1、ICUICU感染的治疗感染的治疗ICU感染感染:患病率患病率医院获得性感染的患病率为5 30%ICU患者感染的患病率约为18 50%n较普通患者高3 18倍ICU床位=医院总床位数的5%医院获得性感染=25%Spencer RC.Epidemiology of infection in ICUs.Intensive Care Med 1994;20:S2-6.Bates DW,Miller EB,Cullen DJ,et al.Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients.ADE Prevention
2、 Study Group.Arch Intern Med 1999;159:2553-60.Singh N,Yu VL.Rational empiric antibiotic prescription in the ICU.Chest 2000;117:1496-9.2ICU感染的治疗ICU危重病患者的感染危重病患者的感染European Prevalence of Infectionin Intensive Care Study(EPIC)1992年4月29日进行1417个ICU参加总计9567名ICU患者3ICU感染的治疗ICU危重病患者的感染危重病患者的感染21%14%10%ICU获得性
3、感染获得性感染社区获得性感染社区获得性感染其他医院感染其他医院感染4ICU感染的治疗ICU感染的组成感染的组成EPIC内科外科ICUNNISPUMC下呼吸道感染2418652753泌尿系感染433118205手术部位感染1112916血行性感染151022112其他18301320145ICU感染的治疗感染对患者预后的影响感染对患者预后的影响增加住院日额外医疗费用手术部位感染7.33,152肺炎5.95,683血行性感染7.43,517泌尿系感染1.0680总计4.02,1006ICU感染的治疗ICU血行性感染血行性感染:致病菌致病菌0%10%20%30%40%CNSS.aureusEnter
4、ococcus spp Enterobacter sppOtherNNISPUMCH7ICU感染的治疗ICU获得性肺炎获得性肺炎:致病菌致病菌0%5%10%15%20%P.aeruginosaS.aureusA.baumaniiS.maltophiliaC.albicans0%5%10%15%20%S.aureusP.aeruginosaEnterobactersppKlebsiellasppE.ColiNNISPUMCH8ICU感染的治疗ICU感染的致病菌感染的致病菌耐药菌耐药菌NNIS(1996 2000)北京协和医院北京协和医院ICU(1995 2000)平均耐药率平均耐药率(%)10%
5、百分百分位数位数90%百分百分位数位数MRSA46.515.466.787MRSE74.956.986.795亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌16.70.031.327头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌11.70.025.028哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌15.00.031.638三代头孢菌素耐药的肠杆菌25.910.050.954亚胺培南耐药的肠杆菌0.90.04.05三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌5.40.018.522三代头孢菌素耐药的大肠杆菌0.90.06.517氟喹诺酮耐药的大肠杆菌4.20.011.1671.Du B,Chen DC,Liu DW,Xu YC,Xie XL,Chen MJ.Natl
6、Med J China 1996;76:262-6.2.Li Y,Du B,Chen DC,Liu DW.Beijing Med J 2002;24:3-53.Du B.Natl Med J China 2001;81:1278-809ICU感染的治疗0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996最初充分治疗最初不充分治疗*病死率指总病死率或感染相关病死率Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-39
7、4.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.病死率病死率*ICU中重度感染的危重病患者最初不中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率充分抗生素治疗的病死率*10ICU感染的治疗ESBL阳性菌感染阳性菌感染不适
8、当抗生素治疗与病死率不适当抗生素治疗与病死率0%20%40%60%不适当不适当适当适当病死率病死率OR=4.701P=0.016Bin Du,Yun Long,Hongzhong Liu,Dechang Chen,Dawei Liu,Yingchun Xu,Xiuli Xie.Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection:risk factors and clinical outcome.Intensive Care Med
9、2002;28(12):1718-23 7/1414/7111ICU感染的治疗ICU感染的抗生素治疗感染的抗生素治疗:指征指征经验性抗生素治疗n致病菌未知n广谱抗生素针对性抗生素治疗(降阶梯治疗)n根据致病菌及药敏结果n结合临床疗效n换用窄谱抗生素12ICU感染的治疗ICU感染的抗生素治疗感染的抗生素治疗:意义意义经验性抗生素治疗n覆盖可能的致病菌n降低病死率针对性抗生素治疗(降阶梯治疗)n减少广谱抗生素的使用n避免耐药发生13ICU感染的治疗抗生素治疗前后血培养的阳性率抗生素治疗前后血培养的阳性率139名患者名患者抗生素治疗前抗生素治疗前抗生素治疗过程中抗生素治疗过程中开始抗生素治疗开始抗生
