1、急性胰腺炎(护理查房）1内容介绍疾病介绍护理问题3病史回顾12护理措施4 结 果52病史 10床患者，孙武，男，48岁，已婚。糖尿病病史4年，高脂血症病史4年。因“突发上腹部疼痛不适半天”入院。现病史：患者自诉昨晚夜间进食油腻食物后，今晨七时许开始出现上腹部疼痛不适，呈持续性疼痛伴阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒、发热，感腹胀、无腹泻，经适当禁食及休息后症状无缓解，为求治前来我院，追问病史患者8个月前曾因胰腺炎在我院住院保守治疗后出院，我科门诊拟以“1.腹痛待查-急性胰腺炎”2.2型糖尿病3.高脂血症收住院。3体检神清，精神差，痛苦貌，T 36.8;P 86次/分；R 20次
2、/分；BP 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤粘膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，心肺未见明显异常；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部腹肌紧张，呈带状压痛，尤以剑突下及左上腹部压痛明显，反跳痛不明显，肝脾肋下未及，未触及胀大胆囊，墨菲氏征阴性，两肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音弱。4 实验室及其他辅助检查：12月26号 14:06生化提示血淀粉酶156u/l，血糖12.86mmol/l。12月27号10:22生化示甘油三酯9.09mmol/l，高密度脂蛋白0.70mmol/l，低密度脂蛋白0.82mmol/l，载脂蛋白-A0
3、.99g/l。10:26生化示糖化血红蛋白比值10.4%。12月29号10:30生化示血糖7.75mmol/l,12：42生化示血淀粉酶73u/l，尿淀粉酶288mmol/l。2015年1月2号9:30生化示血糖5.96mmol/l,甘油三酯2.03mmol/l，高密度脂蛋白0.62mmol/l，低密度脂蛋白2.74mmol/l，载脂蛋白-A0.96g/l。辅助检查辅助检查5诊断及治疗诊断及治疗诊断：1、急性胰腺炎 2、2型糖尿病3、高脂血症治疗：禁食水、抗炎、解痉止痛（禁用吗啡）、抑酸护胃、抑制胰液分泌、营养支持等对症治疗；定期复查生化、血、尿淀粉酶。6疾病介绍概念概念：急性胰腺炎是指多种病
4、因导致胰酶在胰急性胰腺炎是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。出血甚至坏死的炎症反应。临床分型：轻症急性胰腺炎（临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）7病因常见病因：常见病因：酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食高脂血症高脂血症特发性特发性胆石症（包括胆道微结石）胆石症（包括胆道微结石）8病因l少见病因：少见病因：代谢性疾病代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症甲旁亢、高钙血症手术与创伤手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、ERCPERCP后后乳头及邻近病变乳头
5、及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻自身免疫性疾病自身免疫性疾病 SLESLE、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎感染感染 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIVHIV药物药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他其他 胰腺分裂、胰腺分裂、-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 9化化胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机制发病机制10病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰
6、酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶激肽激肽释放释放酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷卵磷脂脂溶血溶血卵磷卵磷脂脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩出血、扩张张休克、疼休克、疼痛痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害11腺泡腺泡细胞损伤细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰酶受激胰酶受激活释出活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-IL-6 6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞损伤损伤微循环障碍缺
7、血微循环障碍缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障肠管屏障功能失常功能失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程12第二次打击第二次打击肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症全身性炎症反应（全身性炎症反应（SIRS）中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常多器官功能失常（MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）重重症胰腺炎
8、多器官功能失常和衰竭的发生机制症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制13临床表现轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）l腹痛腹痛 多在暴饮暴食后起病多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻弯腰、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻主诉重而体征轻l恶心、呕吐恶心、呕吐l发热发热l黄疸黄疸14临床表现重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）l腹痛持续、剧烈腹痛持续、剧烈l弛张高热弛张高热l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征、征、CullenCullen征）
