1、医疗核心制度汇编讲医疗核心制度汇编讲座座l医院规章制度是医疗行为的法律依据 是对医疗机构各项技术操作和管理工作做出的是对医疗机构各项技术操作和管理工作做出的必须遵守的规定，它是医院工作客观规律的反映，必须遵守的规定，它是医院工作客观规律的反映，是科学的工作内容、工作程序和工作方法不断条是科学的工作内容、工作程序和工作方法不断条理化、定型化的结果，起着提高工作效率，保证理化、定型化的结果，起着提高工作效率，保证医疗质量，防止医疗事故的重要作用。从法律层医疗质量，防止医疗事故的重要作用。从法律层面上看，各项规章制度是医疗机构及其医务人员面上看，各项规章制度是医疗机构及其医务人员的行为准则和标准，是
2、医疗卫生行政管理部门及的行为准则和标准，是医疗卫生行政管理部门及人民法院处理医疗纠纷的重要法律依据之一。因人民法院处理医疗纠纷的重要法律依据之一。因此，医疗卫生工作人员必须熟悉并遵守医院的各此，医疗卫生工作人员必须熟悉并遵守医院的各项规章制度。有了这些制度的约束，就能保证医项规章制度。有了这些制度的约束，就能保证医疗护理工作顺利进行，对病人的生命负责，让患疗护理工作顺利进行，对病人的生命负责，让患者放心。者放心。2医疗核心制度汇编讲座l1.1首诊负责是指第一位接诊医师首诊负责是指第一位接诊医师(首诊首诊医师医师)对所接诊病人负责到底，直到处对所接诊病人负责到底，直到处理妥当为止。理妥当为止。3
3、医疗核心制度汇编讲座l1.2 对不能明确诊断的病例功涉及两对不能明确诊断的病例功涉及两科以上的疑难病例应首先请本科上级科以上的疑难病例应首先请本科上级医师会诊。收治时如两科医师不能取医师会诊。收治时如两科医师不能取得一致意见应立即报告两科室主任会得一致意见应立即报告两科室主任会诊决定，如不能决定应立即报告医教诊决定，如不能决定应立即报告医教科组织相关科室讨论决定，在此过程科组织相关科室讨论决定，在此过程中病人应留在首诊医师科室检查治疗。中病人应留在首诊医师科室检查治疗。4医疗核心制度汇编讲座l1.3 危重病人应就地抢救，如需特殊抢救危重病人应就地抢救，如需特殊抢救措施，应由首诊医师陪同前往。措
4、施，应由首诊医师陪同前往。l1.4危重抢救病人确需抢转院者应由科主危重抢救病人确需抢转院者应由科主任及医教科同意，充分告知病人及家属任及医教科同意，充分告知病人及家属签字同意。病情稳定后进行曲，同时做签字同意。病情稳定后进行曲，同时做好抢救措施，首诊医师不能单独决定。好抢救措施，首诊医师不能单独决定。5医疗核心制度汇编讲座2.1 要求：谁第一个被问到谁负责到底。要求：谁第一个被问到谁负责到底。2.2 接待：对所有来诊来访，办事人要热情接待。接待：对所有来诊来访，办事人要热情接待。2.3 咨询咨询：第一个被问到的工作人员要对来诊来第一个被问到的工作人员要对来诊来访、办事人员的咨询及要求有问必答，
5、不可无访、办事人员的咨询及要求有问必答，不可无故推诿。故推诿。6医疗核心制度汇编讲座l2.4 办理：办理：属于自己职责范围内的事情要属于自己职责范围内的事情要认真负责办理，认真负责办理，属于其他科室或其他人员属于其他科室或其他人员职责范围内的事情要积极及时协调到相关职责范围内的事情要积极及时协调到相关科室或主管人员，属于外部门的要耐心地科室或主管人员，属于外部门的要耐心地做好解释工作。做好解释工作。l2.各科室或每位工作人员在解答、办理各科室或每位工作人员在解答、办理不中，必须做到耐心、细致、热情、周到、不中，必须做到耐心、细致、热情、周到、负责、及时、便民，让每位来诊、来访、负责、及时、便民
6、，让每位来诊、来访、办事人员满意而归。办事人员满意而归。7医疗核心制度汇编讲座l凡属于本科室责任范围内的工作，工作人员不得以“不知道”、“不清楚”、“不归我管”、“我还有事”、“你自己去问”来推脱和敷衍。对于不属于岗位职责范围内的问题，或对所询问的问题不清楚，要负责引导、记录或与有关部门联系，直到接待对象有人服务为止。8医疗核心制度汇编讲座l各科室必须根据工作需要安排好各类值班各科室必须根据工作需要安排好各类值班人员，确保科室小时有医师值班，特殊情人员，确保科室小时有医师值班，特殊情况需报告医教科组织协调。况需报告医教科组织协调。l3.1下列人员不能单独值班下列人员不能单独值班;无处方权进修医
