1、妊娠合并病毒性肝炎及母婴阻断概述l妊娠合并病毒性肝炎是产科常见传染病,乙肝最常见,妊娠合并病毒性肝炎是孕产妇主要死亡原因之一,发生率是非孕妊娠6倍,而暴发性肝炎是非孕妇女的66倍。妊娠期肝脏生理变化肝组织学:除肝糖原有会增加,肝脏体积,组织结构,血流量无 明显改变。肝 功 能:可出轻度异常,分娩后迅速恢复。血清蛋白:妊娠期血液稀释,血清总蛋白约半数低于60g/L,主要为白蛋白低。血清胆固醇、脂类:孕4月始升高、孕8月达高峰,50%达到6、5 mmol/L,血清总脂质,蛋白增加。血清总胆红素:少数轻度升高。血清转氨酶:少数晚期升高。血硷性磷酸酶:轻度升高,晚期达非孕2 2倍凝血功能:纤维蛋白原较
2、非孕增加50%50%,凝血因子、增加,凝血酶原时间正常。妊娠对病毒性肝炎的影响孕妇新陈代谢明显增加,营养消耗较多;胎儿代谢和解毒主要依赖母体肝脏完成;易感病毒肝炎,也易使原有病情加重;或合并妊高征,易发生急性肝坏死,危及母儿。病毒性肝炎对妊娠影响母体:急性肝炎发生于妊娠早期,可加重 妊娠反应,急性肝炎生于妊娠晚期,妊高征发生率上升达30%。妊高征引起子宫,胎盘严重缺血:激活凝血系统,产后出血,DIC,死亡率高18、3%。肝炎病毒形成免疫附合物 重症肝炎妊娠早期发病,胎儿畸形率增高2 2倍妊娠晚期发病,早产率,围产儿死亡率明显增高 早 产 率由 5%-10%升至 29%,黄肝早产率 40%-90
3、%,估计与肝病时对甾体激素灭活能 力减少,子宫对催产毒敏高性增高所致。围产儿死亡率较正常高2-4倍母婴传播HAVHAV(甲型)不通过胎盘,经粪便,口腔传播 感染后终身免疫HBVHBV(乙型)HbsAg、HbcAg、HbeAg多途径传播、注射、输血,生活接触,垂直 传播,可通过胎盘屏障/产道吸入,粘膜破损感染,产后哺乳。宫内传播:9-36%;产时传播:40-60%;产后感染:10-15%HCVHCV(丙型)母婴传播比率4-10%诊断较非孕期诊断困难,尤期在妊娠晚期病 史:与病毒肝炎紧密接触史,或输血,注射血液制品史 甲肝潜伏期 2-7W 起病突然,2-3W恢复。乙肝潜伏期 1-5M 起病缓慢,3
4、-5M恢复,易迁延。l不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状,部分出现畏寒,发热,黄疸,皮肤一过性搔痒,妊娠早,中期可触及肝肿大,肝区触痛l血清病原学检测 转氨酶增高或降低(肝坏死严重)血清病原学检测异常 血清胆红素 尿胆红素阳性 B B超和MRIMRI妊娠合并重型肝炎妊娠晚期多见,黄疸迅速加重 特 点:消化道症状严重 黄疸迅速加深,血清胆红素大于171umol/l 肝脏进行性缩小 中毒性鼓肠,腹水 不同程度肝性脑病 凝血功能障碍(DIC)病毒抗体抗原异常意义HbsAg 目前感染HBVHbeAg HBV急性感染期,传染性较强抗HAV-IgM HAV急性感染期抗HAV-IgG HAV感染后长期
5、或终生存在抗Hbe-IgM 病毒复制时期,HBV感染期抗HBs 曾感染HBV,产生保护性抗体抗Hbe HBV感染恢复期,传染性较低。鉴别诊断妊娠剧吐:代谢性酸中毒 肝功能损害,GPT轻度升高,尿酮体阳性 肝炎病毒抗原系统()妊高症l多脏器缺血缺 O2,功能障碍 50%;子痫 66%肝出血,40%肝坏死;肝功损害,AST、ALT、胆红素升高;HELLP综合征(血小板减少、肝酶升高、胆红素升高、溶血)高血压,水肿,蛋白尿,妊娠结束迅速恢复妊娠期胆汁淤积症(ICP)妊娠中晚期出现搔痒分布于四肢;黄疸率15-60%,分娩后2W内消失,再次妊娠复发 肝功能轻度损害,ALT、AST升高;血清胆红素 升高,
6、胆汁酸升高;妊娠期药物肝损害损害肝细胞药物:巴比妥、氯丙嗪、红霉素、异烟肼、三氯乙烯、利 福平;无肝炎接触史;起病较重GPT GPT 并黄疸,皮疹,停药后可恢复。妊娠期急性脂肪肝l初产妇居多,孕晚期,进展快,急性肝功能衰竭,凶险。l肝炎标志物阴性l腹痛l尿酸升高,胆酶分离处理原则加强营养,补充高蛋白、低脂,高维生素,足量碳水化合物 保肝治疗,幸免应用损害肝功药物 预防感染,严格消毒,广谱抗生素。防治产后出血,加缩宫缩及早补充凝血因子。重型肝炎1 1、保肝治疗 补充大剂量维生素B、C、K,促进凝血酶原合成,促进肝C再生。促进肝C代谢,ATP,辅酶A和细胞色素C。纠正低蛋白血症,新鲜血,血浆,白蛋
