1、乳腺癌外科治疗乳腺癌外科治疗新理念新理念军事医学科学院军事医学科学院附属附属307307医院医院尉承泽尉承泽 乳腺癌外科发展史乳腺癌外科发展史乳腺癌根治术乳腺癌根治术 1894年年 Halsted乳腺癌扩大根治术乳腺癌扩大根治术 1949年年 Urban 1951年年 Margottini乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术 1948年年 Patey and Dyson 1963年年 Auchincloss保留乳腺手术加放疗保留乳腺手术加放疗 1927年年 Hirsch 保留乳腺的乳腺癌根治术保留乳腺的乳腺癌根治术 1954年年 Muslakallio 乳腺癌外科发展史乳腺癌外科发展史乳腺癌根治术
2、乳腺癌根治术 1894年年 Halsted 认为乳腺癌属于局部认为乳腺癌属于局部病变，区域淋巴结是病变，区域淋巴结是癌细胞通过的机械屏癌细胞通过的机械屏障。障。手术包括肿瘤及乳腺手术包括肿瘤及乳腺,胸大小肌和腋窝淋巴胸大小肌和腋窝淋巴结的广泛切除。结的广泛切除。Halsted乳腺癌根治术乳腺癌根治术 Halsted乳腺癌根治术乳腺癌根治术 1894年年 Halsted 报道报道50例，无手术死亡，术后例，无手术死亡，术后复发由当时复发由当时58-85%下降到下降到6%。1907年年 Halsted 再次报道再次报道232例，例，5年生存率达年生存率达到到30%。从此奠定了以解剖学为基础的从此奠
3、定了以解剖学为基础的 Halsted 乳腺癌外乳腺癌外科治疗学派。被誉为经典的乳腺癌科治疗学派。被誉为经典的乳腺癌根治术，得到根治术，得到了广泛的应用，并持续了半个多世纪。了广泛的应用，并持续了半个多世纪。最大限度的可耐受切除最大限度的可耐受切除 19181918年，年，StibbeStibbe通过尸体解剖，描述了内通过尸体解剖，描述了内乳淋巴结的分布。乳淋巴结的分布。20-4020-40年代，使人们认识到乳腺癌除了腋窝年代，使人们认识到乳腺癌除了腋窝淋巴结转移途径外，内乳淋巴结同样也是淋巴结转移途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌淋巴结转移的第一站。锁骨上、纵乳腺癌淋巴结转移的第一站。锁骨上、纵
4、隔淋巴结为第二站。隔淋巴结为第二站。经典的乳腺癌根治术是否遗漏了重要的淋巴经典的乳腺癌根治术是否遗漏了重要的淋巴引流区域引流区域-内乳淋巴结内乳淋巴结?乳腺癌扩大根治术乳腺癌扩大根治术 Margotini（1949年）年）根治术根治术+胸膜外内乳淋巴结切除胸膜外内乳淋巴结切除 Urban（1951年）年）根治术根治术+胸膜内内乳淋巴结切除胸膜内内乳淋巴结切除 乳腺癌超根治术乳腺癌超根治术 Anderssen 根治术根治术+内乳淋巴切除内乳淋巴切除 Dahl-Iversen +锁骨上淋巴结切除锁骨上淋巴结切除（1954年）年）乳腺癌超根治术乳腺癌超根治术 Wangensteen（1956年）年）
5、根治术根治术+内乳淋巴切除内乳淋巴切除 +锁骨上淋巴结切除锁骨上淋巴结切除 +纵隔淋巴结切除纵隔淋巴结切除共共64例，死亡率例，死亡率12.5%。1969年年Dahl-Iversen 乳腺癌扩大（超）根治术与乳腺癌根治术相比，乳腺癌扩大（超）根治术与乳腺癌根治术相比，术后并发症高，疗效未提高。术后并发症高，疗效未提高。放、化疗水平提高，放、化疗水平提高，乳腺癌扩大（超）根治乳腺癌扩大（超）根治术术逐渐被摒弃。逐渐被摒弃。1.?Patey and Dyson(1948年）年）保留胸大肌的改良根治术。保留胸大肌的改良根治术。4040例例 随访时间短随访时间短Auchincloss（1963年）年）