7、师和无处方权进修医师和实习医师、未取得执业医师资格并注册的新分实习医师、未取得执业医师资格并注册的新分配和新调入人员、轮科医务人员进入新科室未配和新调入人员、轮科医务人员进入新科室未满一个月者。满一个月者。l3.2各科室应建立二线班或总住院医师制度；二各科室应建立二线班或总住院医师制度；二线班必须由高龄主治以上医师（晋升主治线班必须由高龄主治以上医师（晋升主治3年以年以上）担任，实行上）担任，实行24小时负责制，排班本上要明小时负责制，排班本上要明确标记二线班值班医师或总住院医师，二线值确标记二线班值班医师或总住院医师，二线值班人员必须保持通讯畅通，随叫随到。班人员必须保持通讯畅通，随叫随到。
8、9医疗核心制度汇编讲座l3.3值班医师负责科内的病房管理、医疗值班医师负责科内的病房管理、医疗处置、急诊会诊和危重患者的观察、治处置、急诊会诊和危重患者的观察、治疗并做好病程记录，对新入院患者及时疗并做好病程记录，对新入院患者及时进行初步检诊，下达医嘱，书写病案，进行初步检诊，下达医嘱，书写病案，扼要写明病情诊断和处理意见，并给予扼要写明病情诊断和处理意见，并给予必要的处置，遇有疑难问题应请示上级必要的处置，遇有疑难问题应请示上级医师给予处理。医师给予处理。10医疗核心制度汇编讲座l3.4值班医师下班前，应书写交班纪录并值班医师下班前，应书写交班纪录并将危重患者的病情变化和处理写在病程将危重患
9、者的病情变化和处理写在病程纪录中，交接时应巡视病房，了解危重纪录中，交接时应巡视病房，了解危重患者情况并做好床前交接。患者情况并做好床前交接。l3.5 每日病房早晨交班会上，夜班医师每日病房早晨交班会上，夜班医师向全科报告值班期间的病人流动和新入向全科报告值班期间的病人流动和新入院、危重、手术后病员的病情变化，对院、危重、手术后病员的病情变化，对危重患者进行床前交接，特殊情况个别危重患者进行床前交接，特殊情况个别交待。交待。11医疗核心制度汇编讲座l3.6 值班医师应坚守岗位，不得擅自值班医师应坚守岗位，不得擅自离开，离开，8小时内值班者（包括中午值小时内值班者（包括中午值班）不得睡觉，如有特
10、殊情况，必班）不得睡觉，如有特殊情况，必须向值班护士说明去向，呼之即到。须向值班护士说明去向，呼之即到。晚班值班人员晚上晚班值班人员晚上10点之前必须在点之前必须在医师办公室办公，不能到值班室休医师办公室办公，不能到值班室休息。外科值班医师不能离岗做手术。息。外科值班医师不能离岗做手术。12医疗核心制度汇编讲座l3.7接班医师未到，交班医师不得离接班医师未到，交班医师不得离岗，交接班二者要当面交清，不得岗，交接班二者要当面交清，不得令他人代替交班。令他人代替交班。13医疗核心制度汇编讲座l4.1查房一般在上午进行。查房一般在上午进行。l4.2各级医师对所管病人查房时间要求：各级医师对所管病人查
11、房时间要求：一级医师，对自己所管的病人查房一级医师，对自己所管的病人查房2次次/天天以上；二级医师对所管医疗小组的新入以上；二级医师对所管医疗小组的新入院、病重、病危、手术病人查房应院、病重、病危、手术病人查房应1次次/天；天；三级医师对科内三级医师对科内C、D型病例、病重、病型病例、病重、病危、三四类手术病例至少查房危、三四类手术病例至少查房1次，病情次，病情变化随时查房。变化随时查房。14医疗核心制度汇编讲座l4.3切实履行三级医师查房制，对所查患者切实履行三级医师查房制，对所查患者的当前诊断需进行的辅助检查、治疗措施的当前诊断需进行的辅助检查、治疗措施及可能出现的并发症作出明确的指示并记
12、及可能出现的并发症作出明确的指示并记录在病历上。录在病历上。l4.4科主任或（副）主任医师查房要有主治科主任或（副）主任医师查房要有主治医师、住院医师和有关人员一起参加。医师、住院医师和有关人员一起参加。l15医疗核心制度汇编讲座l4.5 查房前医护人员要做好准备工作，查房前医护人员要做好准备工作，如病历、各种影像学资料、各项检查如病历、各种影像学资料、各项检查报告单及所需的检查器材等。查房时报告单及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。要自上而下逐级严格要求，认真负责。主管医师要报告简要病历、当前病情主管医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，上级医师可并提出需
