1、2017年原发性肝癌诊疗指南年原发性肝癌诊疗指南1ppt课件.目录1、概述2、筛查和诊断3、分期4、治疗2ppt课件.概述概述第一部分第一部分3ppt课件.概述概述u 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。u 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌）、肝内胆管癌（ICC）和）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方
2、面差异制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的以上，因此本规范中的“肝癌肝癌”指肝细胞癌。指肝细胞癌。4ppt课件.筛查和诊断筛查和诊断第二部分第二部分5ppt课件.筛查和诊断筛查和诊断1、高危人群的监测筛查、高危人群的监测筛查2、肝癌的影像学检查、肝癌的影像学检查3、肝癌的血清学分子标记物、肝癌的血清学分子标记物4、肝癌的病理学诊断、肝癌的病理学诊断5、肝癌的临床诊断标准及路线图、肝癌的临床诊断标准及路线图6ppt课件.、高危人群的监测筛查、高危人群的监测筛查u 对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、
3、早期诊断、早期治疗，对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。是提高肝癌疗效的关键。u 在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒和在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒和/或丙或丙型肝炎病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素型肝炎病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄其是年龄40岁以上的男性风险更大。岁以上的男性风险更大。u 血清甲胎蛋白和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危
4、血清甲胎蛋白和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔人群每隔6个月进行至少一次检查。个月进行至少一次检查。7ppt课件.、肝癌的影像学检查、肝癌的影像学检查各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。评估。1.超声检查（超声检查（US）2.X线计算机断层成像（线计算机断层成像（CT）3.磁共振成像（磁共振成像（MRI）4.数字减影血管造影（数字减影血管造影（,DSA)5.核医学影像检查核医学影像检查6.肝穿刺活检肝穿刺活检8ppt课件.1.超声检查（超声检查（Ultrasonography,US）*腹
5、部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常用的肝脏影像学检查方法。*常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要
6、信息。邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。*实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。9ppt课件.2.X线计算机断层成像（线计算机断层成像（Computed Tomography,CT）*常规采用平扫常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断增强扫描方式（常用碘对比剂
7、），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。*目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积观察有优势。）后碘油沉积观察有优势。*同时，借助同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。转移评价，临床应用广泛。10ppt课件.3.磁共振成像（磁共振成像（
8、Magnetic Resonance Imaging,MRI）*常规采用平扫常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。*若结合肝细胞特异性对比剂（若结合肝细胞特异性对比剂（Gd-
9、EOB-DTPA）使用，可提高）使用，可提高1.0cm肝肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性*在在MRI或或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明显强增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是化，偶可呈均匀明显强化，尤其是5.0cm的肝癌，门脉期和的肝癌，门脉期和/或实质平衡期扫或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种描肿瘤强化明显减弱或降低，这种“快进快出快进快出”的增强方式是肝癌诊断的特点的增强方式是肝癌诊断的特点*肝癌肝癌MRI和和CT诊断，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是诊断
10、，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI其其它序列上相关征象进行综合判断，方能提高肝癌诊断准确性。它序列上相关征象进行综合判断，方能提高肝癌诊断准确性。11ppt课件.4.数字减影血管造影（数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography,DSA)*DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行肝动脉进行DSA检查，该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂检查，该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。出血治疗等。*肝癌在肝癌在DSA的主要表现是肿瘤血管和肿瘤染色，还可以明
11、确显示的主要表现是肿瘤血管和肿瘤染色，还可以明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA能够为血管解剖变异和重要血能够为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对于判断手术切除管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。12ppt课件.5.核医学影像检查核医学影像检查(1)正电子发射计算机断层成像（正电子发射计算机断层成像（Positron Emission Tomography/CT,PET/CT）氟氟-18-脱氧葡萄糖（脱
12、氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身显像的优势在于：全身显像的优势在于：对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移再分期，因再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶是解剖结构复杂部位的复发转移灶疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位指导放疗生物靶区的勾画、穿刺
13、活检部位评价肿瘤的恶性程度和预后评价肿瘤的恶性程度和预后（2）发射单光子计算机断层扫描仪（）发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）:SPECT/CT已逐渐替代已逐渐替代SPECT成为成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断和诊断CT图像，诊断准确性得图像，诊断准确性得以显著提高以显著提高13ppt课件.6.肝穿刺活检肝穿刺活检*具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病