7、白。促进肝细胞再生,胰高血糖素1mg,胰岛素10u。(10%GS 500ml/日 2-3w)降低高胆红素血症,门冬氨酸钾镁,400ml+10%Gs100缓滴2 2、预防及治疗肝昏迷 四低:低蛋白血症,低血糖,低血钾,低凝血因子。三高:高血氮,高血胺,高芳香类氨基酸,形成假神经介质。限制蛋白质的摄入,每日0、5g/kg。热卡每日维生素在7434 KJ以上。降低血氨,改善脑功能:谷氨酸/精氨酸25-50g/日,复方支 链氨基酸250ml/每日1-2次。3 3、预防,治疗DICDIC 合并DIC需用肝素治疗应注意补充新鲜血液或抗凝血酶原;肝素剂量宜小不宜大,然而用25mg静滴,依照凝血功能,病情变化
8、调整剂量;临产期间和产后12h内不宜使用肝素。产科处理1 1、妊娠期:早 期 积极治疗肝炎,待病情好转,人工流产。中 晚 期 补充维生素保肝,防治妊高征。病情接着进展,终止妊娠,引产或手术。2 2、分娩期:准备充足的血源,宫口开全产钳或胎吸助产 防止产道裂伤,胎盘残留 宫缩剂使用,减少产后出血。剖宫产快速结束分娩,减轻肝脏负担。临产和手术前,4h停用肝素。产褥期:广谱抗生素,控制感染(先锋,氨苄)保护肝肾功能,以防演变成慢肝。不宜哺乳,回奶可用生麦芽,芒硝。幸免接触传染,新生儿隔离4W以上,并定时接种乙肝疫苗。母婴阻断l甲肝:孕妇接触甲肝患者,1周内肌注丙球2-3ml。新生儿出生后及生后一周注
9、射丙球。急性期禁止哺乳。l丙肝:无特异免疫方法新生儿乙型肝炎免疫预防要点1、孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物:HBsAg阳性,说明差不多HBV感染,有传染性;HBeAg阳性,传染性强;抗一HBs阳性,对乙型肝炎有免疫力。2、孕妇HBsAg阴性:新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗,即出生24 h内、1个月和6个月分别接种1针;不必再注射HBIG。3、孕妇HBsAg阳性:新生儿出生12 h内,肌内注射1针HBIG;同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。孕期注射无保护作用。4、HBsAg阳性孕妇的母乳喂养:新生儿正规预防后,不管孕妇HBeAg阴性依然阳性,均可行母乳喂养。5
10、、分娩方式与母婴传播:剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率6、早产儿:出生体质量2000 g时,无需特别处理。体质量2000 g时,待体质量达到2000 g后注射第一针疫苗,然后间隔12个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性,早产儿健康状况良好时,按上述处理;身体状况不行时,先处理相关疾病,待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性,不管早产儿身体状况如何,12 h内肌内注射1针HBIG,间隔34周后需再注射1次;出生24 h内、34周、23个月、67个月分别行疫苗注射,并随访。7、其他家庭成员HBsAg阳性:假如新生儿与HBsAg阳性成员紧密接触,就必须注射HBIG;不紧密接触,不必注射。8、HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:712个月时,检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性,抗一HBs阳性,预防成功,有抵抗力;若HBsAg阴性,抗、HBs阴性,预防成功,但需再接种3针疫苗方案;若HBsAg阳性,预防失败,成慢性感染者。9、HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率:HBeAg阴性时,无需抗病毒;HBeAg阳性时,是否应抗HBV治疗尚无定论,需严格的多中心对比研究。感谢您的聆听！