6、保留胸大、小肌的改良根治术保留胸大、小肌的改良根治术随着生物学、免疫学研究的深入随着生物学、免疫学研究的深入Fisher提出：提出：乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障，血流转移更具临床意细胞的有效屏障，血流转移更具临床意义。义。根治术根治术改良根治术改良根治术国际协作的多中心、前瞻性随机试验比较国际协作的多中心、前瞻性随机试验比较了乳腺癌根治术与改良根治术了乳腺癌根治术与改良根治术随访随访10-15年年 生存率无统计学差别；生存率无统计学差别；形体效果，上肢功能，改良根治术优于形
7、体效果，上肢功能，改良根治术优于根治术；根治术；美国医师协会美国医师协会 Halsted1950年年 75%1970年年 60%1972年年 48%1977年年 21%1981年年 3%改良根治术改良根治术1950年年 5%1972年年 28%1981年年 72%肢体功能保留肢体功能保留最大限度的最大限度的可耐受切除可耐受切除外形外形?乳腺美乳腺美乳腺生命之源乳腺生命之源保留乳腺手术加放疗保留乳腺手术加放疗 1927年年 Hirsch 保留乳腺的乳腺癌根治术保留乳腺的乳腺癌根治术 1954年年 Muslakallio 象限切除象限切除 区段切除区段切除 +腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫 局部切除
8、局部切除 意大利米兰国立癌症研究院意大利米兰国立癌症研究院 NSABP B-06 EORTC-10801比较保留乳腺比较保留乳腺+放疗与改良根治术的结果放疗与改良根治术的结果1995年年EBCTC 保留乳腺保留乳腺+放疗与改良根放疗与改良根治术的结果治术的结果Meta分析：分析：10年死亡率均为年死亡率均为22.9%10年局部复发率年局部复发率5.9%/6.2%我院我院1986年开始保留乳腺年开始保留乳腺+放疗治疗放疗治疗早期乳腺癌。早期乳腺癌。保留乳腺保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌放疗治疗早期乳腺癌 美国美国 50%新加坡新加坡 7080%日本日本 40%香港香港 30%中国中国 20%外形外
9、形最大限度的可耐受切除最大限度的可耐受切除肢体功能保留肢体功能保留最小的有效治疗最小的有效治疗保留乳腺保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌放疗治疗早期乳腺癌适应症：适应症：肿瘤直径小于肿瘤直径小于3cm3cm*单发病灶单发病灶乳腺发育良好乳腺发育良好保留乳腺保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌放疗治疗早期乳腺癌禁忌症：禁忌症：多原癌多原癌炎性乳癌炎性乳癌妊娠期乳癌妊娠期乳癌巨大肿瘤巨大肿瘤*乳晕区肿瘤乳晕区肿瘤*保留乳腺保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌放疗治疗早期乳腺癌切除范围以切缘无肿瘤切除范围以切缘无肿瘤,保持良好外型保持良好外型为原则；为原则；（术中冰冻（术中冰冻,术后石蜡病理检查确定）术后石蜡病理检查确定
10、）切缘阴性，切缘阴性，5 5年复发率年复发率3%3%；距肿瘤距肿瘤1cm1cm，5 5年复发率年复发率2%2%；当肿瘤较大时，有保乳意愿当肿瘤较大时，有保乳意愿-新辅助化疗，先使肿瘤缩小，再行保乳新辅助化疗，先使肿瘤缩小，再行保乳手术。手术。特别要注意：特别要注意：术中冰冻病理检查，确保术中冰冻病理检查，确保切缘无肿瘤残留。切缘无肿瘤残留。乳腺癌的外科治疗是否已乳腺癌的外科治疗是否已经很完美了呢经很完美了呢?最小的有效治疗最小的有效治疗？所有术式均包括所有术式均包括同侧腋窝淋巴结清扫同侧腋窝淋巴结清扫出血，积液；出血，积液；感染；感染；肢体感觉、运动障碍；肢体感觉、运动障碍；神经，血管损伤；神