10、素治疗83名患者名患者(60%)血培养阴性或血培养阴性或分离出污染菌分离出污染菌0/83(0%)分离到致病菌分离到致病菌56名患者名患者(40%)分离到致病菌分离到致病菌26/56(45%)分离到致病菌分离到致病菌25名患者名患者(45%)分离到致分离到致病的葡萄球菌病的葡萄球菌19/25(76%)分离到葡萄球菌分离到葡萄球菌14名患者名患者(25%)分离到致分离到致病的链球菌病的链球菌5/14(36%)分离到链球菌分离到链球菌17名患者名患者(30%)分离到革分离到革兰阴性杆菌兰阴性杆菌2/17(12%)分离到革兰阴性杆菌分离到革兰阴性杆菌1/139(0.72%)分离到新的致病菌分离到新的致
11、病菌Grace CJ,Lieberman J,Pierce K,et al.Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy.Clin Infect Dis 2001;32:1651-514ICU感染的治疗临床意义临床意义应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍在开始抗生素治疗最初72小时内,连续进行血培养的结果,可以根据应用抗生素前血培养的结果预测极少分离到新的致病菌医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后,再进行新的血培养Grace CJ,Li
12、eberman J,Pierce K,et al.Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy.Clin Infect Dis 2001;32:1651-515ICU感染的治疗16ICU感染的治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗目的:n评价频繁更换抗生素对VAP患者预后的影响方法:n回顾性分析56名VAP患者的临床资料n根据更换抗生素的频率分为4组u第1组(n=19)最初抗生素治疗无更改u第2组(n=8)最初抗生素治疗更改1次u第3组(n=
13、19)最初抗生素治疗更改2次u第4组(n=10)最初抗生素治疗更改 3次n降阶梯治疗及简化治疗除外Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S17ICU感染的治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗12.78.16.95.9051015第第1组组第第2组组第第3组组第第4组组最初抗生素治疗错误比
14、例最初抗生素治疗错误比例(%)Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S18ICU感染的治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗37.515.8141.2523.737.201020304050第第2组组第第3组组第第4组组百分比百分比(%)根据培养结果调整抗生素根据培养结果调整抗生素无明确原
15、因调整抗生素无明确原因调整抗生素Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S19ICU感染的治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗21.12557.980020406080100第第1组组第第2组组第第3组组第第4组组住院病死率住院病死率(%)P=0.004P=0.04Kawabata M,C
16、orla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S20ICU感染的治疗如何鉴别真正的致病菌和污染菌如何鉴别真正的致病菌和污染菌常见致病菌(95%)金黄色葡萄球菌大肠杆菌肠杆菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌白色念珠菌常见污染菌(104 cfu/mL.多数肺叶有多种微生物生长Baram D,Hulse G,Palmer LB.Stable Patien
17、ts Receiving Prolonged Mechanical Ventilation Have a High Alveolar Burden of Bacteria.Chest 2005;127:1353-135725ICU感染的治疗TA培养结果与医院获得性肺炎培养结果与医院获得性肺炎敏感性=82%n肺炎患者培养阳性比例82%n肺炎患者培养阴性比例18%特异性=0 33%n非肺炎患者培养阴性比例0 33%n非肺炎患者培养阳性比例67 100%26ICU感染的治疗TA培养结果与医院获得性肺炎培养结果与医院获得性肺炎某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除外其感染致病菌定植菌27IC
18、U感染的治疗下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义25名非粒细胞缺乏的机械通气(72 h)患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样n气道内吸取物n保护性毛刷 PSBn肺泡支气管灌洗 BALn盲目活检 平均每例患者14块组织n双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者2块组织肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically i
19、ll,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-59028ICU感染的治疗下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义2名患者(8%)明确肺部念珠菌病25名患者n375份肺活检标本u280份(77%)培养阳性u共分离470株细菌l10名患者(40%)分离出念珠菌属(n=40,9%)10名患者(40%)1份肺组织活检标本分离念珠菌属n至少其他一种采样方法也分离到相同的念珠菌不同采样方法进行念珠菌定量培养n相关性很好n不能鉴
