息。睡眠睡眠休息型态：患者一
11、般晚上休息型态：患者一般晚上1111点入点入睡，早上睡，早上6 6：0000起床，无午睡习惯。入院起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。来神志嗜睡。认知认知感知型态：患者听力，视力正常，感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我感知自我概念型态：目前自我感自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态 角色角色关系型态：沟通有障碍，言语不关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。关系
12、和睦，邻里关系、病友关系良好。性性生殖型态：丈夫已故，育生殖型态：丈夫已故，育1 1子子2 2女。女。应对应对应激耐受型态：遇较大问题时多应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。压力不重，尚可应付。家属健康史家属健康史 父母均故，父母均故，1 1姐姐4 4弟弟1 1妹均体健，育有妹均体健，育有1 1子子2 2女，体健。女，体健。心理社会史心理社会史 家庭关系和睦，家庭关系和睦，丈夫已故，子女丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、孝顺，邻里关系、病友关系良好。病友关系良好。主要的护理诊断主要的护理诊断 调节颅内压能力下降调节颅内
13、压能力下降 低效型呼吸型态低效型呼吸型态 营养失调：低于机体营养失调：低于机体需要量需要量 排尿异常排尿异常-留置导尿留置导尿 皮肤完整性受损的危皮肤完整性受损的危险险 躯体移动障碍躯体移动障碍 潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3 3）根据医嘱予脱水剂的使用）根据医嘱予脱水剂的使用,
14、并观察药物的并观察药物的疗效和副作用。疗效和副作用。4 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。做好各准备工作。5 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。护理评价护理评价 观察患者生命体征是否正常观察患者生命体征是否正常 有无颅内高压出现有无颅内高压出现低效型呼吸型态：与肺部感染有关低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善预期目标：病人的呼吸型态改善1 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。）保持病室空气清新，温
15、湿度适宜。2 2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2hq2h，口腔护理每天两次。，口腔护理每天两次。3 3）及时监测生命体征的变化，注意）及时监测生命体征的变化，注意SaO2SaO2的的变化。变化。4 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5 5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。6 6）鼓励病人多饮水以稀释痰液鼓励病人多饮水以稀释痰液护理评价护理评价l听诊肺部呼吸音是否正常。听诊肺部呼吸音是否正常。l 呼吸道是否通畅。呼吸道是否通畅。l 有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。l 呼吸困难的状况是否得到改
16、善。呼吸困难的状况是否得到改善。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态预期目标：病人保持良好的营养状态1 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3 3）保证每日的输液量。）保证每日的输液量。4 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。循序渐进。护理评价护理评价l病人住院期间未发生营养不良病人住院期间未发生营养不良排尿异常排尿异常-留置导尿：与神经
17、病变、膀胱括留置导尿：与神经病变、膀胱括 约肌功能障碍有关约肌功能障碍有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。管后小便控制能力改善。1 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2 2）在无菌操作下更换引流管）在无菌操作下更换引流管QDQD，会阴消毒，会阴消毒QDQD。3 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5 5）每周做好尿培养。）每周做好尿培养。6 6）定时开放导尿管，训练膀
18、胱括约肌的控制力。）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。护理评价护理评价 置管期间有无尿路感染；置管期间有无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力能否改拔除导尿管后小便控制能力能否改善。善。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻 预期目标：预期目标：皮肤完整无破损皮肤完整无破损 肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破损肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破损 排便成形，次数减少，不适症状减轻排便成形，次数减少，不适症状减轻/消消1 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2 2）加强翻身拍背）加强翻身拍背q2hq2h，适当按摩骨隆突处。，适当按摩骨隆突处
19、。3 3）进高蛋白高维生素富热量食物。）进高蛋白高维生素富热量食物。4 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护护6）保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。以免刺激皮肤。7 7）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、TDPTDP烤灯护理烤灯护理8 8）遵医嘱给予止泻药）遵医嘱给予止泻药护理评价护理评价皮肤完整性有无改变皮肤完整性有无改变排便是否成形，次数是否减少，不适排便是否成形，次数是否减少，不适症状
20、是否减轻症状是否减轻/消失消失躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强预期目标：病人躯体活动能力增强1 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。指导进行患肢被动功能锻炼。3 3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4 4）意识恢复后鼓励进行主动运动。）意识恢复后鼓励进行主动运动。护理评价护理评价 患者肢体肌力有无改善患者肢体肌力有无改善 患者能
21、说出逐步进行功能锻炼的方患者能说出逐步进行功能锻炼的方法，能使用合适的器具增加活动量，法，能使用合适的器具增加活动量，活动量有增加活动量有增加 潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝 与颅内压增高有关与颅内压增高有关预期目标：预期目标：避免脑疝的发生或尽量减轻脑疝的症状体征避免脑疝的发生或尽量减轻脑疝的症状体征减轻脑疝对脑实质的损伤。减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间：挽救病人生命。争取抢救时间：挽救病人生命。1 1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每变化，每1212小时小时1 1次，或遵医嘱监测并次，或遵医嘱监测并记录。记录。2 2）掌握脑疝的前驱症状
22、：头痛、呕吐、血）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。及时通知医师处理。3 3）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。作用。4 4）在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将）在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负压抽吸痰液。要时给予负压抽吸痰液。5 5）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。床、软枕，勤擦洗等。护理评价护理评价 生命体征及意识、瞳孔是否平稳。生命体征及意识、瞳孔是否平稳。有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。得当。其它脑梗塞常见护理问题其它脑梗塞常见护理问题 体温过高体温过高 沟通障碍沟通障碍 意识障碍意识障碍 有感染的危险有感染的危险 焦虑焦虑
