1、儿童慢性咳嗽的病因解析及诊治与哮喘维持期的治疗主要内容主要内容咳嗽咳嗽 清除呼吸道大量清除呼吸道大量吸入物吸入物 清除过度分泌或清除过度分泌或纤毛清除障碍产纤毛清除障碍产生的大量粘液生的大量粘液 清除大量异物清除大量异物 影响工作、休息影响工作、休息 造成心理负担造成心理负担 引发并发症引发并发症Mc Cool F.D.Chest,2006,129:48S-53S.1.1.陆权陆权.中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2004;19(12):708-10.2.Chow PY,Ng DKK.Singapore Med J.2004;45(10):462-92.
2、Chow PY,Ng DKK.Singapore Med J.2004;45(10):462-9.咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一 儿科门诊以咳嗽为主诉的患儿占门诊量儿科门诊以咳嗽为主诉的患儿占门诊量5050以上以上 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%6.4%小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳 嗽往往成为家长和医生关注的焦点嗽往往成为家长和医生关注的焦点咳嗽咳嗽-儿科门诊最常见的症状儿科门诊最常见的症状
3、重视儿童慢性咳嗽的诊治重视儿童慢性咳嗽的诊治中华医学会中华医学会中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会中华医学会儿科分会呼吸学组中华医学会儿科分会呼吸学组儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会 20072007年年 （扬州）（扬州）儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）中华儿科杂志中华儿科杂志 2008 462008 46（2 2）：）：104-107104-107 儿童慢性咳嗽的诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽的诊断与治疗指南中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;23(23):20-21儿童慢性咳嗽定义儿童慢性咳嗽定
4、义儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华医学会儿科学分会呼吸学组 2007年12月主要内容主要内容儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华儿科杂志,2007 12中国儿童慢性咳嗽病因构成比中国儿童慢性咳嗽病因构成比LQ,et al.CJP 2012,50(2):83.：83-92N=4529,全国29所医院参与CVA,42%UACS,25%PIC,22%其它其它,11%,11%GERC,1%等等唐素萍，等.中华儿科杂志，2011,49(2):103105 儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志，2008，（10）CVACVA的病理生理学异常的病理生理学异常 一般认为一般认为CVA的发生的发生与典型哮喘相似，受
5、与典型哮喘相似，受遗传和环境因素的双遗传和环境因素的双重影响，但重影响，但CVA的的确切病因和发病机制确切病因和发病机制有待进一步阐明有待进一步阐明咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘变应原致敏变应原致敏呼吸道炎症呼吸道炎症呼吸道重构呼吸道重构气道高反应气道高反应咳嗽受体敏感性咳嗽受体敏感性洪建国.实用儿科临床杂志.2010;25(16):1205-6CVACVA气道慢性炎症气道慢性炎症Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention，2006CVACVA患者气道炎症与典型哮喘患者气道炎症
6、与典型哮喘 (CA)(CA)相似相似炎症细胞炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞结构细胞结构细胞气道上皮细胞平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞炎症介质炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素 效应效应支气管痉挛支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道反应性增高气道重塑CVACVA与气道重构与气道重构CVA的气道壁增厚的气道壁增厚Niimi A,et al.Lancet,2000;356:564565 UACS UACS迷走神迷走神经反射经反射分泌物后滴分泌物后滴无分泌物后滴无分泌物后滴气道粘气道粘膜损伤膜损伤气道炎症气道炎症分泌物分泌物 咳嗽咳嗽
7、50%50%刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器n标准一标准一黏膜增厚黏膜增厚6mm标准二标准二窦腔存在窦腔存在气液平气液平Irwin,Am Rev Respir Dis 1990喘息性支气管炎喘息性支气管炎n不伴有器质性疾病不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因，并除外引起慢性咳嗽的其他原因美国胸科医师协会(ACCP)主要内容主要内容BAL 支气管肺泡灌洗液主要内容主要内容 避免接触变应原、受凉、烟雾的环境避免接触变应原、受凉、烟雾的环境 鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、减充血药鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、减充血药 抬高床头，粘稠厚糊状食物，少量多餐及外科手术抬高床头，粘稠厚糊状食物，少量多餐及外科手术 复
