1、耐药鲍曼不动杆菌感染治疗耐药鲍曼不动杆菌感染治疗 目录n从流行病学看为什么感染较感染预后更差？n金葡菌耐药变迁n万古霉素对的“漂移”了吗n万古霉素组织浓度是否足够？理论与实践n感染抗生素治疗：指南是如何推荐的？年年前的过去 年 珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用，:,年 通力合作，增进健康 年 国际卫生安全 应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战年年年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力世界卫生日主题变迁年，世界卫生日主题为年，世界卫生日主题为“抗菌素耐药性抗菌素耐药性”、:针对主要革兰阴性菌(非发酵菌)多耐药（）对以下()类抗菌药物耐药抗假单胞
2、菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类泛耐药（.，）:仅对种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和或多黏菌素）敏感的菌株.全耐药()：对以上抗生素均耐药，包括多黏菌素、替加环素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 细 菌检出率资料资料年家医院株不动杆菌属年家医院株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动)细菌的耐药率（）细菌的耐药率（）头孢哌酮舒巴坦的耐药率略上升（头孢哌酮舒巴坦的耐药率略上升（），对其他药物耐药率高（），对其他药物耐药率高（）,两种碳青霉烯类两种碳青霉烯类的耐药率均或以上的耐药率均或以上亚胺
3、培南亚胺培南美罗培南美罗培南山东省 株鲍曼氏不动杆菌耐药率（）耐耐 药药 率率耐药率耐药率耐药率 鲍曼不动杆菌耐药机制 耐药机制耐药机制 内酰胺 氨基糖苷喹诺酮 黏菌素修饰酶 外排泵 靶位修饰 核糖体甲基化核糖体甲基化核糖体保护核糖体保护 双组份调节系统双组份调节系统 碳青霉烯用量与分离率 .,.,.感染住院时间延长，病死率增加 .;；感染病死率增加的原因之一增加医生的临床错误n增加低初始治疗抗生素选择的困难，降低初始治疗的恰当率，从而延迟患者获得恰当有效抗生素治疗的时机，n可能需要的抗菌素毒性反应更大，杀菌效果更低。;脓毒症休克死亡危险度随有效抗生素的初始治疗延迟而增加，相比出现低血压小时给
4、药，在出现低血压小时及以后给药的死亡率持续上升。,，()；通常的药敏模式n对以下药物耐药对以下药物耐药 n哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦n头孢他啶头孢他啶n头孢吡肟头孢吡肟n亚胺培南亚胺培南n美洛培南美洛培南n环丙沙星环丙沙星n敏感药物敏感药物n氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦n头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦n黏菌素黏菌素n替加环素替加环素n美满霉素美满霉素 感染抗菌治疗原则 n根据药敏结果选用抗菌药物：耐药率高，经验选药困难，故应重视药敏结果；n联合用药，特别是对于或感染常需联合用药；n较大剂量；n疗程较长；n根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据理论制定合适的给药方案；n混合感染比例高，
5、常需结合临床覆盖其他感染菌；中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识感染 n根据药敏选用 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识感染 n常采用药联合方案 n以舒巴坦为基础，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素 n以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 n以替加环素为基础：联合以下一种：舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识感染 n基本无可供参考经验n可考虑多黏
6、菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识碳青霉烯与其他抗生素联合治疗？,.替加环素替加环素:甘氨酰环类的新型抗菌药物甘氨酰环类的新型抗菌药物在在 位上增加甘氨酰氨基位上增加甘氨酰氨基替加环素替加环素：甘氨酰环素类抗菌药物：甘氨酰环素类抗菌药物增强了体外抗菌活性和抗菌谱增强了体外抗菌活性和抗菌谱(非典型病原体厌非典型病原体厌氧菌氧菌)避免了四环素类的耐药机制避免了四环素类的耐药机制、产品说明书。、产品说明书。、.().耐药机制耐药机制 内酰胺 氨基糖苷喹诺酮 黏菌素修饰酶 外排泵 靶位修饰 核糖体甲基化核糖体甲基化核糖体保护核
