1、ERCP治疗胆管结石的护理治疗胆管结石的护理 肖凤胆管的结构胆管的结构 胆管起源于肝脏，肝内的胆管汇合胆管起源于肝脏，肝内的胆管汇合 形成形成肝总管肝总管，向下延伸为，向下延伸为胆总管胆总管。在肝总管和胆总管之间又分出在肝总管和胆总管之间又分出胆囊胆囊 管管，连接连接胆囊胆囊。胆总管下段开口处还与胰管相通，共胆总管下段开口处还与胰管相通，共 同开口于同开口于十二指肠乳头部十二指肠乳头部。胆管结石概述胆管结石概述 临床表现临床表现 胆管结石的临床表现取决于有无感染胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻。及梗阻。一般平时可无症状，但当结石阻塞胆管一般平时可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典
2、型的临床表现为：并继发感染时，其典型的临床表现为：阵发性上腹部疼痛，寒颤高热和黄疸阵发性上腹部疼痛，寒颤高热和黄疸三者并存（三者并存（Charcot三联征）。三联征）。如胆道感染严重，并发急性梗阻性化如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，还可脓性胆管炎时，病情发展迅速，还可出现休克，中枢神经系统受抑制表现出现休克，中枢神经系统受抑制表现（即（即Reynolds五联征），如不及时治五联征），如不及时治疗，常在疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。衰竭而死亡。ZMX胆管结石的治疗方法以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术以往胆管结石的治疗偏重于开腹手
3、术取石。取石。近年来近年来,随着内镜技术的发展随着内镜技术的发展,以前很多以前很多需要手术治疗的胆管结石需要手术治疗的胆管结石,都可以通过都可以通过ERCP技术来取石了。技术来取石了。尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜发患者，适宜ERCP取石。取石。什么是什么是ERCP？ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行相关的技术操作：EST-十二指肠乳头括约肌切开术ENBD-内镜下鼻胆引流术ERBD-内镜下胆道内支架引流术等介入治疗ERCP微创治疗的优点操作简
4、单，诊断的确诊率高。操作简单，诊断的确诊率高。手术无需麻醉，创伤微小，病人痛苦手术无需麻醉，创伤微小，病人痛苦小。小。治疗时间短，病人恢复快，大大缩短治疗时间短，病人恢复快，大大缩短了患者住院时间，一般只需住院了患者住院时间，一般只需住院7天左天左右，总费用低廉。右，总费用低廉。根据病情需要可反复多次进行。根据病情需要可反复多次进行。ERCP适应症1.梗阻性黄疸。2.疑胆道结石症、肝胆管狭窄。3.疑壶腹部肿瘤、胰腺囊肿、慢性胰腺炎、胆管肿瘤或转移性腺癌原发灶在胆胰者。ERCP适应症4.胆道或胆囊术后综合征。5.有症状的十二指肠乳头旁憇室。6.X线检查或内窥镜检查疑有胃或十二指肠外固定性压迫者。
5、术前护理1、术前检测 血或尿淀粉酶、凝血酶原时间。阻塞性黄疸及怀疑胆管梗阻或结石，应注意体温和白细胞计数及分类的改变。2、心理护理 术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑认真解释，消除患者紧张、恐惧心理，有利于治疗的顺利进行。3、饮食准备 上午手术的患者，术前1天晚餐后禁食;下午手术的患者，早餐可进少量流食后禁食。(空腹时间6以上)。4、术前用药 术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。咽部麻醉与普通胃镜相同。为了有效控制肠蠕动，利于操作，术前30min常规肌肉注射山莨菪碱10mg，安定510mg，度冷丁2550mg。5、ERCP手术过程中病人配
6、合要点（1）应取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右侧。（2）尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出。（3）有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳。（4）操作过程中会有异物感，恶心等，但可耐受，千万不要屏气或向外吐及自行拉出内镜，以免引起咽喉粘膜擦伤和消化道大出血等。ERCP+EST+ENBD 手术过程简介 1、将十二指肠镜插入十二指肠球部及降部2、寻找括约肌乳头、寻找括约肌乳头 乳头的形态可呈乳头型、半球型、扁平型以及少见的钟乳型、僧帽型、分叶状、沟状。3、插管 找到乳头后，将导管选择性送入胆管 4、造影导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造影剂：30%泛影葡胺 5
7、、插入导丝，然后导入切开刀 6、切开乳头肌7、取出结石 （1）自然排石：若切开长度大于1cm，则较小的结石会随胆汁自然排出。（2）网篮取石：对小于1cm结石均可用网篮取石，在X线屏幕监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓取结石后取出。网篮取出的结石 （3）碎石器碎石：对于较大的结石，大于2cm，须采用各类碎石器，操作过程类似于网篮取石，抓取结石后粉碎。（4）气囊导管取石：泥沙样结石可用气囊导管拉出 （5）引流：若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，可在术后留鼻胆管或放置塑料支架，以引流胆汁及小结石。术后护理1 1 一般护理一般护理2 2、饮食护理、饮食护理3 3、鼻胆管护理、鼻胆管护理4 4