8、位对复位对GERDGERD也有效也有效 异物者取出异物异物者取出异物 药物引起者最好的方法是停药药物引起者最好的方法是停药 心理性咳嗽则可给予心理疗法如放松想象，催眠心理性咳嗽则可给予心理疗法如放松想象，催眠 心理疏导等心理疏导等慢性咳嗽的非药物治疗慢性咳嗽的非药物治疗主要内容主要内容咳嗽变异性哮喘的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗原则权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似病理基础病理基础咳嗽变异性哮喘与咳嗽变异性哮喘与哮喘均存在气道慢哮喘均存在气道慢性炎症及气道高反性炎症及气道高反应性的病理和病理应性的病理和病理生理学特征生理学特
9、征指南指南治疗原则治疗原则中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009年年ACCP的的CVA指南指南2006年年欧洲慢性咳嗽诊断及欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南治疗指南2004年年日本咳嗽指南日本咳嗽指南2006年年咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘的治疗总体与典型总体与典型哮喘相似哮喘相似uMORICE AH,et al.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.Peter V./Dicpinigaitis,et.Chest 2006;129;75-79/中华医学会.u中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135S1
10、36/Eur Respir J 2004;24:481492.Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292sCVACVA应及早进行抗哮喘治疗应及早进行抗哮喘治疗1Chaudhuri R,et al.JAllergyClinImmuno2004;113:1063-70.Fujimura M,et al.Cough,2005;1:5.10020403050CVA进展为典型哮喘的比例（%）二丙酸倍氯米松200gd；n=42孟鲁司特5mg/d
11、；n=427.1%33.3%P0.01 将84例年龄(3.91.2)岁(26岁)的CVA患儿随机分为ICS组和LTM组。ICS组患儿通过定量气雾剂+储雾罐规律吸入二丙酸倍氯米松200g/d维持治疗，LTM组每晚口服孟鲁司特5 mg维持治疗，治疗时间6个月，停用药物治疗继续随访18个月ICSICS有效预防有效预防CVACVA患儿进展至典型哮喘患儿进展至典型哮喘Fujimura M,et al.Thorax 2003;58:1418.Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.
12、Chest,2006,129:1s292s主要内容主要内容儿童哮喘长期维持治疗用法用量根据哮喘严重程度，采用雾化吸入布地奈德0.5-1mg/d维持治疗，并根据控制情况调整治疗方案8-10儿童哮喘长期维持治疗方案药物的选择：布地奈德能显著降低需要使用全身激素的急性发作3-4给药方式的选择：与非雾化给药方式相比，雾化吸入布地奈德与哮喘急性再发风险降低相关5安全性研究：布地奈德对骨代谢、生长发育等无明显影响6-7儿童哮喘长期维持治疗的必要性不进行长期维持治疗，可使哮喘加重相对风险增加2.35倍2儿童哮喘治疗原则：长期、持续、规范、个体化治疗11 中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与
13、防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.2 Rank MA,et al.The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.J Allergy Clin Immunol,2013,131(3):724-9.3 Castro-Rodriguez GA,et al.The role of inhaled corticosteroi
14、ds and montelukast in children with mildmoderate asthma:results of a systematic review with meta-analysis.Arch Dis Child,2010,95:365370.4 Szefler SJ,et al.Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma.J Allergy Clin Immunol:In Practice,
15、2013,1:58-64。5 McLaughlin T,et al.Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications.Current Medical Research and Opinion,2007,23(6):13191328.6 GINA.2012:40.7 Brand PL.I
16、nhaled corticosteroids should be the first line of treatment for children with asthma.Padiatric Respiratory Reviews,2011,12:245249.8申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志,2011,29(1):86-91.9 Kemp JP,et al.Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and yo
17、ung children.Ann Allergy Asthma Immunol,1999,83:231239.10 Baker JW,et al.A Multiple-dosing,placebo-controlled study of budesonide inhalation suspension given once or twice daily for treatment of persistent asthma in young children and infants.Pediatrics,1999,103(2):414-421.中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断