13、要解决的问题，上级医师可以根据情况做必要的检查和分析，并以根据情况做必要的检查和分析，并作出肯定性的指示。作出肯定性的指示。16医疗核心制度汇编讲座l4.6护士长组织护理人员每周进行一次护护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。疑难问题，结合实际教学。l4.7上级医师在查房过程中要充分发挥民上级医师在查房过程中要充分发挥民主，充分重视下级医护人员意见，同时主，充分重视下级医护人员意见，同时又要有集中，对病人的诊疗问题，经过又要有集中，对病人的诊疗问题，经过讨论意见不能统一时应按上级医师的意讨论意见不能统一时应按
14、上级医师的意见执行。见执行。17医疗核心制度汇编讲座l（1）科主任（三级医师）或（副）科主任（三级医师）或（副）主任医师查房：要解决疑难病例；主任医师查房：要解决疑难病例；对新入院、危重病人的诊断、治疗对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查、计划；决定重大手术及特殊检查、用药和治疗；抽查医嘱、病历、护用药和治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。理的意见，进行必要的教学工作。18医疗核心制度汇编讲座l（2）二级医师查房：要对所管医疗组）二级医师查房：要对所管医疗组进行系统查房。尤其对新入院、危重、进行
15、系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取一级医师和护重点检查与讨论；听取一级医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查病士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中的错误；了解病情变化；历并纠正其中的错误；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出转院问题。出转院问题。19医疗核心制度汇编讲座l（3）一级医师查房：要重点巡视危）一级医师查房：要重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分
16、析检查结果，提查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次日检查的医嘱；主动医嘱并开写次日检查的医嘱；主动征求病人对医疗、护理、生活等方征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。面的意见。20医疗核心制度汇编讲座l建立业务查房制度：院领导及相关职建立业务查房制度：院领导及相关职能科室负责人每月有计划、有目的地能科室负责人每月有计划、有目的地参加各科的查房，检查各方面存在的参加各科的查房，检查各方面存在的问题，及时研究解决。问题，及时研究解决。21医疗核心制度汇编讲座l5.1凡危重
17、、疑难病例或涉及其他专科疾病凡危重、疑难病例或涉及其他专科疾病需要会诊者应及时申请会诊。各科必须及需要会诊者应及时申请会诊。各科必须及时组织、完成会诊任务并保证各专科会诊时组织、完成会诊任务并保证各专科会诊质量。会诊人员必须就会诊目的作出明确质量。会诊人员必须就会诊目的作出明确的答复。的答复。l5.2会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊。诊、院内会诊、院外会诊。22医疗核心制度汇编讲座l5.3急诊会诊：由申请简写医师提出急诊会诊：由申请简写医师提出（注明时间具体到分），被邀科室（注明时间具体到分），被邀科室值班医师参加，被邀请医师必须随值班