11、经，血管损伤；淋巴水肿等淋巴水肿等.腋淋巴结清扫的主要意义腋淋巴结清扫的主要意义准确的病情分期准确的病情分期预后判断预后判断指导治疗指导治疗清除转移病灶清除转移病灶T1a 16%T1b 18%23cm 30%腋窝淋巴结转移率腋窝淋巴结转移率 Rivadenier DE,et al:J-Am-Coll-Surg.2000 Jul:191(1):1-8.当腋淋巴结无转移时当腋淋巴结无转移时 腋淋巴结清扫有无意义腋淋巴结清扫有无意义？不行腋淋巴结清扫如何预测不行腋淋巴结清扫如何预测腋淋巴结状态？腋淋巴结状态？哨兵淋巴结活检哨兵淋巴结活检Sentinel lymph node,SLN哨兵淋巴结：哨兵淋
12、巴结：原发肿瘤淋巴引流原发肿瘤淋巴引流 区中最先接受淋巴引流的，临床上最区中最先接受淋巴引流的，临床上最 先发生转移的淋巴结。先发生转移的淋巴结。Cabanas R:Cancer 1977,39:456-466.1992年，年，Morton将将SLN应用于恶性应用于恶性黑色素瘤的外科治疗中，取得了成黑色素瘤的外科治疗中，取得了成功。功。Morton DL,et al:Arch Surg 1992,127:392-399.1993年，年，Alex率先将率先将SLN引入了乳腺引入了乳腺癌的外科治疗临床研究。癌的外科治疗临床研究。（放射性同位素示踪剂法）（放射性同位素示踪剂法）Alex C,et a
13、l:Surg Oncol 1993,2:335-340.1994年，年，Giuliano生物染料法进行生物染料法进行乳腺癌哨兵淋巴结的检测。乳腺癌哨兵淋巴结的检测。Giuliano AE,et,al:J Clin Oncol 1997,15:2345-2350.哨兵淋巴结（哨兵淋巴结（-）原发肿瘤原发肿瘤SLNALN哨兵淋巴结（哨兵淋巴结（+）原发肿瘤原发肿瘤SLNALN 染料染料异硫蓝异硫蓝 isosulfan blue专利蓝专利蓝 patent blue dye亚甲蓝亚甲蓝(美蓝美蓝)methylene blue哨兵淋巴结检出方法哨兵淋巴结检出方法美蓝着色法美蓝着色法Technetium
14、99m(99Tc 99锝锝)Half-life=6 hoursEnergy=140keV(medium energy)Supplied by radiopharmacy(ex:Syncor)硫胶体硫胶体Sulfur Colloid 白蛋白白蛋白右旋糖苷右旋糖苷可载可载99Tc的颗粒状物体。的颗粒状物体。过滤的大小为过滤的大小为0.2微米。微米。放射性同位素示踪法放射性同位素示踪法美蓝着色联合法美蓝着色联合法放射性同位素示踪放射性同位素示踪我院自我院自2000.112006.012000.112006.01共进行共进行了了360360余例乳腺前哨兵淋巴结活余例乳腺前哨兵淋巴结活检。检。作者作者年
15、代年代例数例数方法方法SLN 检出率检出率%准确率准确率SLN 数目数目SLN转移转移%假阴性假阴性%Krag199322Probe82100-430Giuliano1994174Dye66961.83812Albertini199662Dye+Probe921002.2670Pijpers199737Probe921002.2640Veronesi1997163Probe98981.4385Giuliano1997107Dye941001.8670Gunther1997145Dye71974310Dale199821Dye671001.2600Borgstein1998130Probe949
16、91.2592Barnwell199842Dye+Probe901001330OHea199859Dye+Probe93952.24115Miner199842Probe98982.95714Offodile199841Probe981003-0Cox1998466Dye+Probe94-1.9-Koller199898Dye98972.7276Crossin199850Probe84982-13Flett199868Dye82951.2-14Krag1998443Probe91972.6-11360360DyeDye98.798.797.397.32.32.357578 8YuYu20062