14、人，通常不需具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检要以诊断为目的肝穿刺活检。*对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确立对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。*肝穿刺活检需要在超声或肝穿刺活检需要在超声或CT引导下进行。引导下进行。*肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植。因此，术前应检查血小板和凝血功能，对肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植。因此，术前应检查血小板和凝血功能，对于有严重出
15、血倾向或严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的病人，应避免肝穿刺活检。于有严重出血倾向或严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的病人，应避免肝穿刺活检。*为了避免肿瘤结节破裂和针道种植，在选择穿刺路径需要经过正常的肝组织，避免直为了避免肿瘤结节破裂和针道种植，在选择穿刺路径需要经过正常的肝组织，避免直接穿刺肝脏表面的结节。接穿刺肝脏表面的结节。*肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能。肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能。14ppt课件.、肝癌的血清学分子标记物、肝癌的血清学分子标记物*血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,
16、AFP）是当前诊断肝癌常用而）是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。又重要的方法。*诊断标准：诊断标准：AFP400g/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。AFP低度升高者，应作动态观察，低度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。*约约30%的肝癌病人的肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率高诊断率25。其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括。其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括-L-岩藻苷酶
17、、岩藻苷酶、异常凝血酶原等。异常凝血酶原等。15ppt课件.、肝癌的病理学诊、肝癌的病理学诊断断1.肝癌病理学诊断标准肝癌病理学诊断标准2.肝癌病理诊断规范肝癌病理诊断规范3.肝癌病理诊断报告肝癌病理诊断报告1.肝癌病理学诊断标准肝癌病理学诊断标准*肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌。或细胞学检查诊断为肝癌。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解病人的病理诊断须与临床证据相结合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、肿瘤标志物以及影像学检查等信感染史、肿瘤标志物以及影像学检查等信息
18、。息。2.肝癌病理诊断规肝癌病理诊断规范范肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。和病理报告等部分组成。16ppt课件.（1）标本处理要点：）标本处理要点：手术医生应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术医生应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记；手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记；尽可能将肿瘤标本在离体尽可能将肿瘤标本在离体30 min以内完整送达病理科切开固定；以内完整送达病理科切开固定；10%中性福尔马林溶液固定中性福尔马林溶液固定 1
19、224 小时。小时。（2）标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。）标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。为此，应采用为此，应采用“7点点”基线取材法（基线取材法（下图下图），在肿瘤的），在肿瘤的12 点、点、3点、点、6点和点和9点位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材按点位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材按1:1取材；在肿瘤内取材；在肿瘤内部至少取材部至少取材 1 块；对距肿瘤边缘块；对距肿瘤边缘1cm（近癌旁）和（近癌旁）和1cm（远癌（远癌旁）范围内的肝组织分别取材旁）范围内的肝组织分别取材1块。鉴于多结节性肝癌具有单中心和块。鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中
20、心两种起源方式，在不能除外由肝内转移引起的卫星结节的情况多中心两种起源方式，在不能除外由肝内转移引起的卫星结节的情况下，单个肿瘤最大直径下，单个肿瘤最大直径3cm的肝癌，应全部取材检查。实际取材的的肝癌，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考虑部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考虑肝脏肿瘤标本基线肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图取材部位示意图17ppt课件.（3）病理描述要点：）病理描述要点：大体标本描述：重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜大体标本描述：重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病
21、变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等显微镜下描述显微镜下描述肝癌的诊断参照肝癌的诊断参照WHO2010版，重点描述以下内容：版，重点描述以下内容：*肝癌的分化程度：可采用国际上常用的肝癌的分化程度：可采用国际上常用的 Edmondson-Steiner 四级（四级（I-IV）分级法；）分级法；*肝肝癌的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；癌的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；*肝癌的特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；肝癌的特殊细胞类型：如透明细胞型、
22、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；*肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后)、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；*肝癌生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；肝癌生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；*慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的Scheuer 评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准18ppt课件.