18、医师参加，被邀请医师必须随请随到，不得超过请随到，不得超过10分钟。分钟。l5.4科内会诊：由经治医师或主治医科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任负责召集，本科医师提出，科主任负责召集，本科医务人员参加。务人员参加。23医疗核心制度汇编讲座l5.5 科间会诊：由经治医师提出并填写会科间会诊：由经治医师提出并填写会诊单，科主任批准并签字，应邀科室必须诊单，科主任批准并签字，应邀科室必须派出本院主治医师以上职称人员且应于派出本院主治医师以上职称人员且应于24小时内完成会诊并书写好会诊记录，如有小时内完成会诊并书写好会诊记录，如有困难，要及时请本科上级医师协助解决，困难，要及时请本科上级医师协
19、助解决，不得拖延。科间会诊时，经治医师应在场不得拖延。科间会诊时，经治医师应在场以便共同讨论，会诊后及时把有关情况报以便共同讨论，会诊后及时把有关情况报告上级医师。告上级医师。24医疗核心制度汇编讲座l5.6 院内会诊：凡需三个以上专科院内会诊：凡需三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时，可申共同诊断与制定治疗方案时，可申请院内会诊，申请科室先行科内讨请院内会诊，申请科室先行科内讨论后，由科主任提出并填写会诊单，论后，由科主任提出并填写会诊单，经医教科同意并确定会诊时间，由经医教科同意并确定会诊时间，由医教科召集有关人员参加，由医教医教科召集有关人员参加，由医教科负责人或业务副院长主持。科负责人
20、或业务副院长主持。25医疗核心制度汇编讲座l5.7 遇有本院诊治困难的疑难病例，需请他院遇有本院诊治困难的疑难病例，需请他院会诊。由科主任提出，经教科与他院联系，确会诊。由科主任提出，经教科与他院联系，确定会诊时间，由申请科室派人前往迎请。会诊定会诊时间，由申请科室派人前往迎请。会诊由申请科主任主持、医教科派人参加。夜间需由申请科主任主持、医教科派人参加。夜间需请他院会诊时，由总值班行使医教科职责；他请他院会诊时，由总值班行使医教科职责；他院及有关单位邀请本院医师会诊时，须凭介绍院及有关单位邀请本院医师会诊时，须凭介绍信到医教科办理手续，被邀科主任凭会诊通知信到医教科办理手续，被邀科主任凭会诊
21、通知单指定副主任医师以上人员前往，特殊情况高单指定副主任医师以上人员前往，特殊情况高年资（年资（3年以上）主治医师也可以应邀会诊。去年以上）主治医师也可以应邀会诊。去外地会诊如超过两日，返院后要到医教科报到。外地会诊如超过两日，返院后要到医教科报到。夜间他院请本院医师会诊时，由总值班行使医夜间他院请本院医师会诊时，由总值班行使医教科职责，并于第二天通知医教科。教科职责，并于第二天通知医教科。26医疗核心制度汇编讲座l5.8 会诊要掌握指征，明确会诊目的，会诊要掌握指征，明确会诊目的，提高会诊质量，做好会诊前的资料准提高会诊质量，做好会诊前的资料准备，要按要求作好会诊记录，主持人备，要按要求作好
22、会诊记录，主持人要进行总结，认真组织实施。要进行总结，认真组织实施。27医疗核心制度汇编讲座l6.1 医师分级：医师分级：l 初龄住院医师：大学毕业三年以内；大专毕业五年以初龄住院医师：大学毕业三年以内；大专毕业五年以内。内。l高龄住院医师：大学毕业三年以内；大专毕业五年以上。高龄住院医师：大学毕业三年以内；大专毕业五年以上。l初龄主治医师：主治医师三年以内。初龄主治医师：主治医师三年以内。l高龄主治医师：主治医师三年以上。高龄主治医师：主治医师三年以上。l副主任医师。副主任医师。l主任医师。主任医师。l高年资医务人员是指取得本专业相应技术职称并从事本高年资医务人员是指取得本专业相应技术职称并
23、从事本专业工作专业工作3年以上和经上一级医疗卫生单位专科进修、年以上和经上一级医疗卫生单位专科进修、培训半年以上者。培训半年以上者。28医疗核心制度汇编讲座l6.2手术分类：手术分类：l一类手术：普通常见的简单小型手术。一类手术：普通常见的简单小型手术。l二类手术：小型手术及简单中型手术。二类手术：小型手术及简单中型手术。l三类手术：中型手术及一般大手术。三类手术：中型手术及一般大手术。l四类手术：疑难、重症大手术、科研手四类手术：疑难、重症大手术、科研手术及新开展的手术和多科联合手术。术及新开展的手术和多科联合手术。29医疗核心制度汇编讲座l6.36.3参加手术范围参加手术范围l初龄住院医师