20、别念珠菌肺炎el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-59029ICU感染的治疗下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义结论在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病
21、患者n肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40%n明确的念珠菌肺炎仅为8%n肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植n呼吸道标本中分离到念珠菌,不能准确预测是否存在念珠菌肺炎u无论是否进行定量培养el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir
22、 Crit Care Med 1997;156:583-59030ICU感染的治疗ICU感染的诊断感染的诊断微生物学检查结果不能取代临床诊断nVAP:下呼吸道标本的培养结果用于u调整抗生素治疗u非诊断肺炎31ICU感染的治疗ICU患者的抗生素治疗患者的抗生素治疗意大利43个ICU共979名危重病患者(14岁)99%全身性感染患者应用抗生素经验性广谱抗生素93%抗生素药敏结果93%经验性抗生素治疗错误37.6%n更换或加用抗生素降阶梯治疗(n=16)Malacarne P,Rossi C,Bertolini G,et al.Antibiotic usage in intensive care u
23、nits:a pharmaco-epidemiological multicentre study.Antimicrob Chemother.2004 Jul;54(1):221-432ICU感染的治疗感染性休克的抗生素治疗感染性休克的抗生素治疗抗生素治疗的改变(第3 4天)患者数(n=81),%改变最初的经验性抗生素56(80)换用窄谱-内酰胺抗生素18(22)停止联合抗生素治疗34(42)升阶梯13(16)根据微生物学检查结果6(7)得到检查结果前临床恶化7(8.6)Leone M,Bourgoin A,Cambon S,et al.Empirical antimicrobial ther
24、apy of septic shock patients:adequacy and impact on the outcome.Crit Care Med.2003 Feb;31(2):462-734ICU感染的治疗VAP的经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗2001 2003年78名疑似VAP患者铜绿假单胞菌 14.8%改用窄谱抗生素(%)致病菌已知35%革兰阳性菌46%革兰阴性菌54%致病菌未知10%35ICU感染的治疗CAP的经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗204名住ICU的重症CAP患者致病菌已知117(57.3%)更换抗生素 85(41.6%)n换用窄谱抗生素65(31.9%)n换用
25、正确抗生素11(5.4%)n联合应用抗生素 5(2.4%)u铜绿假单胞菌Rello J,Bodi M,Mariscal D,et al.Microbiological testing and outcome of patients with severe community acquired pneumonia.Chest 2003;123:174-8036ICU感染的治疗经验性抗生素经验性抗生素:下呼吸道培养阴性下呼吸道培养阴性临床怀疑VAP但BAL培养结果阴性的101名患者n19名患者(18.8%)BAL前应用抗生素平均年龄60.4 17.9岁平均APACHE II评分23.2 8.7临床
26、怀疑VAP前机械通气时间2.9 1.9天Kollef,MH,Kollef K.Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results.Chest 128(4):2706-271337ICU感染的治疗经验性抗生素经验性抗生素:下呼吸道培养阴性下呼吸道培养阴性BAL后65名患者(64.4%)应用经验性抗生素n疗程2.1 0.8天(1 3天)n没有人应用
27、经验性抗生素 3天6例患者(5.9%)因继发VAP应用经验性抗生素n距离最初BAL及停用经验性抗生素 72 h住院死亡35例(34.7%)n包括2例继发VAP患者u死亡与VAP无关Kollef,MH,Kollef K.Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results.Chest 128(4):2706-271338ICU感染的治疗经验性抗生素
28、经验性抗生素:下呼吸道标本阴性下呼吸道标本阴性对于临床怀疑VAP但BAL培养阴性患者n72小时内停用经验性抗生素n甚至不应用经验性抗生素Kollef,MH,Kollef K.Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results.Chest 128(4):2706-271339ICU感染的治疗VAP停用抗生素的临床指标停用抗生素的临床指标确认引起肺
29、部浸润影的非感染性因素(如肺不张,肺水肿)从而无需抗生素治疗症状及体征提示感染得到控制n体温 38.3Cn白细胞计数 25%n胸片表现改善或无进展n脓性痰消失nPaO2/FiO2 250(停用抗生素时须满足所有上述标准)Micek ST,Ward S,Fraser VJ,Kollef MH.A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 2004;125:1791179940IC