23、肝细胞癌肝细胞癌Edmondson-Steiner分级分级:级：分化良好，核级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状。细梁状。级：细胞体积和核级：细胞体积和核/质比较质比较级增大，核染色加深，有异型级增大，核染色加深，有异型性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。级：分化较差，细胞体积和核级：分化较差，细胞体积和核/质比较质比较级增大，细胞异型级增大，细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。性明显，核染色深，核分裂多见。级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不规则，黏级：分化最差，胞质少，核深染
24、，细胞形状极不规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。附性差，排列松散，无梁状结构。19ppt课件.显微镜下描述显微镜下描述*微血管侵犯（微血管侵犯（Microvascular invasion，MVI）是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的）是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管）脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管）*病理分级方法：病理分级方法：M0：未发现：未发现 MVI；M1（低危组）：（低危组）：5 个个 MVI，且发生于近癌旁肝组织；，且发生于近癌旁肝组织；M2（高危组）：（高危组）：5 个个MVI，或，或MVI发生于远癌旁肝组
25、织发生于远癌旁肝组织MVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理检查指标是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理检查指标免疫组化检查：免疫组化检查：*常用的肝细胞性标志物有常用的肝细胞性标志物有Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1和和GS等；等；*常用的胆管细胞标志物有常用的胆管细胞标志物有CK7、CK19和和MUC-1等。等。*需要合理组合使用免疫组化标志物，对需要合理组合使用免疫组化标志物，对HCC与与ICC，以及原发性肝癌与转移性肝癌进，以及原发性肝癌与转移性肝癌进行鉴别诊断行鉴别诊断20ppt课件.特殊类型肝癌：特殊类型肝癌
26、：*混合型肝癌：在同一个肿瘤结节内同时存在混合型肝癌：在同一个肿瘤结节内同时存在HCC和和ICC两种组织学成分；两种组织学成分；*双表型肝癌：双表型肝癌：HCC同时表达胆管癌蛋白标志物；同时表达胆管癌蛋白标志物；*纤维板层型肝癌：癌细胞富含嗜酸性颗粒状胞浆，癌组织被平行排列的纤维板层型肝癌：癌细胞富含嗜酸性颗粒状胞浆，癌组织被平行排列的板层状胶原纤维组织分隔成巢状板层状胶原纤维组织分隔成巢状3肝癌病理诊断报告肝癌病理诊断报告由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、典型病理由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、典型病理照片及病理诊断名称等部分组成。照片及病理诊断名称等部分组成。
27、此外，还可附有与肝癌克隆起源、药物靶点检测、生物学行为评此外，还可附有与肝癌克隆起源、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。21ppt课件.、肝癌的临床诊断标准及路线图、肝癌的临床诊断标准及路线图*乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，对于肝脏占位性病变的诊断和乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来，非酒精性脂肪性肝炎（鉴别诊断有重要的价值。近年来，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）与肝癌的关）与肝癌的关系越来越引起重视。系越来越引起重视
28、。*AFP在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断，如果在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断，如果AFP400g/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情，在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下，则高度提示肝癌。况下，则高度提示肝癌。*结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物，依据路线图的结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。步骤对肝癌做出临床诊断。22ppt课件.肝癌诊断路线图肝癌诊断路线图23ppt课件.1.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔有乙
29、型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行一次超声个月进行一次超声及及AFP检测，发现肝内直径检测，发现肝内直径2cm结节，动态增强结节，动态增强MRI、动态增强、动态增强CT、超声造影及普美显、超声造影及普美显动态增强动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的的“快进快出快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径2cm的的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊
30、断为肝癌。结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。2.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径2cm结节，结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径2cm的结节，上述四种影像学的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。检查
31、无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。3.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是持续增高，升高，特别是持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切随访性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔水平以及每隔2-3个个月一次的影像学复查。月一次的影像学复查。24ppt课件.分期分期第三部分第三部分2