24、熟练掌握一类手术，在上级医师的帮助下，担当初龄住院医师熟练掌握一类手术，在上级医师的帮助下，担当二类手术的一、二助手。二类手术的一、二助手。l高龄住院医师在上级医师指导下可担当二类手术术者及三、四高龄住院医师在上级医师指导下可担当二类手术术者及三、四类手术的助手。类手术的助手。l初龄主治医师熟练掌握二类手术，在上级医师的帮助下，担当初龄主治医师熟练掌握二类手术，在上级医师的帮助下，担当三类手术术者，四类手术的助手。三类手术术者，四类手术的助手。l高龄主治医师可担当三类手术术者，配合上级医师开展四类手高龄主治医师可担当三类手术术者，配合上级医师开展四类手术。术。l副主任医师可担当三类手术术者，或
25、在主任医师的帮助下，担副主任医师可担当三类手术术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。当四类手术的术者。l主任医师熟练掌握三类手术，积极开展四类手术，指导下级医主任医师熟练掌握三类手术，积极开展四类手术，指导下级医师掌握三、四类手术。师掌握三、四类手术。l上级医师均胡权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手上级医师均胡权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术管理，以确保手术质量。术管理，以确保手术质量。30医疗核心制度汇编讲座l6.46.4手术批准权限手术批准权限l一类手术，由主治医师或高年资医师审批。一类手术，由主治医师或高年资医师审批。l二类手术，由副主任医师或高年资主治医师
26、审批。二类手术，由副主任医师或高年资主治医师审批。l三类手术，由主任医师或副主任医师兼行政正、三类手术，由主任医师或副主任医师兼行政正、副科主任审批。副科主任审批。l四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师、科主任审批并报告医教科备案；科研主任医师、科主任审批并报告医教科备案；科研手术、新开展手术由科主任报报告医教科备案，手术、新开展手术由科主任报报告医教科备案，主管院长审批后进行。主管院长审批后进行。l危、急诊手术的病人，原则上应就地抢救，如需危、急诊手术的病人，原则上应就地抢救，如需转往上级医院者在病情允许的情况下，及时上转。转往上级医院
27、者在病情允许的情况下，及时上转。31医疗核心制度汇编讲座l7.1 按照有关规定，医务人员必须履行告知义务，按照有关规定，医务人员必须履行告知义务，充分尊重患者知情权，某些医疗活动需取得患者充分尊重患者知情权，某些医疗活动需取得患者的同意方可进行。患者不具备完全民事行为能力的同意方可进行。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，
28、可由院长、亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由院长、业务院长、医教科负责人签字，并加以说明。因业务院长、医教科负责人签字，并加以说明。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。者关系人签署同意书。32医疗核心制度汇编讲座l7.2 患者入院时，应做好入院医患谈话记患者入院时，应做好入
29、院医患谈话记录，应将入院时的初步诊断（或可疑诊录，应将入院时的初步诊断（或可疑诊断）、常态下需作的特殊检查及治疗、常断）、常态下需作的特殊检查及治疗、常态下拟选择的诊疗方案、在实施诊疗的过态下拟选择的诊疗方案、在实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，进程中，可能出现未能预料的情况变化，进一步告知适时调整诊治方案。一步告知适时调整诊治方案。l7.3 在实施输血治疗、手术治疗（包括麻在实施输血治疗、手术治疗（包括麻醉）、特殊检查、特殊用药及特殊治疗、醉）、特殊检查、特殊用药及特殊治疗、放射治疗、化学药物治疗要履行签字制度。放射治疗、化学药物治疗要履行签字制度。33医疗核心制度汇编讲座l7.