8、、并发症的观察与护理、并发症的观察与护理1 、一般护理（1）术后患者卧床休息1248h，重症患者延长卧床时间。（2）严密观察生命体征病情变化，并需注意患者大便中有无碎结石排出。（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺分泌治疗。（4）术后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有异常继续复查，直到恢复正常。2、饮食护理（1）术后禁食24h，如淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状方进食。（2）饮食由无脂流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质（3）避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进普食。3、鼻胆管护理、鼻胆管护理(1)妥善固定鼻胆管，在出鼻腔处用胶布做一记号，以便
9、及时发现有无脱出。如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应再做一新记号，并保留老记号，固定好导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。(2)保持鼻胆管引流通畅 引流管勿扭曲、折叠，以免影响引流液的排出。引流量300ml/d时，一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：(1)胆汁引流量100ml/d，且黏稠或絮状物较多；(2)胆汁引流量突然减少；(3)合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、黄疸加重、白细胞计数增高时。冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞或脱离引流部位，这时需及时处理，可行鼻胆管造影，必要时更换引流管。引流液的观察
10、(1)准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液12天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般34天后可能转为棕黄色或浅黄色。(2)如引流量少(50200ml/d），且色泽由淡黄色变为无色透明，则考虑导管可能置入胰管内。4、并发症的观察护理 （1）术后胰腺炎 发病率为1%-6%，临床表现为左上腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶升高。与术中损伤胰管，胰管内压力过高有关。术后要注意倾听患者的主诉，观察腹痛情况，有无腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑素等处理。一般在35天可恢复。（2）胆道感染 多发生在胆管梗阻性病变的患者，
11、胆管内已有细菌生长，感染胆汁中的细菌进入血循环引起菌血症、败血症。术中严格无菌操作，术后严密观察体温及血常规变化，给予抗生素治疗。（3）出血 一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部喷肾上腺素，或用电凝、金属夹止血.迟发性出血可能在4872 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，应用止血药，并做好术前准备。（4）穿孔 如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠段则可引起穿孔。术后应密切观察患者腹胀腹痛情况，有无腹膜刺激症状，如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉率及心率增快，血压下降提示肠穿孔，应及时报告医生。（5）低血
12、糖 胆胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP术后易出现低血糖反应,发生时间为术后1020 h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。ERCP、EST、ENBD、ERBD术使众多胆胰疾病患者得以经过微创方式治愈，使原来需要外科手术的某些胆胰疾病避免手术的痛苦，并取得满意的疗效，开创了胆胰疾病治疗的新格局。规范化护理查房规范化护理查房护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、
13、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标
14、：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、
15、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护
16、理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理
17、程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供
18、护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
