1、1呼吸衰竭（Respiratory failure)l各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症(PaO260 mmHg)伴/不伴高碳酸血症(PaCO250 mmHg)，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征l明确诊断有赖于血气分析明确诊断有赖于血气分析2呼吸衰竭分类l血气分析：低氧血症型（型）和低氧血症伴高碳酸血症型（型）l发病机制：通气障碍型和换气障碍型l发病速度和病程长短：急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭l发病部位：中枢型呼吸衰竭和外周性呼吸衰竭l病因：泵衰竭和肺衰竭3呼吸衰竭分型呼吸衰竭呼吸衰竭高碳酸高碳酸-低氧性呼衰低氧性呼衰
2、（型）型）低氧性呼低氧性呼衰衰（型）型）急性呼急性呼衰衰慢性呼慢性呼衰衰急性呼急性呼衰衰慢性呼慢性呼衰衰PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 2正常或下降正常或下降PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg45呼吸衰竭的病因和发病机制 限制性通气障碍限制性通气障碍 通气通气 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 外呼吸外呼吸 弥散障碍弥散障碍 换气换气 动静脉分流 V/QV/Q失调失调6呼吸中枢呼吸中枢抑制抑制运动神经受损运动神经受损呼吸肌呼吸肌 无力无力弹性阻力弹性阻力增加增加 胸壁损伤胸壁损伤气道狭窄气道狭窄 或阻塞或阻塞肺通气功能障碍发病环节肺通气功能障碍发
3、病环节7呼吸衰竭的病因l通气功能障碍通气功能障碍阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍l换气功能障碍换气功能障碍肺水肿肺水肿慢性肺间质病慢性肺间质病lIPF，结节病，尘肺，放射性肺炎，氧中毒等，结节病，尘肺，放射性肺炎，氧中毒等闭塞性肺血管病闭塞性肺血管病:肺栓塞及肺梗塞，肺血栓形成肺栓塞及肺梗塞，肺血栓形成急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症8呼吸衰竭的病因l阻塞性阻塞性通气功能通气功能障碍障碍伴有气流受限的慢性支气管炎，伴有气流受限的慢性支气管炎，COPD晚期支气管哮喘晚期支气管哮喘阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停气管内异物气管内异物炎症性肉芽肿，肿瘤
4、及肿大的淋巴结压迫炎症性肉芽肿，肿瘤及肿大的淋巴结压迫l造成局限性气道狭窄和阻塞，引起呼吸造成局限性气道狭窄和阻塞，引起呼吸衰竭衰竭9呼吸衰竭的病因l限制性通气功能限制性通气功能障碍障碍胸廓膨胀受限胸廓膨胀受限:胸廓脊柱畸形，外伤，类风关，广泛胸膜肥厚胸廓脊柱畸形，外伤，类风关，广泛胸膜肥厚粘连粘连横隔活动受限：腹部手术后，大量腹水，腹膜炎和重度肥胖，横隔活动受限：腹部手术后，大量腹水，腹膜炎和重度肥胖，腹腔巨大肿物等腹腔巨大肿物等肺膨胀不全肺膨胀不全:大量胸腔积液，气胸，肺不张，肺实变等大量胸腔积液，气胸，肺不张，肺实变等中枢神经系统病变中枢神经系统病变:脑外伤，脑肿瘤，脑血管意外，脑炎等脑
5、外伤，脑肿瘤，脑血管意外，脑炎等神经肌肉病变神经肌肉病变:脊髓灰质炎，多发性神经根炎，重症肌无力，脊髓灰质炎，多发性神经根炎，重症肌无力，进行性肌营养不良，系统硬化症，呼吸肌疲劳，进行性肌营养不良，系统硬化症，呼吸肌疲劳，肿瘤肿瘤等等呼吸中枢受限制呼吸中枢受限制:吗啡，苯巴比妥类，安眠药，有机磷农药中吗啡，苯巴比妥类，安眠药，有机磷农药中毒等毒等10呼衰原因与发病机制小结呼衰原因与发病机制小结 11 呼衰时机体主要代谢和功能变化呼衰时机体主要代谢和功能变化一、酸碱平衡及电解质代谢紊乱一、酸碱平衡及电解质代谢紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 II型呼衰型呼衰 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 I型呼衰型呼衰
6、 代谢型碱中毒代谢型碱中毒 II型呼衰型呼衰代谢性酸中毒代谢性酸中毒 I或或II型呼衰型呼衰缺氧缺氧代偿过度，代偿过度，CO2排出排出CO2潴留潴留治疗不当治疗不当12二、呼吸系统变化二、呼吸系统变化呼衰时机体主要代谢和功能变化呼衰时机体主要代谢和功能变化PaO260mmHg时，呼吸中枢兴奋时，呼吸中枢兴奋PaCO260mmHg时，化学感受器兴奋时，化学感受器兴奋呼吸加深加快，呼吸加深加快，增加肺通气量增加肺通气量PaO230mmHg时，呼吸中枢抑制时，呼吸中枢抑制PaCO225次次/分分排除标准排除标准(符合下列条件之一符合下列条件之一)呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定心血管