30、4 医生、操作人员与病人及家属谈话，如实、医生、操作人员与病人及家属谈话，如实、详细地介绍所实施的手术、特殊药物的应用、详细地介绍所实施的手术、特殊药物的应用、特殊检查或特殊治疗的必要性、适应症、方案、特殊检查或特殊治疗的必要性、适应症、方案、可能出现的风险性、并发症、不良后果、其他可能出现的风险性、并发症、不良后果、其他难以预料的情况以及重大经济费用等，及时解难以预料的情况以及重大经济费用等，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不良后果。答其咨询，但是应当避免对患者产生不良后果。病志中要有记录并有病人及家属签字。病志中要有记录并有病人及家属签字。l7.5 严格执行签字手续：签字必须由本院主
31、刀严格执行签字手续：签字必须由本院主刀医师或直接操作者同患者本人或其委托人谈话、医师或直接操作者同患者本人或其委托人谈话、签字，不能代签。无处方权轮科医生、进修及签字，不能代签。无处方权轮科医生、进修及实习人员不能办理签字手续。实习人员不能办理签字手续。34医疗核心制度汇编讲座l（1）住院部施行的各种手术：手术谈）住院部施行的各种手术：手术谈话签字必须包括麻醉内容，麻醉不再单话签字必须包括麻醉内容，麻醉不再单独签字。独签字。l（2）门诊部手术：如颈部、腋窝、腹）门诊部手术：如颈部、腋窝、腹股沟区重要部位的淋巴结活检，肿瘤摘股沟区重要部位的淋巴结活检，肿瘤摘取、清创缝合术、包皮环切术、异物摘取、
32、清创缝合术、包皮环切术、异物摘取术等。取术等。l（3）各种特殊检查和治疗）各种特殊检查和治疗见下页。见下页。35医疗核心制度汇编讲座l（1）各种镜检：如支气管镜、胃镜、肠）各种镜检：如支气管镜、胃镜、肠镜、腹腔镜、膀胱镜、关节镜等。镜、腹腔镜、膀胱镜、关节镜等。l（2）各种有创检查：如心包穿刺术、前）各种有创检查：如心包穿刺术、前后囟穿刺术、胸腔穿刺术、脑室穿刺术、后囟穿刺术、胸腔穿刺术、脑室穿刺术、脑、肝脏、肾脏活检等。脑、肝脏、肾脏活检等。l（3）各种造影检查：如脑血管造影、椎）各种造影检查：如脑血管造影、椎管造影、支气管造影。管造影、支气管造影。l（4）特殊治疗：输血治疗、各种介入治）特
33、殊治疗：输血治疗、各种介入治疗、放射治疗、化学药物治疗、内窥镜的疗、放射治疗、化学药物治疗、内窥镜的各种止血，肿瘤摘除术，各种脓肿穿刺引各种止血，肿瘤摘除术，各种脓肿穿刺引流等。流等。36医疗核心制度汇编讲座l特殊检查和特殊治疗的范围是指具有下列情形特殊检查和特殊治疗的范围是指具有下列情形的诊断、治疗的活动：的诊断、治疗的活动：l（1）有一定的危险性，可能产生不良后果的检）有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。查和治疗。l（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。患者产生不良后果和危险的检查和治疗。l（3）临床试
34、验性检查和治疗。）临床试验性检查和治疗。l（4）收费可能对患者造成较大的经济负担的检）收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。查和治疗。37医疗核心制度汇编讲座l7.6如病人拒绝接受医嘱或处理如病人拒绝接受医嘱或处理(包括要求提早出包括要求提早出院等院等)经治医师应在病历中记录，内容包括主治经治医师应在病历中记录，内容包括主治医师的处理意见，不接受处理可能带来的后果，医师的处理意见，不接受处理可能带来的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病历中记录。也应
35、在病历中记录。l7.7 病人住院后一般不得离开医院，特殊情况下病人住院后一般不得离开医院，特殊情况下需短暂离院时，病人必须提出书面申请，经主需短暂离院时，病人必须提出书面申请，经主治医师同意并告知离院可能出现的后果后由病治医师同意并告知离院可能出现的后果后由病人签字以示负责。人签字以示负责。38医疗核心制度汇编讲座l8.1 临床病例讨论会临床病例讨论会l临床病例讨论记录包括疑难病例讨论会、科临床病例讨论记录包括疑难病例讨论会、科内大会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会以内大会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会以及临床教学为目的的临床病例讨论会等。由及临床教学为目的的临床病例讨论会等。由科主任或具有副主
36、任医师以上专业技术职务科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。须确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。须另立专页作详细记录，附在病程记录之后。另立专页作详细记录，附在病程记录之后。内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病例报告人姓名、员姓名、专业技术职务、病例报告人姓名、病历简要、各发言人姓名及详细发言内容、病历简要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见最后为记录者签名。主持人的总结意见最后为记录者签名。l39医疗核心制