32、5ppt课件.分期分期*肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。影响肝癌病人预肝癌的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。影响肝癌病人预后的因素很多，包括肿瘤因素、病人一般情况及肝功能情况，据此国外有多种后的因素很多，包括肿瘤因素、病人一般情况及肝功能情况，据此国外有多种的分期方案，如：的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。等分期。*依据中国的具体国情及实践积累，推荐下述肝癌的分期方案，包括：依据中国的具体国情及实践积累，推荐下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、期、Ib期、期、IIa期、期、IIb期、期、IIIa期、期、IIIb期、期、IV期期26p
33、pt课件.肝癌临床分期及治疗路线图肝癌临床分期及治疗路线图27ppt课件.28ppt课件.Child-Pugh分级标准29ppt课件.治疗治疗第四部分第四部分30ppt课件.治疗治疗*肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存，而肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾。之间存在一定的矛盾。*肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科治疗的局限性，为病人提供一站式医疗服务、促进学科治疗的局限性，为病人提供一站式医疗服务、促进
34、学科交流，并促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和科交流，并促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和指南。指南。*合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持，但合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异。也需要同时考虑地区和经济水平差异。1、肝切除术、肝切除术2、肝移植术、肝移植术3、局部消融治疗、局部消融治疗4、TACE治疗治疗5、放射治疗、放射治疗6、全身治疗、全身治疗31ppt课件.S1 尾状叶尾状叶 S2 左外叶上段左外叶上段 S3 左外叶下段左外叶下段 S4 左内叶左内叶 S5 右前叶下段右前叶下段 S6 右后叶下段右后叶下段 S7 右后叶上段右后叶
35、上段 S8 右前叶上段右前叶上段肝段解剖肝段解剖肝静脉肝静脉-分叶分叶 门静脉门静脉-分段分段32ppt课件.、肝切除术、肝切除术*肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。包括肝切除术和肝移植术。1.肝切除术的基本原则肝切除术的基本原则2.术前肝功能储备的评估术前肝功能储备的评估3.肝癌切除的适应证肝癌切除的适应证4.肝癌根治性切除标准肝癌根治性切除标准5.手术切除技术手术切除技术6.术前治疗术前治疗7.术后治疗（转移复发的防治）术后治疗（转移复发的防治）33ppt课件.1.肝切除术的基本原则肝切除术的
36、基本原则（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤。）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤。（2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。2.术前肝功能储备的评估术前肝功能储备的评估*在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价：常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价：常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（评分（ECOG PS）来评估病人的全身情
37、况；）来评估病人的全身情况；*采用采用Child-Pugh评分、吲哚氰绿（评分、吲哚氰绿（ICG）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝功能储备情）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝功能储备情况；况；*如预期保留肝组织体积较小，则采用如预期保留肝组织体积较小，则采用CT和和/或或MRI测定剩余肝的体积，并计算剩余肝体积占标准化肝测定剩余肝的体积，并计算剩余肝体积占标准化肝脏体积的百分比。脏体积的百分比。*一般认为一般认为Child-Pugh A级、级、ICG1520%-30%是实施手术切除的必要条件；是实施手术切除的必要条件；*余肝体积须占标准肝体积的余肝体积须占标准肝体积的40%以上
38、（肝硬化病人），或以上（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。除的必要条件。34ppt课件.3.肝癌切除的适应证肝癌切除的适应证（1）肝脏储备功能良好的）肝脏储备功能良好的Ia期、期、Ib期和期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径径3cm肝癌，切除和射频消融疗效无差异，但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好肝癌，切除和射频消融疗效无差异，但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好（2）在部分）在部分IIb期和期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得
39、比其他治疗方式更好的效果，但需更为谨慎期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目的术前评估。对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目3枚的多发性肝枚的多发性肝癌病人可能从手术获益；若肿瘤数目癌病人可能从手术获益；若肿瘤数目3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非等非手术治疗。手术治疗。（3）对于其它）对于其它IIb期和期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除，如肿瘤数目期肝癌，如有以下情况也
40、可考虑手术切除，如肿瘤数目3枚，但肿瘤局限在同枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施；如合并胆管癌栓且伴有梗、门静脉化疗或其他全身治疗措施；如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人；阻性黄疸，肝内病灶
41、亦可切除的病人；伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，但可一伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，但可一并切除者。并切除者。*此外，对于术中探查不适宜切除的肝癌，可考虑术中肝动脉结扎（已少用，有时用于肝癌破裂出血时的此外，对于术中探查不适宜切除的肝癌，可考虑术中肝动脉结扎（已少用，有时用于肝癌破裂出血时的手术止血）和手术止血）和(或或)肝动脉、门静脉插管化疗、或术中其他的局部治疗措施等。肝动脉、门静脉插管化疗、或术中其他的局部治疗措施等。35ppt课件.4.肝癌根治性切除标准肝癌根治性切除标准（1）术中