17、006乳腺癌哨兵淋巴结可以准确乳腺癌哨兵淋巴结可以准确预测腋窝淋巴结转移状态。预测腋窝淋巴结转移状态。目前国内外统一的观点目前国内外统一的观点:The time has come to change the algorithm for the surgical management of early breast cancer.Arch Surg 2002,137:1131-1135.Giuliano AE:哨兵淋巴结（）哨兵淋巴结（）腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫X X临临 床床 资资 料料 87例全部患者为女性；例全部患者为女性；年龄年龄22-79岁岁(中位年龄中位年龄47岁）；岁）；肿瘤最
18、大径肿瘤最大径0.4-4.0cm；病理检查确诊。病理检查确诊。病例选择（适应症）病例选择（适应症）肿瘤肿瘤 3cm 单发病灶单发病灶 触诊未触及明确肿大的淋巴结触诊未触及明确肿大的淋巴结 影像学未发现明确肿大的淋巴结影像学未发现明确肿大的淋巴结禁忌症禁忌症 扪及肿大、变硬的腋淋巴结者发生转移的可能扪及肿大、变硬的腋淋巴结者发生转移的可能 性大；性大；乳腺多原癌；乳腺多原癌；有乳腺或腋窝较大手术史；有乳腺或腋窝较大手术史；术前做过放疗者；术前做过放疗者；新辅助化疗后？新辅助化疗后？乳腺区段切除乳腺区段切除+哨兵淋巴结活检哨兵淋巴结活检乳腺全切除乳腺全切除+哨兵淋巴结活检哨兵淋巴结活检结 果哨兵淋
19、巴结检出率哨兵淋巴结检出率100%100%；检出哨兵淋巴结检出哨兵淋巴结1-71-7枚枚/例；例；平均平均2.92.9枚。枚。SLN转移的判定转移的判定 术中冰冻病理术中冰冻病理 术后石蜡病理术后石蜡病理 术后免疫组化术后免疫组化随随 访访 3-873-87个月（中位随访个月（中位随访2828个月）；个月）；1 1例失访；例失访；1 1例术后例术后2 2年肺转移，胸水死亡。年肺转移，胸水死亡。随访期内随访期内1 1例局部复发；例局部复发；乳腺癌哨兵淋巴结切除微创、乳腺癌哨兵淋巴结切除微创、恢复快、并发症少；恢复快、并发症少；替代腋窝淋巴结清扫替代腋窝淋巴结清扫目前问题目前问题1.术中冰冻病理准
20、确性术中冰冻病理准确性2.微小转移灶的临床意义微小转移灶的临床意义4008例乳腺癌例乳腺癌 SLNSLN（-）SLN SLN（-）SLN SLN（+）SLN SLN（+）ALND ALND（+）ALND ALND（-）ALND ALND（+）ALND ALND（-）326 2340 1132 210 326 2340 1132 210复发率复发率 0.18%1.4%0.18%1.4%总复发率总复发率 10/4008 10/4008（0.25%0.25%）Naik,-A-M;etc：Ann-Surg.2004 Sep;240(3):462-71 肿瘤大小、肿瘤分化程度、肿瘤大小、肿瘤分化程度、S
21、LN转移阳性个数、转移阳性个数、SLN转移灶的大小转移灶的大小等因素影响腋窝淋巴结转移率。等因素影响腋窝淋巴结转移率。Goyal,-A;etc：Eur-J-Cancer.2004 Jul;40(11):1731-7 NSABP-32ACOSOGZ0010试验试验新辅助化疗新辅助化疗降期降期实际临床分期实际临床分期？预后预后？治疗方案治疗方案？保乳或乳腺切除保乳或乳腺切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫新辅助化疗前哨兵淋巴结活检新辅助化疗前哨兵淋巴结活检准确实际的治疗前腋窝淋巴结状态准确实际的治疗前腋窝淋巴结状态预后参考预后参考治疗方案制定治疗方案制定SLN(-)新辅助化疗后保留腋窝淋巴结新辅助化疗后保留腋窝淋巴结100例新辅助化疗前哨兵淋巴结活检例新辅助化疗前哨兵淋巴结活检检出率检出率98%SLN阳性阳性19%81%SLN阴性患者保留腋窝阴性患者保留腋窝做女人做女人 好好挺挺