7、系统功能不稳定(低血压低血压心律失常心律失常心肌梗塞心肌梗塞)嗜睡、神志障碍及不合作者嗜睡、神志障碍及不合作者易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血等）易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血等）痰液痰液 粘稠或有大量气道分泌物粘稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食道手术近期曾行面部或胃食道手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖极度肥胖严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气33有创机械通气应用指征有创机械通气应用指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率呼吸频率35次次/分分危及生命的低氧血症（危
8、及生命的低氧血症（PO2 4560mmHg或或PO2/FIO2 200mmHg）严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（PH 7.25）及高碳酸血症及高碳酸血症呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡，神志障碍嗜睡，神志障碍严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其它并发症（代谢紊乱，感染中毒症，肺炎，肺血栓栓塞症，其它并发症（代谢紊乱，感染中毒症，肺炎，肺血栓栓塞症，大量胸腔积液）大量胸腔积液）NIPPV失败或存在失败或存在NIPPV的排除指征的排除指征34氧疗氧疗l非控制氧疗：非控制氧疗：FiO2不必严格控制，可根据病情不必严格控制，可根据病情需
9、要调节氧流量，以达到纠正低氧血症的目的，需要调节氧流量，以达到纠正低氧血症的目的，多用于无通气障碍者多用于无通气障碍者l控制性氧疗：严格控制控制性氧疗：严格控制FiO2，既纠正缺氧，又，既纠正缺氧，又不消除缺氧对呼吸的兴奋作用，适用于不消除缺氧对呼吸的兴奋作用，适用于型呼型呼吸衰竭吸衰竭FiO2在在2530%（吸氧（吸氧12升分）升分）吸氧浓度：吸氧浓度：FiO2214氧流量（氧流量（Lmin）35控制感染控制感染l呼吸衰竭的常见诱因为呼吸道感染呼吸衰竭的常见诱因为呼吸道感染l呼衰时，呼吸道分泌物增多，粘膜水肿，由于呼衰时，呼吸道分泌物增多，粘膜水肿，由于缺缺O2和酸中毒及感染引起支气管平滑肌
10、痉挛，和酸中毒及感染引起支气管平滑肌痉挛，患者抵抗力免疫力低下，感染难于控制患者抵抗力免疫力低下，感染难于控制l针对病原菌合理使用抗生素针对病原菌合理使用抗生素l进行痰培养和体外药敏试验，应反复多次作培进行痰培养和体外药敏试验，应反复多次作培养，以确定病原菌，作为使用和更换抗生素的养，以确定病原菌，作为使用和更换抗生素的参考参考36纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱l呼吸性酸中毒：改善肺泡通气，一般不给予碱性药物呼吸性酸中毒：改善肺泡通气，一般不给予碱性药物l代谢性酸中毒：低代谢性酸中毒：低O O2 2所致乳酸性酸中毒，改善通气，所致乳酸性酸中毒，改善通气，纠正缺氧纠正缺氧l代谢
11、性碱中毒：低钾，低氯，补充代谢性碱中毒：低钾，低氯，补充KCLKCL，谷氨酸钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸盐酸精氨酸l电解质紊乱：以低钾、低氯，低钠最常见电解质紊乱：以低钾、低氯，低钠最常见补钾与氯补钾与氯严重的低钠血症可按下列公式计算补：严重的低钠血症可按下列公式计算补：NaNa量（正常血清量（正常血清NaNa实测血清实测血清NaNa）体重（体重（kgkg）。临床上常用）。临床上常用10%10%氯化钠氯化钠稀释为稀释为3%3%的溶液补充，但要注意输入速度，以避免心衰加重的溶液补充，但要注意输入速度，以避免心衰加重37营养支持营养支持l呼吸衰竭患者的每日能量需求可参考呼吸衰竭患者的每日能量需求可参考
12、Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（公式计算基础能量消耗（BEE）：）：lBEE（男性）（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)lBEE（女性）（女性）=655+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)lW：体重（：体重（kg），），H：身高（：身高（cm），），A：年龄：年龄(year)l对于对于COPD 患者，由于其公斤体重能量耗氧量大，所患者，由于其公斤体重能量耗氧量大，所以应乘上一个校正系数以应乘上一个校正系数C（LL 1.16，女，女1.19）38营养支持营养支持l碳水化合物的比例过高将使碳水化合物的比例过高将使 CO2产生过多而加产生过多而
13、加大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白大呼吸负荷，为此，可适当提高脂肪占非蛋白质热量的比例，低于质热量的比例，低于40%l肠内营养（肠内营养（EN）和肠外营养（）和肠外营养（PN）两种）两种EN有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持肠道正常菌群的生长，减少内毒素和细菌的移位，降肠道正常菌群的生长，减少内毒素和细菌的移位，降低肠源性感染及增强消化功能与肠蠕动等，较低肠源性感染及增强消化功能与肠蠕动等，较PN更更安全，且价格低廉安全，且价格低廉只要肠道解剖及功能允许，应及时开始只要肠道解剖及功能允许，应及时开始EN或部分或部分EN支持。为了减少支持。为了减少EN时的误吸，宜抬高头位，持续滴时的误吸，宜抬高头位，持续滴入，并尽量将营养管送至入，并尽量将营养管送至treiz韧带以下韧带以下3940
