1、乳腺癌的放射治疗专乳腺癌的放射治疗专业知识培训业知识培训循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学Evidence-Based Radiation Oncology保乳治疗和根治术的疗效保乳治疗和根治术的疗效循证医学循证医学PART I乳腺癌的放射治疗专业知识培训2早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗u保留乳房治疗和根治术疗效比较保留乳房治疗和根治术疗效比较u放射治疗作用和原则放射治疗作用和原则u局部复发后的挽救治疗局部复发后的挽救治疗uDCIS保乳治疗保乳治疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训3早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗u保留乳房手术保留乳房手术+放射治疗放射治疗乳腺癌的放
2、射治疗专业知识培训4乳腺癌乳腺癌BCT和根治术随机分组研究和根治术随机分组研究治疗时期治疗时期例数例数Milan I 1973-80 701 2 cm I Q,RM CMFT分期分期原发肿瘤原发肿瘤手术切除手术切除辅助治疗辅助治疗IGR 1972-80 179 2 cm I WE,MRM NoneNSABP 1976-84 1219 4 cm I-II WE,MRM Mel,FNCI 1979-87 237 5 cm I-II LE,MRM ACEORTC 1980-86 868 5 cm I-II LE,MRM CMFDBCG 1983-89 904 T1-T3 I-III WE,Q,MRM
3、 CMFQ=象限切除；象限切除；RM=根治术；根治术；WE=扩大切除；扩大切除；LE=局部切除；局部切除；MRM=改良根治术改良根治术Wang CC,Clinical Radiation Oncology,2nd ed,2000乳腺癌的放射治疗专业知识培训5乳腺癌乳腺癌BCT和根治术随机分组研究和根治术随机分组研究Milan I 74656518IGR 9 14 736515NSABP-06 1086359504912NCI1967775726910EORTC 20 12 6566DBCG 34798270666BCT=保留乳房治疗；保留乳房治疗；M=根治术或改良根治术根治术或改良根治术局部复
4、发率局部复发率(%)BCT MMorow M,et al.CA Cancer J Clin,52:277-300,2002总生存率总生存率(%)BCT M无病生存率无病生存率(%)BCT M观察时间观察时间（年）（年）乳腺癌的放射治疗专业知识培训61 0.51.5 2 2.5 0PooledEORTCNCINSABPMilanIGRFavors MastectomyFavors BCTOdds Ratio0.91(95%CI:0.78-1.05)乳腺癌乳腺癌BCT和根治术随机分组研究和根治术随机分组研究Meta Analysis(10年生存率年生存率)乳腺癌的放射治疗专业知识培训7乳腺癌乳腺癌
5、BCT和根治术随机分组研究和根治术随机分组研究Meta Analysis(10年生存率年生存率)u七组随机对照研究七组随机对照研究u3100例病人例病人u10年生存率年生存率 保乳治疗保乳治疗:71.5%根治术根治术:71.1%NEJM,333:1444-1455,1995乳腺癌的放射治疗专业知识培训8RCTMastectomy vs BCT NSABP B-06:20 years dataRandomizationTotal MastectomyLumpectomy aloneFisher B,NEJM,347:1233-1241,2002Lumpectomy plusBreast irra
6、diation乳腺癌的放射治疗专业知识培训9RCTMastectomy vs BCT NSABP B-06:DFS,Overall survivalFisher B,NEJM,347:1233-1241,2002乳腺癌的放射治疗专业知识培训10保乳手术保乳手术 vs 保乳手术保乳手术+放疗放疗 NSABP B-06:局部复发局部复发Fisher B,NEJM,347:1233-1241,2002同侧乳腺复发率同侧乳腺复发率(20 年年):象限切除象限切除:39.2%象限切除象限切除+放疗放疗:14.3%P0.001乳腺癌的放射治疗专业知识培训11肿瘤肿瘤直径直径例数例数王成峰王成峰 1984-
7、1995 3 cm 136 6.1%78.8%61%33%6%5年局部年局部复发率复发率国内早期乳腺癌保乳治疗结果国内早期乳腺癌保乳治疗结果作者作者时间时间5年总年总 美容效果美容效果生存率生存率 好好 中中 差差张斌张斌 1985-1996 5 cm,化疗后肿瘤缩小化疗后肿瘤缩小乳腺癌的放射治疗专业知识培训13BCT 绝对禁忌症绝对禁忌症u不同象限两个或两个以上病灶不同象限两个或两个以上病灶 或弥漫性显微钙化或弥漫性显微钙化u妊娠妇女妊娠妇女u肿瘤切肿瘤切缘缘持续阳性持续阳性u乳腺区已做过放疗乳腺区已做过放疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训14BCT 相对禁忌症相对禁忌症u美容效果不好美容效果不