7、糖体保护 双组份调节系统双组份调节系统 突破性的抗菌作用机制，有效对抗耐药突破性的抗菌作用机制，有效对抗耐药、产品说明书、产品说明书.、.核糖体保护机制核糖体保护机制外排泵机制外排泵机制替加环素有效对抗两大耐药机制替加环素有效对抗两大耐药机制核糖体保护和外排泵机制核糖体保护和外排泵机制 外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出外排泵无法识别替加环素，不会将其泵出 细胞膜上的转运蛋白不会与替加环素结合细胞膜上的转运蛋白不会与替加环素结合 结合位点独特结合位点独特 具有很高的结合力具有很高的结合力外排泵外排泵替加环素对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性:折点标准折点标准()；.().碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆
8、菌敏感率逐年降低，替加环素保持稳定敏感碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌敏感率逐年降低，替加环素保持稳定敏感抗菌药物抗菌药物 年年 年年 年年 年年 替加环素替加环素 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 头孢吡肟头孢吡肟 年中国项目鲍曼不动杆菌耐药监测数据年中国项目鲍曼不动杆菌耐药监测数据 亚亚太治太治疗疗共共识识 ()()()()()(),(),(),()替加环素治疗重症感染患者的临床报道替加环素治疗重症感染患者的临床报道 .研究：前瞻性研究泰阁治疗严重感染患者(),，.()之前治疗失败的抗生素 ，.()换用替加环素后的有效率 ，.()感染 n常采用药联合方案 n以舒巴坦为基础，联合以下一种：米诺
9、环素（或多西环素）、多黏菌素、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素 n以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 n以替加环素为基础：联合以下一种：舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识我国实际情况：舒巴坦药敏中介率较高粘菌素无供应应考虑首选替加环素，特别是对于重症患者。病例：高龄，重肝，心梗，心源休克，肺炎n女，岁，因“行为异常小时”于日入院。既往高血压病史余年，冠心病余年，糖尿病年n入院诊断诊断：重症肝炎，肝性脑病n天后转入 n月日胸部：双肺感染明显,多次痰培养泛耐药鲍曼不动，米
10、诺环素，替加环素，.n替甲环素,治疗天，痊愈n住时间：月日月日天。n期间发生：急性心梗，反复严重心衰，肝衰，肾衰，消化道大出血，肝素相关血小板减少伴血栓形成（），弥漫性肺泡出血（），反复感染。n侵入性诊疗：机械通气、血浆置换、，分子吸附再循环系统（）（套滤器)，肠镜次，胃镜次，肠系膜上动脉介入治疗次，主动脉内球囊反搏天，冠脉造影次支架置入。肺部鲍曼不动杆菌感染n治疗过程中反复出现、，应用替加环素治疗n替加环素总剂量：毫克天毫克天毫克天 n用药过程中肝酶正常n治疗效果好，未发现替甲环素相关肝脏不良反应胆红素在用药过程中变化趋势第二次用药第二次用药过程中，因肝素相关血小板减少伴血栓形成（）出现升高
11、第三次用药病例：喷门癌术后，心梗，心源休克，肺炎菌血症n吕某，女，岁，因“进食梗阻月”就诊，诊断为“贲门癌”于 入院，n既往史：高血压病史年，糖尿病病史年，脑栓塞病史年。诊疗经过胸外科n排除手术禁忌后 静吸复合麻醉下行贲门癌切除，胃食管弓下吻合手术，手术顺利n术后预防性应用抗生素氟氯西林、甲硝唑等 n日起患者出现持续发热，最高体温，咳黄色脓痰n 突然出现神志不清，血氧饱和度下降，血压下降，呼吸浅快，急症气管插管、于转入。转入情况n神志清楚，精神差，经口气管插管，接呼吸机辅助通气，;持续多巴胺微量泵静脉推注(*)。次分，次分，。四肢水肿明显，皮温低，未触及足背动脉搏动。转入诊断n.休克原因待查n
12、.肺部感染n 呼吸衰竭n.肾功能不全n.急性肝损害n.贲门癌术后n.糖尿病n.脑栓塞后遗症诊疗经过转入后机械通气。做心脏彩超示室壁动度减低，示心排明显下降，心肌酶肌钙蛋白明显升高，行，诊断急性心梗。患者持续发热，、均明显升高，血培养示泛耐药鲍曼不动杆菌，先后应用泰能、稳可信、舒普深、米诺环素、美罗培南、氟康唑、科塞斯、利福平、美满霉素等药物，效果不佳，持续高热，月日加用替加环素，患者体温、白细胞、渐成下降趋势并至正常。最终脱机拔管，好转出院部分病原学结果日期标本项目结果痰液痰液培养培养鲍鲍曼曼痰液痰液培养培养鲍鲍曼曼痰液痰液培养培养鲍曼鲍曼痰液痰液培养培养鲍曼鲍曼血液血液培养培养鲍曼仅对米鲍曼
13、仅对米诺敏感诺敏感体温变化趋势体温变化趋势泰能舒普深舒巴坦美洛培南利福平利福平美美满满霉素霉素美洛培南美洛培南替加替加环环素素停抗生素用稳稳可信可信大扶大扶康康科科赛赛斯斯个双盲个开放研究，在,出现菌血症正的患者，对比替加环素与万古霉素氨曲南、亚胺培南、黏菌素、左氧沙星治疗耐药菌；与万古霉素、利奈唑胺对照治疗菌感染的疗效。小 结n已成为全球性问题，并持续增加n目前可用药物不多，舒巴坦、黏菌素、替加环素、美满霉素敏感率较高，但各种药物在临床应用中均有较大局限性。n预计以后数年没有更理想的药物上市，因此，对现有药物进行深入临床合理应用研究是必需的。n泰阁对以上菌均保持高度敏感，且肝肾安全性突出，是治疗耐药菌感染的新选择。n临床数据表明，泰阁对于泛耐药鲍曼不动感染疗效确切n泰阁可以作为泛耐药鲍曼不动治疗的首选药物