30、U感染的治疗VAP停用抗生素的策略停用抗生素的策略Micek ST,Ward S,Fraser VJ,Kollef MH.A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 2004;125:1791179941ICU感染的治疗VAP停用抗生素的策略停用抗生素的策略预后停用抗生素组(n=150)对照组(n=140)P值住院病死率48(32.0)52(37.1)0.357住院日(天)1
31、5.7 18.215.4 15.90.865ICU住院日(天)6.8 6.17.0 7.30.798机械通气天数5.4 5.75.7 7.10.649继发感染56(37.3)46(32.9)0.425Micek ST,Ward S,Fraser VJ,Kollef MH.A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 2004;125:1791179942ICU感染的治疗抗生素指
32、南对临床治疗感染的指导抗生素指南对临床治疗感染的指导西洛杉矶医院HAP抗生素指南轻中度HAPn哌拉西林/他唑巴坦n头孢曲松或左旋氧氟沙星(青霉素过敏)重度HAPn亚胺培南+阿米卡星(95%)n亚胺培南+环丙沙星(或左旋氧氟沙星)(肾毒性)MRSA:万古霉素非典型病原体:阿奇霉素Soo Hoo GW,Wen YE,Nguyen TV,Goetz MB.Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia.Chest 2005;128:2778-2787.43ICU感染的治疗抗生素
33、指南对临床治疗感染的指导抗生素指南对临床治疗感染的指导NNIS(n=48)GUIDE(n=58)HAP次数5661年龄,岁67.7 9.668.0 11.5基础疾病充血性心力衰竭17(35)10(16)*手术后20(42)10(17)*诊断HAP时SAPS评分12.9 3.912.6 3.1发生HAP前住院日20.4 16.619.7 28.0ICU住院日15.6 14.96.2 13.2*机械通气天数10.4 11.75.4 13.2*Soo Hoo GW,Wen YE,Nguyen TV,Goetz MB.Impact of Clinical Guidelines in the Manag
34、ement of Severe Hospital-Acquired Pneumonia.Chest 2005;128:2778-2787.44ICU感染的治疗抗生素指南对临床治疗感染的指导抗生素指南对临床治疗感染的指导48347031218130102030405060MRSA铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌沙雷氏菌属沙雷氏菌属口腔正常菌群口腔正常菌群百分比百分比(%)NNISGUIDESoo Hoo GW,Wen YE,Nguyen TV,Goetz MB.Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acqui
35、red Pneumonia.Chest 2005;128:2778-2787.45ICU感染的治疗抗生素指南对临床治疗感染的指导抗生素指南对临床治疗感染的指导NNIS(n=56)GUIDE(n=61)亚胺培南10(18)61(100)万古霉素25(45)28(46)环丙沙星3(5)23(38)阿米卡星8(14)22(36)头孢噻肟22(39)0(0)甲硝唑21(38)6(10)头孢他啶11(20)0(0)哌拉西林11(20)0(0)庆大霉素11(20)2(3)氟康唑8(14)3(5)克林霉素7(13)1(2)Soo Hoo GW,Wen YE,Nguyen TV,Goetz MB.Impact
36、 of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia.Chest 2005;128:2778-2787.46ICU感染的治疗抗生素指南对临床治疗感染的指导抗生素指南对临床治疗感染的指导44302601020304050培养结果确证恰当培养结果确证恰当5天内改为针对性治疗天内改为针对性治疗不符合指南要求不符合指南要求百分比百分比(%)Soo Hoo GW,Wen YE,Nguyen TV,Goetz MB.Impact of Clinical Guidelines in the Manage
37、ment of Severe Hospital-Acquired Pneumonia.Chest 2005;128:2778-2787.47ICU感染的治疗抗生素指南对临床治疗感染的指导抗生素指南对临床治疗感染的指导NNIS(n=56)GUIDE(n=61)正确的经验性抗生素治疗26(46)52(81)*不正确的经验性抗生素治疗309耐药革兰阳性菌158耐药革兰阴性菌151预后14天病死率13(23)5(8)*30天病死率21(38)14(23)住院病死率25(45)18(30)Soo Hoo GW,Wen YE,Nguyen TV,Goetz MB.Impact of Clinical Gu
38、idelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia.Chest 2005;128:2778-2787.48ICU感染的治疗抗生素指南对临床治疗感染的指导抗生素指南对临床治疗感染的指导Cox风险比例模型30天病死率(HR)nGUIDE0.46(p=.041)住院病死率(HR)nGUIDE0.44(p=.018)Soo Hoo GW,Wen YE,Nguyen TV,Goetz MB.Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia.Chest 2005;128:2778-2787.49ICU感染的治疗总总结结ICU患者为感染的高危人群适当的经验性抗生素治疗能够改善预后正确理解微生物学检查结果及时调整针对性抗生素治疗50ICU感染的治疗
