1、糖皮质激素类药物临糖皮质激素类药物临床应用床应用1一、一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则 严格掌握糖皮质激素治疗的适严格掌握糖皮质激素治疗的适应证应证 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科2适用范围 1.内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素
2、（ACTH）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。3 风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。4 呼吸系统疾病:主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。5 血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自
3、身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。6 肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。7 严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。8 重症患者（休克）：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗
4、休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。9 异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。10 过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。11 神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。12 慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。13 预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。14二、二、合理制订糖皮质激素治疗方案合理制订糖皮质激素治疗方案 治疗方案包
5、括选用品种、剂量、疗程和给治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等药途径等15（一）（一）品种选择：品种选择：各种糖皮质激素的药各种糖皮质激素的药效效学和人体药代动力学和人体药代动力学学(吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同特点不同16短短氢化可的氢化可的松松11120908-1210-20短短可的松可的松0.80.80.825908-1212.5-25中中泼尼松泼尼松3.50.63.5520012-362.5-10中中泼尼松龙泼尼松龙40.64520012-362.5-10中中甲泼尼龙甲泼尼龙50.55420012-362-8长长地塞米松地塞米松300300.7
6、530036-540.75-1.517（二）（二）给药剂量给药剂量 生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用同的作用（以泼尼松为例）（以泼尼松为例）（1）长期服用维持剂量：）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；（2）小剂量：）小剂量：10002000布地奈德布地奈德 2004004008008001600丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松1002502505005001000环索奈德环索奈德 801601603203201280 52 绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400g的布地奈德）即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸
7、入糖皮质激素和长效2-受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用714天。53 哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙2040mg/d，57 天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程，也可以雾化吸入布地奈德混悬液24mg/d治疗。54 严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（2001000mg/d）或甲泼尼龙（40160mg/d）无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾
8、向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。55减量阶段减量阶段 对于急性发作哮喘患者，可在症状控制后1周内逐渐减量停药，无需较长过渡阶段；对于慢性哮喘患者发作倾向不严重，估计无激素依赖性而可能停用激素者，可每35日减量1次，每次减少用量的20%左右；对于需长期服用激素维持治疗的患者，则应十分慎重，可每隔57日减量1次，每次减少用量的10%，逐步减至维持量。减量过程中如病情复发，往往需要再加大剂量。56维持阶段维持阶段 最好选择吸入疗法 如必须采用口服也应选择适当的口服方法。为减少副作用的发生，维持量尽量以每日不超过强的松1 0毫克为宜。57 不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难
9、治性哮喘患者,可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状,再逐渐减少剂量,用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。58 吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。59慢性阻塞性肺疾病 1.根据分期和严重度分级确定治疗方案。根据分期和严重度分级确定治疗方案。2.COPD稳定期：包括患者教育与管理、避稳定期：包括患者教育与管理、避免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗，以及氧
10、疗、康复治疗质激素等药物治疗，以及氧疗、康复治疗等。等。3.COPD急性加重期院外治疗：首先确定急性加重期院外治疗：首先确定COPD急性加重的原因和严重性评价。除急性加重的原因和严重性评价。除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。4.COPD急性加重期住院治疗：控制性氧疗、急性加重期住院治疗：控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。素及呼吸支持疗法等。60糖皮质激素的应用 吸入型糖皮质激素适用于(1)COPD稳定期1秒用力呼气容积（FEV1）50 预计值(级和 级COPD)并且有临床症状者；（2）
11、反复急性加重的COPD患者。61 吸入型糖皮质激素和长效2-受体激动剂联合制剂比单用吸入型糖皮质激素效果好。部分COPD急性加重期患者可选用糖皮质激素联合2-受体激动剂雾化吸入。62全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。短效2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗，可加抗胆碱能药物；较为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。要权衡疗效及安全性决定用量。参考剂量：泼尼松或泼尼松龙2040 mg/d，口服，连用510天后逐渐减量停药。或静脉给予甲泼尼龙40 mg/d，25 天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。63 对于COPD患者，吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。64