8、好u合并胶原疾病合并胶原疾病肿瘤与乳房比例失调肿瘤与乳房比例失调大大乳房或下垂型乳房乳房或下垂型乳房乳腺癌的放射治疗专业知识培训15不能成为拒绝不能成为拒绝BCT的理由的理由u临床或病理证实腋窝淋巴结转移临床或病理证实腋窝淋巴结转移u乳晕区乳晕区肿瘤肿瘤u全身转移高危因素全身转移高危因素乳腺癌的放射治疗专业知识培训16早期乳腺癌早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫u病理证实的病理证实的II期乳腺癌期乳腺癌(1991-1993)uT2N0-1aM0,T1b除外除外u年龄少于年龄少于76岁岁u无术前放疗或术后放疗或卵巢切除无术前放疗或术后放疗或卵巢切除u乳腺癌改良根治术乳腺癌改良
9、根治术RCT：入组条件入组条件Brit J Cancer,2004;91:38-43乳腺癌的放射治疗专业知识培训17早期乳腺癌早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫RCT：随机对照随机对照Brit J Cancer,2004;91:38-43随随机机分分组组I-II水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫（保留胸小肌）（保留胸小肌）I-III水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫（切除胸小肌）（切除胸小肌）乳腺癌的放射治疗专业知识培训18早期乳腺癌早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫RCT：结果结果Brit J Cancer,2004;91:38-4310年总生存率
10、年总生存率86.6%85.7%0.931I-II水平水平P值值I-III水平水平10年无病生存率年无病生存率73.3%77.8%0.666乳腺癌的放射治疗专业知识培训19早期乳腺癌保乳手术后的放疗早期乳腺癌保乳手术后的放疗u放疗的作用放疗的作用-保乳治疗一部分保乳治疗一部分u补量照射补量照射u放射治疗原则放射治疗原则u放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的时间顺序u是否所有病人术后都需要放疗是否所有病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训20乳腺癌术后放疗的新概念乳腺癌术后放疗的新概念旧观念旧观念新概念新概念放疗主要目的为局部控制放疗主要目的为局部控制局部区域放疗影响远处转移，因此可治愈乳腺
11、局部区域放疗影响远处转移，因此可治愈乳腺癌癌.放疗效果评价根据局部区域复放疗效果评价根据局部区域复发率发率低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响,放疗的作用应以全身复发率评价放疗的作用应以全身复发率评价.全身复发来源于局部区域复发全身复发来源于局部区域复发局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；放疗可和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。影响局部区域和全身复发。放疗可能仅在使用不适宜的放疗可能仅在使用不适宜的(中中低剂量低剂量)化疗剂量时有效化疗剂量时有效不
12、论化疗强度如何，放疗均能减少复发。放疗不论化疗强度如何，放疗均能减少复发。放疗的绝对有效率和化疗强度相关，但相对有效率的绝对有效率和化疗强度相关，但相对有效率比较稳定比较稳定放疗可能仅在不适宜的腋窝清放疗可能仅在不适宜的腋窝清扫术有效扫术有效腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；但腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；但无论是腋窝清扫完全或不完全，放疗相对有效无论是腋窝清扫完全或不完全，放疗相对有效率相同率相同乳腺癌的放射治疗专业知识培训21BCT放疗的作用放疗的作用u放疗是放疗是BCT的一部分的一部分u降低局部复发降低局部复发u提高总生存率提高总生存率乳腺癌的放射治疗专业知识培训22放疗在保
13、乳治疗中的作用放疗在保乳治疗中的作用RCT:保乳手术保乳手术vs保乳手术保乳手术+放疗放疗Swedish 1981-1988 381 2 阴性阴性Q无无 18 292 92(5)Milan III 1987-1989 601 2.5 +/-QCMF/TAM 24 978 78(10)Ontario 1984-1989 837 4 阴性阴性L无无 40 1872 74(10)NSABP B06 1976-1984 1265 4 +/-LL-Pam/5FU 35 1058 62(12)NSABP B21 1989-1998 1009 1 阴性阴性LTAM 12 6-(6)*Scottish 198
14、5-1991 556 4 +/-WECMF/TAM 28 685 88(5)British 1981-1990 399 5 +/-WECMF/TAM 35 13-(5)BASO II 1992-2000 1172 2 阴性阴性WETAM 5 298 98(4)*West Midlands 1995 707 4 Clin-WETAM 13 4-(2)*Tampere 1990-1995 152 2 阴性阴性L无无 18.1 7.598.6 97.1(6.7)CALGB 1994-1999 647&2 +/-QTAM 1.3 0-(2.3)Toronto 1992-2000 769$5 +/-?T
