1、1敏感性药物患者基础状态及高危因素 抗菌治疗时，患者是否存在致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键 由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形势严峻多重耐药时代，明确菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物2指南：是否存在致病菌感染风险、是否为晚发是决定起始经验性治疗方案的关键1.J .2005;171:388-416:多重耐药；:医院获得性肺炎33 .2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%)致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.0010.0
2、03P14天入住插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)5 .2012;91(1):115-21.6 .J 2010;43(4):31031611u 致病菌感染高危因素u 产肠杆菌感染高危因素u 鲍曼不动杆菌感染高危因素u 铜绿假单胞菌感染高危因素u 致病菌感染的治疗12 研究目的：评估鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方法：一项前瞻性病例分析研究 患者均来自2005-2007年入院的成年鲍曼不动杆菌感染患者 分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等7 S .J .2011;42(3):693-7
3、03.13 研究显示，入住，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是鲍曼不动杆菌感染的高危因素7 S .J .2011;42(3):693-703.14 研究目的：评估鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方法：一项回顾性、病例对照研究 病例组来自1996年-2002年入院的鲍曼不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者8 .J .2008;41:118-12315 多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是鲍曼不动杆菌感染的高危因素8 .J .2008;
4、41:118-12316住院时间延长(达15天)入住插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(评分达24分)鲍曼不动杆菌定植7 S .J .2011;42(3):693-703.8 .J .2008;41:118-12317u 致病菌感染高危因素u 产肠杆菌感染高危因素u 鲍曼不动杆菌感染高危因素u 铜绿假单胞菌感染高危因素u 致病菌感染的治疗18 研究目的：评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后 研究方法：一项回顾性病例对照研究 病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中铜绿假单胞菌感染患者40例，非铜绿假单
5、胞菌感染患者66例；对照组与病例组2:1配对，为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者9 M .2011;139:17401749.19 铜绿假单胞菌感染的单因素分析9 M .2011;139:17401749.20住院时间延长(20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗粒细胞缺乏(粒细胞计数5003)外科引流及全身营养9 M .2011;139:17401749.21 了解不同致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据针对不同的致病菌感染，应如何经验性治疗？患者存在以下
6、高危因素：住院时间 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞20天鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长15天;考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI23u 致病菌感染高危因素u 产肠杆菌感染高危因素u 鲍曼不动杆菌感染高危因素u 铜绿假单胞菌感染高危因素u 致病菌感染的治疗24 产肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感
7、碳青霉烯类治疗产肠杆菌感染，患者死亡率最低 碳青霉烯类被推荐为治疗产肠杆菌感染的首选药物 2010年在发表的一篇关于产肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症腹腔感染、复杂尿路感染1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2 M .2007;51(6):1987-94.3.2010;70(3):313-333251.39版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南39-41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南：培养结果回报后的
8、特异性治疗桑福德抗微生物治疗指南：培养结果回报后的特异性治疗若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素若亚胺培南耐药，可用多粘菌素E：医院获得性肺炎：医院获得性肺炎26 对25株或泛耐药()鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮/舒巴坦多西环素利福平奈替米星莫西沙星百分比+亚胺培南1 P .2010;36:2432462.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的 文献中的判断：0.5 协同作用；0.
9、5 4.0 相加作用；4.0 拮抗作用 国内的判断：0.5 协同作用；0.5 1.0 相加作用；1.0 2.0 无关作用；2.0 拮抗作用病死率(%)=0.58P=0.496=0.27 0.204=0.23P=0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦是(12)是(5)是(26)否(29)否(24)否(17).2007;13:196198.一项对2003-2005年55例不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗，鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同
10、或部分协同作用 对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和()，联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的 0.5 协同作用；0.5 1.0 部分协同作用；1.0 4.0 无关作用；4.070%有效率(%)对30株铜绿假单胞菌(其中15株为MDR菌株)的体外研究 研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，ETI=甲药3h血浆浓度/联合时甲药的MIC+乙药3h血浆浓度/联合时乙药的MIC ETI0.5 差；0.5 ETI1 一般；1 ETI8 好；ETI 8 非常好。有效率为好和非常好的比例Okazaki M et al.J Infect Chemother.2002;8:3742头孢吡肟氨曲南美罗培南亚胺培南头孢他啶庆大霉素哌拉西林左氧氟沙星+磷霉素