37、度汇编讲座l8.1.1疑难病历讨论会：诊断困难或治疗困难的病疑难病历讨论会：诊断困难或治疗困难的病例，例，3天之内进行科内讨论，科内会诊后诊断。治天之内进行科内讨论，科内会诊后诊断。治疗仍有困难的，需进行全院讨论。疗仍有困难的，需进行全院讨论。l 8.1.2术前讨论会：高危及病情复杂的三类手术和术前讨论会：高危及病情复杂的三类手术和四类手术术前对拟实施的手术方式和术中可能出现四类手术术前对拟实施的手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。是防止疏忽、差错、的问题及应对措施进行讨论。是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前
38、讨论应在术前准备基本完成时进行。严格按病历前讨论应在术前准备基本完成时进行。严格按病历书写内容要求讨论并记录。书写内容要求讨论并记录。l8.1.3死亡病例讨论会：医院内死亡的患者应于一死亡病例讨论会：医院内死亡的患者应于一周内进行认真讨论，以总结经验教训。死亡讨论记周内进行认真讨论，以总结经验教训。死亡讨论记录由住院医师书写，主治医师、科主任应审查、修录由住院医师书写，主治医师、科主任应审查、修改、并签名。改、并签名。40医疗核心制度汇编讲座l8.2 各辅助科室（检验科、中心实验室、各辅助科室（检验科、中心实验室、放射科、超声波室、病理科、核医学放射科、超声波室、病理科、核医学科），每周应有一
39、次相应的讨论会，并科），每周应有一次相应的讨论会，并作好记录。作好记录。l41医疗核心制度汇编讲座l8.3每次临床病例讨论会，主持科室做好必要每次临床病例讨论会，主持科室做好必要的准备，将有关的材料加以整理，写出书面的准备，将有关的材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会讨论人员，以便做发言摘要，事先发给与会讨论人员，以便做发言准备。准备。8.3 1每次临床病例讨论会，主持科室做好必每次临床病例讨论会，主持科室做好必要的准备，将有关的材料加以整理，写出书要的准备，将有关的材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会讨论人员，以便做发面摘要，事先发给与会讨论人员，以便做发言准备。言准备。8.3.2
40、出院病例讨论会，每月一次，可在科室出院病例讨论会，每月一次，可在科室或医疗组进行，经治的住院医师和实习医师或医疗组进行，经治的住院医师和实习医师参加，由主治医师以上人员主持。参加，由主治医师以上人员主持。8.3.3内容包括：记录内容有无错误或遗漏，内容包括：记录内容有无错误或遗漏，是否按顺序排列，确定出院诊断和治疗效果，是否按顺序排列，确定出院诊断和治疗效果，取得哪些经验教训。取得哪些经验教训。42医疗核心制度汇编讲座8.4 医务人员应认真对待病例讨论，科室医务人员应认真对待病例讨论，科室确定每周讨论日并上报医教科。每次讨确定每周讨论日并上报医教科。每次讨论会必须按要求进行记录。院领导、医论会
41、必须按要求进行记录。院领导、医教科、质控办定期或不定期参加科室讨教科、质控办定期或不定期参加科室讨论、检查科室讨论情况。对不按规定开论、检查科室讨论情况。对不按规定开展讨论的科室，无故不参加科间大会诊展讨论的科室，无故不参加科间大会诊者按相关考核规定处罚，弄虚作假者加者按相关考核规定处罚，弄虚作假者加倍处罚。倍处罚。43医疗核心制度汇编讲座l9.1 危重病人抢救实行首诊负责制。医护人员发危重病人抢救实行首诊负责制。医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，并通知上级医师或科主任，同时填写病危通知并通知上级医师或科主任，同时填写病危通知单给家属。接
42、受成批危重患者抢救时，应在抢单给家属。接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报告医教科或分管院长。凡需抢救的危救同时报告医教科或分管院长。凡需抢救的危重患者，均由科主任或正副主任医师负责组织，重患者，均由科主任或正副主任医师负责组织，设专人治疗、护理，根据需要设科或院抢救组，设专人治疗、护理，根据需要设科或院抢救组，各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。准出室或做他用。44医疗核心
43、制度汇编讲座l9.2 需请院内其他科室协助抢救时，可需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医往，需邀请院外人员来院抢救时，报医教科解决。教科解决。l9.3 对需要抢救的危重患者，有关医技科对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延。不得以各种理由拒绝或拖延。45医疗核心制度汇编讲座l9.5 危重患者抢救后危重患者抢救后,应及时总结经验和应及时总结经验和教训。教训。46医疗核心制度汇编讲座l10.1医疗新技术是指在本院范围内