15、AM 5.7 0.5(3.4)SweBCG 1991-1997 1187 5 阴性阴性L 14 493 94(5)肿瘤大肿瘤大淋巴结淋巴结手术手术 局部复发率局部复发率%生存率生存率%单位单位 时间时间 例数例数 小小(cm)状态状态方式方式化疗化疗 CS CS+RT CS CS+RT(年年 CS=保乳手术，保乳手术，RT=放射治疗，放射治疗，L=局部切除，局部切除，Q=象限切除，象限切除，WE=扩大切除，扩大切除，TAM=三苯氧胺，三苯氧胺，*粗复发率，粗复发率，&年龄年龄70岁、岁、ER阳性，阳性，$年龄大于年龄大于50岁。岁。乳腺癌的放射治疗专业知识培训23BCT放疗对乳腺局部复发的影响
16、放疗对乳腺局部复发的影响RCT(局部复发率局部复发率)RT(-)RT(+)LN(-)Swedish 18%2%-RT(-)RT(+)LN(+)RT(-)RT(+)全组全组Milan III 12%2%27%4%18%2%ECOG 40%18%-NSABP 32%12%41%5%35%10%Scottish 44%14%25%3%28%6%British 32%9%39%20%35%13%Ontario 40%18%-乳腺癌的放射治疗专业知识培训24EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG:Meta
17、Analysisu1995年开始的随机对照研究年开始的随机对照研究u78个个RCT,42000人人u放疗放疗vs无放疗无放疗:23500人人u大手术大手术vs小手术小手术:9300人人u大手术大手术vs放疗放疗:9300人人乳腺癌的放射治疗专业知识培训25EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG:Meta Analysis手术手术手术手术+放疗放疗绝对值绝对值PBCS 5年局部复发率年局部复发率 15年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率 15年总死亡率年总死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5
18、.3%0.00020.005全乳切除全乳切除+AC:LN+5年局部复发率年局部复发率 15年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率 15年总死亡率年总死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009乳腺癌的放射治疗专业知识培训26EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005u7311例例BCS+腋淋巴结清扫腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性淋巴结阳性):BCT放疗对乳腺相关和总生存率的影响放疗对乳腺相关和总生存率的影响Meta analysis:10 trials乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率总死亡率总死亡率BCS vs BCS+RT乳腺
19、癌的放射治疗专业知识培训27EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005u6097例腋窝淋巴结阴性例腋窝淋巴结阴性:BCS vs BCS+RTBCT放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis:10 trials局部复发率局部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率乳腺癌的放射治疗专业知识培训28BCT放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis:10 trialsEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005u1214淋巴结阳性淋巴结阳性:BCS vs BCS+RT局部复发率局
20、部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率乳腺癌的放射治疗专业知识培训29EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005局部复发率降低对生存率的影响局部复发率降低对生存率的影响EBCTCG:Meta Analysis乳腺癌死亡率乳腺癌死亡率(%)5年局部复发率年局部复发率5年年(对照对照vs实验实验)5年绝对年绝对减少减少(SE)15年年(对照对照vs实验实验)15年绝对年绝对减少减少(SE)(a)20%(mean 26%)24.9 vs 26.71.8(1.3)47.4 vs 53.46.0(1.6)合计合计(b+c)22.4 vs 26.71.6(0.6)44.6 vs 49.