18、与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.一项系统综述纳入7项比较停用和继续使用ICS对哮喘急性发作风险的研究，荟萃分析结果表明，对于哮喘控制良好的哮喘患者来说，与继续使用ICS患者相比，停用ICS可使哮喘急性发作风险增加停药哮喘加重停药哮喘加重Rank MA,et al.The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.J
19、 Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9.哮喘加重相对风险值增哮喘加重相对风险值增加加2.35倍倍肺功能指标：肺功能指标：FEV1降低降低130mL晨间晨间PEF降低降低18L/min平均标准哮喘症状评分平均标准哮喘症状评分增加增加0.43倍倍中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南指南20081 GINA 2012.2 ICON 2012.3中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):74
20、5-753.GINA 2012指南推荐：指南推荐：5 5岁以下儿童哮喘最有效的岁以下儿童哮喘最有效的长期治疗药物是长期治疗药物是ICSICS中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS。对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS，如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS，或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.Dolovich MB,Ahrens RC,Hess DR,et al.
21、Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy:Evidence-Based Guidelines:American College of Chest Physicians/American College of Asthma,Allergy,and Immunology Chest,2005,127:335-371.与其他吸入装置相比雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）两种吸入装置使用的总错误率结果两种吸入装置使用的主要错误率结果总错误率（%）主要
22、错误率（%）24.815.915.68.5P0.001P0.001在154例1-6岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况，其中储雾罐+MDI组110例、雾化吸入组44例，结果表明，与储雾罐+MDI相比雾化吸入装置使用正确率更高Welch MJ,et al.Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma.Pediatric Allergy,Immunology,and Pulmonology.2010,23(2):113-120.ICS长期使用安全性好1-2对骨代谢无显著影响3对生
23、长发育无显著影响4-5 未增加其他常见副反应61GINA 2012:40.2 Brand PL.Inhaled corticosteroids should be the first line of treatment for children with asthma.Paediatric Respiratory Reviews,2011,12:245249.3 Agertoft L,et al.Bone mineral density in children with asthma receiving long-term treatment with inhaled budesonide.A
24、m J Respir Crit Care Med,1998,157:178183.4 Shapiro G,et al,Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension(Pulmicort Respules)in young children with inhaled steroid-dependent,persistent asthma.The Journal of allergy and clinical immunology,1998,102(5):789-796.5湛洁谊,等.雾化吸入糖皮质激素对支气管哮喘患儿下丘脑-垂体-肾
25、上腺轴功能的影响.实用儿科临床杂志,2009,24(16):1244-6.6 Silverman M,et al.Safety and tolerability of inhaled budesonide in children in the Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma(START)trial.Pediatr Allergy Immunol,2006,17(Suppl.17):1420.布地奈德在儿童哮喘长期控制治疗中的推荐剂量布地奈德在儿童哮喘长期控制治疗中的推荐剂量申昆玲,等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志,2011,29(1):86-91.维持治疗，给予布地奈德混悬液0.5-1mg/d，一般不少于1个月 治疗达到控制并维持3个月后，进入缓解期，减量治疗，先减至0.5mg/次，1次/d，3-6个月后再进行评估 若控制良好，可继续减量，最后减至0.25mg/次，1次/d（0.25mg/为雾化吸入维持治疗的最低剂量）已减至最低剂量，仍然要求3-6个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持按按UACSUACS、CVACVA、GERCGERC顺序进行顺序进行愿普天下孩子健康成长！愿普天下孩子健康成长！