9、征）15Cullen征征Grey-Turner征征16 并发症（一）局部并发症（一）局部并发症 脓肿脓肿 假性囊肿假性囊肿 坏死感染坏死感染17并发症（二）全身并发症（二）全身并发症败血症败血症消化道出血消化道出血ARDS急性肾衰（急性肾衰（ARF）心律失常与心心律失常与心 衰衰胰性脑病胰性脑病糖尿病糖尿病凝血异常凝血异常 血栓形成、血栓形成、DIC水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱MODS18辅助检查实验室检查（血、尿淀粉酶、血清钙）;影像学检查（腹部彩超、腹部X线平片、腹部CT等）19血、尿淀粉酶的测定l血淀粉酶（S-Am+p-Am）6h后升高，48h下降，持续35d正常5倍（S
10、omogyi法）胰型淀粉酶与病情无关l尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续12wl腹水淀粉酶20 治疗原则治疗原则 禁食水、胃肠减压、吸氧；抗炎、解痉止痛（禁用吗啡）、抑酸护胃、抑制胰液分泌、营养支持等对症治疗；定期复查生化、血、尿淀粉酶等。21护理评估护理评估l1.意识、生命体征、腹部症状体征l2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查l3.心里社会支持状况l4.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等l5.营养状况l6.并发症情况 l7.管道引流情况22相关护理问题相关护理问题l1、疼痛l2、营养失调：低于机体需要量l3、体温过高:与胰腺炎症、坏死和继发感染有关
11、l4、舒适的改变：疼痛、恶心、腹胀l5、体液不足l5、焦虑、恐惧：与腹痛剧烈及病情进展急骤有关236、睡眠型态紊乱7、知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识8、潜在并发症：感染、急性呼吸窘迫综合征（MODS)、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症9、皮肤完整性受损24护理措施plo1P 疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻、疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻、水肿或出血坏死有关。水肿或出血坏死有关。I （1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，协助病人取 屈膝侧卧位，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。25 （3）遵医嘱积极给予
12、药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶 反复、长期使用可导致成瘾。抑制胰腺胰酶药（奥曲肽）。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。(5)按摩背部，增加舒适感。O 12.28患者疼痛缓解，仍有轻微腹痛。262.P 有体液不足的危险有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃与呕吐、禁食、胃 肠减压、肠减压、或出血、渗出有关。或出血、渗出有关。I（1）病情观察：注意观察观察病人生命体征、意识、皮肤温度、呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引
13、流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。27（2）迅速建立静脉通道，准确记录24h出入量，作为补液的依据,必要时导尿。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。28（3）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。29（4）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入 快建立静脉
14、通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。O 病人水、电解质平衡、生命体征平稳、无休克发生303.P焦虑焦虑 与急性腹痛腹胀致严重不适，担心疾病预与急性腹痛腹胀致严重不适，担心疾病预 后有关后有关 I (1)关心病人、了解病人需要 （2）做好家属沟通、加强陪护 （3）帮助病人树立战胜疾病的信心 O 病人较乐观，积极配合治疗和护理31I(1)观察营养状况（2）给予肠外营养支持（脂肪乳、氨基酸、羟乙基等）（3）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食O 病人营养适当，恢复进
15、 食325.P 潜在并发症：潜在并发症：MODS、感染、应激性溃疡、感染、应激性溃疡I (1)吸氧，注意观察患者的呼吸型态（2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰 (3)心电监护应用，观察患者血压脉搏大便情况及有无腹膜刺激征 （4）鼓励患者翻身，防止压疮的发生 （5）给予心理护理，消除患者的消极紧张情绪O患者治疗期间未发生上述并发症。33I（1）给予妥善固定 （2）醒目标示 （3）告知患者胃肠减压管的重要性，嘱其勿 拔管 （4）翻身起床时注意防止管道牵拉O 患者住院期间未发生管道滑脱347.p 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关I(1)嘱患者
16、在床上勤翻身（2）疼痛减轻时嘱患者多下床活动 (3)患者疼痛严重无法活动时可给予定时翻身拍背（4）保持床单位整洁，及时更换潮湿的衣物（5）加强营养增强机体抵抗力0 患者住院期间未发生压疮35【健康指导】1疾病预防知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。正确认识胰腺炎，强调复发的重要性，出院后4-6周避免抬举和重体力劳动。2生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。3.指导正确服药(如降糖药）4.加强自我观察，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等及时就诊。36预防急性胰腺炎小知识 预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌饱餐。尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位。胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因之一。在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症。因此，有胆道疾病的病人要积极治疗。3738