21、55.0(0.8)乳腺癌的放射治疗专业知识培训30早期乳腺癌保乳手术后的放疗早期乳腺癌保乳手术后的放疗u放疗的作用放疗的作用-保乳治疗一部分保乳治疗一部分u是否所有病人术后都需要放疗是否所有病人术后都需要放疗?pT1N0是否是否需做乳腺照射？需做乳腺照射？pN0是否是否需做乳腺照射？需做乳腺照射？绝经后绝经后ER+内分泌治疗后内分泌治疗后是否是否需做乳腺照射？需做乳腺照射？乳腺癌的放射治疗专业知识培训31BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机分组研究随机分组研究u加拿大：加拿大：PMH，1984-1989u中位随诊时间中位随诊时间7.6年年u837例乳腺区段切除例乳腺区段切
22、除+腋窝清扫腋窝清扫u腋淋巴结阴性腋淋巴结阴性u术后随机分组为放疗或不放疗术后随机分组为放疗或不放疗Clark RM,J Natl Cancer Inst,88:1659-1664,1996乳腺癌的放射治疗专业知识培训32BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机分组研究随机分组研究乳腺局部复发率乳腺局部复发率 35%11%0.05年龄年龄2cm,病理分级高是局部复发预后因素病理分级高是局部复发预后因素未发现不需做放射治疗的极低局部复发亚群未发现不需做放射治疗的极低局部复发亚群乳腺癌的放射治疗专业知识培训33未照射未照射Schnitt et al 16 0 4.7 中位中位照射
23、照射乳腺复发率乳腺复发率%随诊随诊(年年)Moffat et al 9 0 7.2 中位中位Milan III et al 12 2 5Swedish et al 18 2 5NSABP B-061 cm 24 15 81-2 cm 34 18OntarioT1pN0是否是否需做乳腺照射？需做乳腺照射？1 cm 19 10Wang CC,Clinical Radiation Oncology,2nd ed,2000乳腺癌的放射治疗专业知识培训34BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机分组研究随机分组研究(2)(2)uI-II期，期，1187例例u肿瘤切除肿瘤切除+腋窝淋巴结
24、清扫腋窝淋巴结清扫u腋窝淋巴结阴性腋窝淋巴结阴性u65%通过乳腺片普查诊断通过乳腺片普查诊断u原发肿瘤中位值原发肿瘤中位值1.2 cmMalmstrom P,Eur J Cancer,39:1690-1697,2003乳腺癌的放射治疗专业知识培训35随随机机分分组组全乳全乳DT 48-54 Gy未放疗未放疗BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机分组研究随机分组研究(2)(2)Malmstrom P,Eur J Cancer,39:1690-1697,2003乳腺癌的放射治疗专业知识培训365年乳腺局部复发率年乳腺局部复发率 14%4%0.001 RR=3.33(CI 2.1
25、3-5.19)BCTRTP值值BCT+RT5年无复发生存率年无复发生存率 77%88%0.05乳腺癌的放射治疗专业知识培训37BCT局部复发局部复发u原发肿瘤部位复发：原发肿瘤部位复发：65-85%u临床表现临床表现:乳腺肿块或微小钙化乳腺肿块或微小钙化u合并远处转移合并远处转移:10%u中位复发时间中位复发时间:3年年u浸润性癌复发浸润性癌复发:85-90%乳腺癌的放射治疗专业知识培训38绝经后早期乳腺癌内分泌绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？治疗后是否还需要放疗？乳腺癌的放射治疗专业知识培训39绝经后早期乳腺癌内分泌绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？治疗后是否还需要放疗
26、？Fyles AW,et al.NEJM,351:963-970,2004Authors入组条件入组条件N0治疗治疗5年局部年局部复发率复发率5年年生存率生存率Fyles AW(Canada)50,T1-2N0M0,ER+386383RT+TAM TAM0.6%7.7%P0.00191%(DFS)84%P=0.004Hughes KS(CALGB/RTOG/ECOG)70,T1N0M0,ER+317319RT+TAM TAM1%4%P0.000187%86%P=0.94Hughes KS,et al.NEJM,351:971-977,2004乳腺癌的放射治疗专业知识培训40绝经后早期乳腺癌内分
27、泌绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？治疗后是否还需要放疗？Fyles AW,et al.NEJM,351:963-970,2004CANADA:50岁岁DFS局部复发率局部复发率乳腺癌的放射治疗专业知识培训41绝经后早期乳腺癌内分泌绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？治疗后是否还需要放疗？Hughes KS,et al.NEJM,351:971-977,2004CALGB/RTOG/ECOG:70岁岁乳腺癌的放射治疗专业知识培训42BCT乳腺局部复发率乳腺局部复发率5年年2-9%10年年8-12%每年丧失每年丧失1%局部控制率局部控制率15年年15%乳腺癌的放射治疗专业知识培
