1、脊髓损伤平面的临床应用1脊柱具体图2概述v定义：脊髓损伤（Spinal cord ingury SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓功能的障碍，是一种可以导致终身残疾的损伤。v病因：脊髓损伤的致病因素有两大类 外伤性：最常见，可以由高处坠落、车祸、暴力打击、体育运动及刀枪伤所引起，X线可见脊椎骨折、脱位等表现 非外伤性：主要因脊柱或脊髓的病变，如脊髓炎、肿瘤、结核、畸形所引起，约占脊髓损伤的30%3病理生理v脊髓震荡v脊髓挫伤与出血v脊髓断裂v脊髓受压v马尾神经损伤4脊髓损伤的临床表现v脊髓损伤的一般表现 感觉障碍 神经平面以下感觉消失或减退，完全性损伤会阴区
2、消失 运动障碍 脊髓平面以下神经所支配的肌肉肌力降低甚至随意运动完全消失，伤后早期发生的是弛缓性瘫痪，部分患者可出现痉挛性瘫痪 反射障碍 脊髓休克期损伤部位以下反射消失，圆锥以上平面可以出现反射亢进及病理反射 大小便功能失常 可以出现尿失禁、大便失禁或排便困难 其他 呼吸困难、血压控制异常、疼痛、幻痛v 抢救最佳时间：6小时内56主要功能障碍l运动障碍l感觉障碍l括约肌功能障碍l自主神经功能障碍l并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等7运动障碍v肌力改变：表现脊髓损伤平面以下肌力减退或消失。如自主运动功能障碍、四肢瘫、截瘫。v肌张力改变：表现脊髓损伤平面以下肌张力的增强或降低，影响运动
3、功能。v反射功能的改变：表现脊髓损伤平面以下反射消失、减弱或亢进，出现病理反射8感觉障碍v不完全性损伤损伤部位在前，表现为痛、温觉障碍损伤部位在后，表现为触觉及本体觉障碍损伤部位在一侧，表现为对侧浅感觉障碍、同侧触觉及深部感觉障碍。v完全性损伤损伤平面以上可有痛觉过敏损伤平面以下感觉完全丧失9括约肌功能障碍v主要表现膀胱括约肌和肛门括约肌功能障碍，表现为尿潴留、尿失禁和排便障碍。自主神经功能障碍v表现为排汗功能和血管运动功能障碍，出现高热，心动过缓，直立性低血压等10脊髓的解剖与损伤定位v 脊髓损伤后的表现及恢复程度取决于脊髓损伤的程度和部位，要对此作出估计应首先了解脊髓的解剖结构与各部位损伤
4、的情况 脊髓节段 共分为31个节段，其中颈髓有8个节段，胸髓12个，腰髓5个，尾髓一个节段，每个节段有2对神经根，在出生后由于脊柱生长快，脊髓生长慢，各椎体的神经根只有在脊髓脊髓上部是平行的，从胸髓开始，神经根便向下斜行，例如：T10损伤，脊髓的损伤节段就不是T10，而是T9或T8，定位诊断时必须考虑到11脊髓节段与椎体的对应关系1213 评估v损伤的评定损伤水平评定损伤程度评定脊髓休克的评定v运动功能的评定：运动评分和痉挛评定v感觉功能的评定v心理、社会状况评估vADL评估v功能恢复的预测14SCI的康复评定v损伤水平的评定：v 神经平面是指具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低脊髓节段，如C
5、6损伤意味着C6及C6以上仍然完好，C7以下即有功能障碍。v 主要是通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来判定v 确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上的关键性肌肉的肌力必须4级，这是由于每一个节段的神经根都支配一块以上的肌肉v运动积分是将肌力（0-5）级作为分值把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100v 损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录15运动损伤平面的确定 16171819感觉损伤平面的确定 v关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。每个关键点
6、要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0缺失；1障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2正常；NT无法检查。正常者两侧感觉总积分为112分。v感觉平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段，或者是其下一个平面即出现感觉异常的节段。确定感觉平面时，须从C2节段开始检查，直到针刺觉或轻触觉少于2分的平面为止。由于左右两侧的感觉平面可能不一致，因此需分别评定20感觉关键点212223损伤程度评定v主要是判断完全性损伤还是不完全性损伤。v通过最低骶节有无残留功能，进行判断 部分保留区：在损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段，必须在脊髓休克消失之后才能做出判断 脊髓休克：脊髓
7、收到外力作用后短时间内脊髓功能，包括躯体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和神经平面以下的反射完全消失，这时无法判断是否完全性损伤 运动功能的检查：是用手指肛诊确定肛门外括约肌的自主收缩 骶残留：是骶部神经传导幸免于损伤之意，是不完全损伤的重要特征。完全性损伤：部分保留区不超过3个脊髓节段 不完全性损伤：部分保留区超过3个脊髓节段 24骶反射的检查25SCI损伤类型评估v损伤完全程度的评估（修改后的Frankel标准）A：完全性损伤：无感觉、运动功能，无骶残留。B：不完全性损伤：损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在。C：不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌
8、力小于3级 D：不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于3级。E：正常，运动与感觉功能正常。26不完全性损伤的常见类型v中央索综合症中央索综合症（central cord syndrome)：上肢重、下肢轻v前索综合症前索综合症(anterior cord syndrome)：运动丧失而轻触觉及本体觉存在v后索综合症后索综合症(posterior cord syndrome)：运动功能、痛觉轻触觉保留，本体觉及精细感觉丧失。v脊髓半切征脊髓半切征（BrownSequard syndrome）：同侧运动丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。v圆椎综合症圆椎综合症(
9、conus medullaris syndrome)：双下肢瘫合并无反射性大肠和膀胱，预后较好。v马尾综合症马尾综合症(cauda equina syndrome)：下肢不对称性损伤明显，预后较好27损伤的评定v脊髓休克的评定v 判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有1530不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。28运动功能的评定v运动评分 ASIA采用运动评分法（运动评分法（motor score,MS）,所选的10块肌肉和评分法见下表。v评定标准：采用手法肌
10、力检查（手法肌力检查（manual muscle testing,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分5分不等。v 痉挛评定 目前临床上多采用改良的Ashworth量表。29 美国脊髓损伤学会ASIA损伤分级30SCI患者功能评定v感觉功能评定vADL评定：改良的Barthel指数评定v脊髓损伤的残损指数（impairment score，IS）：v脊柱稳定性的评定：概念脊柱稳定性脊柱不稳定生理负荷范围内，脊柱功能单位不发生异常的变形、移位和异常的过度活动，也不出现脊髓及神经系统功能损害由于脊柱功能单位和辅助结构的损害，造成在正常生理负荷范围内，脊柱功能单位失去维持
11、正常结构关系的能力，发生异常活动、移位和引起进行性加重的畸形，和引起脊髓功能结构损害31感觉、心理、ADL、v感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensory index score,SIS）来评定感觉功能。v心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。vADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（QIF）来评定v 功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。32SCI患者预后的评测v不同损伤水平SCI患者的功能预后v截瘫患者步行能力的预测：步行运动指数（ambulatory motor in
12、dex）：髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌。按0无；1差；2可；3良；4正常标准来评定。最高20分，6分有可能步行，12分可社区内步行，6但8需用KAFO（膝-踝-足支具）及双拐。33康复治疗v一、早期的功能干预3435康复治疗v二、防止关节挛缩，腕关节功能位，髋关节定期俯卧位或伸髖、踝关节背屈90度v 三、关节活动范围的练习 选择性牵伸特定肌群：腘绳肌仰卧位 直腿抬高接近120度 鼓励一定肌群紧张提高功能和代偿瘫痪：例如：指屈肌缩短通过腱固定术机制可 完成主动腕背伸，手指抓握；下背部脊柱伸肌紧张，有利于稳定躯干和坐位的稳定 36373839康复治疗v四、用起立床站立训练 优点：预防体
13、位性低血压牵伸易缩短的软组织防止骨质疏松及骨折的发生防止泌尿道感染预防肺部感v 五肌肉代偿模式v 六手功能训练v 七日常生活活动的训练v 八.轮椅的使用v 注意每坐15分钟就应抬起臀部，以免压疮产生。40康复治疗v九、功能性运动v十、行走的训练v十一、生物反馈的应用v十二、功能性电刺激v十三、理疗因子的应用v十四、心理和社会问题41小结v脊髓损伤平面的临床诊断，康复治疗原则及治疗方法。v脊髓损伤平面与预后关系。v脊髓损伤的康复评估42复习题v脊髓损伤平面与预后关系，一个C7损伤的的SCI患者可达到怎样的康复目标？43C4损伤的康复v颈4完全性损伤 这类患者除了头部做自由活动外，四肢和躯干均不能
14、活动，日常生活不能自理，依靠他人服侍。由于这类患者头、口仍有一定的功能，应训练他们用嘴咬住一根小棍（口棍）来操作一些仪器。由于呼吸肌大部分损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练，可通过做深呼吸、大声唱歌和说话来达到这一目的。每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间，以减缓骨质疏松的发生和预防泌尿系感染及有利于排便。每天都应由他人活动四肢关节，以预防四肢关节僵硬，每个关节每次活动1015次，范围应足够。44C5损伤的康复v 颈5完全性损伤 增加肱二头肌（屈肘肌）的肌力。学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动。有条件时可使用电动轮椅。学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压。可把勺子固定于患者手