44、首次应用于临床的医疗新技术是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术诊断和治疗技术.包括下列项目包括下列项目:l(1)使用新试剂的诊断项目使用新试剂的诊断项目;l(2)使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；l(3)创伤性的诊断诊断和治疗项目创伤性的诊断诊断和治疗项目;l(4)生物基因诊断和治疗项目生物基因诊断和治疗项目;l(5)使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目;l(6)组织、器官移植新技术项目组织、器官移植新技术项目;l(7)其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目.l
45、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、先进、合法医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范要求的原则。以及符合社会伦理规范要求的原则。47医疗核心制度汇编讲座l10.2 申请开展新技术临床应用的科室应当在申申请开展新技术临床应用的科室应当在申请后请后10日内提交下列材料致医院学术委员会：日内提交下列材料致医院学术委员会：l（1）项目申请书；）项目申请书；l（2）可行性研究报告；）可行性研究报告；l（3）国内外相关技术资料及检索报告；）国内外相关技术资料及检索报告；l（4）具体实施方案；）具体实施方案；l（5）医务人员专项技术培训合格证明；）医务人员专项技术培训合格证明；l
46、（6）涉及医疗器械、药品的还应当提供相应）涉及医疗器械、药品的还应当提供相应的批准文件。的批准文件。48医疗核心制度汇编讲座l10.3 医院学术委员会在接到申请科室相关资料医院学术委员会在接到申请科室相关资料后后15日内组织相关专家进行评估和审核，准予日内组织相关专家进行评估和审核，准予临床应用的书面通知申请科室，不准予临床应临床应用的书面通知申请科室，不准予临床应用的书面告知申请科室并说明原因，新技术的用的书面告知申请科室并说明原因，新技术的准入应该符合国家的有关规定。准入应该符合国家的有关规定。l10.4 新技术临床应用头新技术临床应用头1年，开展科室应按季年，开展科室应按季度将临床应用情
47、况以报告形式提交致医院学术度将临床应用情况以报告形式提交致医院学术委员会。委员会。49医疗核心制度汇编讲座l10.7 新技术临床应用期间，出现各新技术临床应用期间，出现各种不良后果由责任科室说明原因，种不良后果由责任科室说明原因，提交分析意见和改进措施，学术委提交分析意见和改进措施，学术委员会及时进行评审并提出和落实整员会及时进行评审并提出和落实整改意见。改意见。51医疗核心制度汇编讲座l10.8 建立新技术临床应用预警机制，出现下列建立新技术临床应用预警机制，出现下列情形之一者，应暂停其临床应用。情形之一者，应暂停其临床应用。l（1）病人死亡率超过允许范围的；）病人死亡率超过允许范围的；l（
48、2）引起严重不良后果或重大医疗意外超过）引起严重不良后果或重大医疗意外超过允许范围的；允许范围的；l（3）医疗效果与常规治疗无明显优势的；）医疗效果与常规治疗无明显优势的；l（4）技术支撑条件发生变化或者消失的。）技术支撑条件发生变化或者消失的。52医疗核心制度汇编讲座l11.1 临床科室临床科室l（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。诊号）。l（2）执行医嘱时要进行执行医嘱时要进行“三查七对三查七对”：摆：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后
49、查。对床号、姓名和服用药注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。的药名、剂量、浓度、时间、用法。53医疗核心制度汇编讲座l11.1 临床科室临床科室l（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。l（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注
50、意配伍禁忌。要注意配伍禁忌。l（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。入；输血时须注意观察，保证安全。54医疗核心制度汇编讲座l11.2手术室手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。前与缝合前清点所有