42、判断标准：）术中判断标准：肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；肝脏切缘距肿瘤边界肝脏切缘距肿瘤边界1cm；如切缘；如切缘 1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。留，即切缘阴性。（2）术后判断标准：）术后判断标准：术后术后2个月行超声、个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；如术前如术前AFP 升高，则要求术后升高，则要求术后2个月个月AFP 定量
43、测定，其水平在正常范围（极个别病人定量测定，其水平在正常范围（极个别病人AFP降至正常的时间超过降至正常的时间超过2个月）。个月）。36ppt课件.*常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。*手术技术方面，有经验的医师可开展腹腔镜或机器人辅助微创肝切除术。微创手术具有创伤小手术技术方面，有经验的医师可开展腹腔镜或机器人辅助微创肝切除术。微创手术具有创伤小和术后恢复快等优点和术后恢复快等优点*经腹腔镜行肝癌切除的指征：病变位于经腹腔镜行肝癌切除的指征：病变位于CouinaudII、III、IV
44、b、V、VI段；病变大小以不段；病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，一般不超过影响第一和第二肝门的解剖为准，一般不超过10cm；有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜；有丰富经验的医师可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝半肝切除、肝3叶切除和叶切除和CouinaudI、VII、VIII段肝切除。段肝切除。切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝的功能，是阻碍根治性切除的主要原因。为了切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝的功能，是阻碍根治性切除的主要原因。为了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法：提高肝癌的可切除性，可采用如下方法：（1）术前）术前TACE可使部分病人的肿瘤缩小后再切除可使部分病人的肿瘤缩
45、小后再切除（2）经门静脉栓塞（）经门静脉栓塞（Portal vein thrombosis，PVE）或门静脉结扎（）或门静脉结扎（Portal vein ligation，PVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。临床报告其并发症不多，）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。临床报告其并发症不多，因需因需4-6周时间等待对侧肝组织体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与周时间等待对侧肝组织体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE联合。联合。37ppt课件.（3）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（Associatin
46、g liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是近年发展的新）是近年发展的新技术，适合于预期残余肝脏体积占标准肝体积不足技术，适合于预期残余肝脏体积占标准肝体积不足30%-40%的病人，经过的病人，经过I期的肝脏期的肝脏分隔或离断和患侧门静脉分支结扎后，健侧剩余肝脏体积（分隔或离断和患侧门静脉分支结扎后，健侧剩余肝脏体积（future liver reserve,FLR）一般在）一般在1-2周后增生周后增生30%-70%以上，以上，FLR占标准肝脏体积至少占标准肝脏体积至少30%以上，可以上，可接
47、受安全的接受安全的II期切除。术前评估非常重要，需要考虑肝硬化的程度、病人年龄、短期期切除。术前评估非常重要，需要考虑肝硬化的程度、病人年龄、短期承受两次手术的能力和肿瘤快速进展的风险；此外可借助腹腔镜技术或消融技术等降承受两次手术的能力和肿瘤快速进展的风险；此外可借助腹腔镜技术或消融技术等降低二次手术的创伤。低二次手术的创伤。*ALPPS的禁忌证：的禁忌证：存在不可切除的肝外转移灶；存在不可切除的肝外转移灶；严重的门静脉高压症；严重的门静脉高压症；全身麻醉高风险病人以及一般状况较差不能耐受大手术的病人；全身麻醉高风险病人以及一般状况较差不能耐受大手术的病人；I期手术后期手术后FLR中有肉眼可
48、见肝癌结节。中有肉眼可见肝癌结节。ALPPS应用可在短期内提高肝癌的切除率，应用可在短期内提高肝癌的切除率，但同时也存在高并发症发生率及死亡率，应谨慎、合理地选择手术对象。但同时也存在高并发症发生率及死亡率，应谨慎、合理地选择手术对象。38ppt课件.（4）对于开腹后探查发现肝硬化较重、肿瘤位置深在、多结节的肿瘤，术中消融）对于开腹后探查发现肝硬化较重、肿瘤位置深在、多结节的肿瘤，术中消融可降低手术风险。可降低手术风险。*解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技术。解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技术。*对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法。对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧
49、带的前径路肝切除法。*对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，消融深部肿瘤。肝脏边缘肿瘤，消融深部肿瘤。*对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。*对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。*合并右心房癌栓者，可开胸切开右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤。合并右心房癌栓者，可开胸切开
50、右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤。*合并腔静脉或右心房癌栓时手术风险较大，应慎重选择。合并腔静脉或右心房癌栓时手术风险较大，应慎重选择。*对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。39ppt课件.6.术前治疗术前治疗对于不可切除肝癌，肝动脉结扎插管、对于不可切除肝癌，肝动脉结扎插管、TACE、外放射等治疗可能导致肿瘤降期从而使、外放射等治疗可能导致肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除的机会，降期后切除的肝癌病人可能