15、上，练习自己进食。呼吸功能训练。站立训练。被动关节活动训练。45C6损伤的康复v颈6完全性损伤 这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。这类患者能驱动轮椅（平地），可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位时能给臀部减压；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用一个万能C形夹（需要时套在手上，上可插勺、笔、梳子等）可完全进食、梳洗、写字、打字等。此类患者能部分自理生活，需中等量帮助。对患者的训练：驱动轮椅的训练。单侧交替地给臀部减压（用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压），每半小时进行
16、1次，每次15秒。利用床脚的绳梯从床上坐起。46C7损伤的康复v 颈7完全性损伤 这类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差。这类患者在一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能穿、脱衣服和做个人卫生（自我导尿）；能独立进行各种转移。对患者的训练：上肢残存肌力增强训练。坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时1次，每次15秒。用滑板进行转移 47C8-T2损伤的康复v颈8胸2完全性损伤 这类患者上肢功能（包括腕和手的功能）完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪。此类患者能独立完成床上活动
17、、转移，能驱动标准轮椅，上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡，独立处理大小便，检查易损部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、更衣，比进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在步行双杠内站立。对患肢的训练：加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的。坐位注意练习撑起减压练习。尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力。转移训练仍然必要。由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练。48T3-T12损伤的康复v胸3胸12完全性损伤 这类患者上肢完全正常，肋间肌亦正常，因而呼吸功能基本正常，耐力增加，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫
18、痪。此类患者生活完全自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，能进行一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或步行双杠可作治疗性步行训练，此种步行虽无实用价值，但给患者能站立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生，下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练。此类患者除颈8胸2患者所有的训练之外，应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在步行双杠能站立平衡和行走，然后在杠外练习行走。49L1-L2损伤的康复v 腰1腰2完全性损伤 这类患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，
19、身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪。他们能进行胸3胸12损伤性患者的一切活动，能用短下肢支具（只固定踝关节）和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即能在家中用短下肢支具行走（距离短、速度慢），能上下楼梯，日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍应使用轮椅。对患者的训练：训练患者用四点步态行走，这是一种很稳定的步态。练习从轮椅上独自站起。上下楼梯。身体条件优越者应练习安全地跌倒和重新爬起，这对借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自立爬起。其他训练同胸3胸12损伤的患者。50L3及L3以下损伤的康复v 腰3及腰3以下完全性损伤 这类患者上肢、躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，腰5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。对患者的训练：因这类患者残疾程度相对较轻，康复训练主要以双下肢残存肌力为主，可利用沙袋等各种方法来提高肌力。用双拐练习四点步态。用手杖练习行走。早期的训练方法同腰1和腰2损伤的患者 5152