28、训43BCT放疗的作用放疗的作用u放疗是放疗是BCT的重要部分的重要部分u降低局部复发降低局部复发:30-40%5-10%u提高总生存率提高总生存率:3-5%(15年年)乳腺癌的放射治疗专业知识培训44早期乳腺癌保乳手术后的放疗早期乳腺癌保乳手术后的放疗u放疗的作用放疗的作用-保乳治疗一部分保乳治疗一部分u补量照射补量照射u放射治疗原则放射治疗原则u放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的时间顺序u是否所有病人术后都需要放疗是否所有病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训45BCT局部补量照射局部补量照射u三项临床随机研究证明三项临床随机研究证明,局部补量局部补量 照射提高了局部控制率。照射提
29、高了局部控制率。u局部补量照射对美容效果的影响局部补量照射对美容效果的影响u合适的局部补量照射剂量？合适的局部补量照射剂量？乳腺癌的放射治疗专业知识培训46BCT局部补量照射局部补量照射EORTC 228812001I-II期期 局部切除局部切除 55697.34.30.001France1997T3 cm 局部切除局部切除10234.53.60.044Teissier1998 6646.84.3Hungary2002I-II期期 局部切除局部切除 20715.56.70.05 局部复发率局部复发率%研究者研究者时间时间分期分期 手术方式手术方式 例数例数无无补量补量 P随机对照研究随机对照研
30、究乳腺癌的放射治疗专业知识培训47BCT局部补量随机研究局部补量随机研究EORTC 22881/10882u5569例例I-II期期u肿瘤局部切除肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫u5318例镜下切缘阴性例镜下切缘阴性u乳腺照射乳腺照射:DT 50 Gy,2Gy/FBartelink H,NEJM,345:1378-1387,2001乳腺癌的放射治疗专业知识培训48BCT局部补量的研究局部补量的研究EORTC 22881/10882随随机机分分组组全乳全乳DT 50 Gy全乳全乳DT 50 Gy局部局部DT 16 GyBartelink H,NEJM,345:1378-1387,200
31、1乳腺癌的放射治疗专业知识培训49BCT补量照射对局部复发率的影响补量照射对局部复发率的影响EORTC 22881/10882全组病人全组病人 复发例数复发例数 109 182 5年局部复发率年局部复发率 4.3%7.3%60岁岁乳腺癌的放射治疗专业知识培训52BCT补量照射对乳腺美容效果的影响补量照射对乳腺美容效果的影响EORTC 22881/10882乳腺美容效果乳腺美容效果(3年年)好或良好好或良好 71%86%0.001P值值No BoostBoost相对乳腺回缩分析相对乳腺回缩分析(3年年)(pBRA)8.3 7.6 0.04Vrieling C,Int J Radiat Oncol
32、 Biol Phys,45:677-85,1999 Radiother&Oncol,55:219-232,2000乳腺癌的放射治疗专业知识培训53早期乳腺癌保乳手术后的放疗早期乳腺癌保乳手术后的放疗u放疗的作用放疗的作用-保乳治疗一部分保乳治疗一部分u补量照射补量照射u放射治疗原则放射治疗原则u放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的时间顺序u是否所有病人术后都需要放疗是否所有病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训54早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT）放射治疗放射治疗u要求局部控制率高要求局部控制率高u要求心脏及肺并发症低要求心脏及肺并发症低u乳腺美容效果乳腺美容效果v放
33、射肿瘤学家在术前检查病人放射肿瘤学家在术前检查病人v要求外科医生将银夹置于瘤床要求外科医生将银夹置于瘤床乳腺癌的放射治疗专业知识培训55乳腺癌保留乳房术后的放射治疗乳腺癌保留乳房术后的放射治疗u靶区及剂量靶区及剂量：整个患侧乳房，：整个患侧乳房，DT50Gyu常规照射技术常规照射技术：两斜野：两斜野+楔形板楔形板/组织补偿组织补偿原发灶，原发灶，DT10-20Gy电子线或组织间插植电子线或组织间插植乳腺癌的放射治疗专业知识培训56BCT局部补量照射技术局部补量照射技术u切缘净切缘净:沿肿瘤床外放沿肿瘤床外放1-2 cmu切缘不净或近切缘切缘不净或近切缘:瘤床外放瘤床外放3 cmu电子线补量电子
34、线补量,85-95%等剂量包括靶区等剂量包括靶区u照射剂量照射剂量DT10-25 Gy:切缘状态与切缘状态与EICu组织间插植照射组织间插植照射乳腺癌的放射治疗专业知识培训57BCT锁骨上淋巴引流区的照射锁骨上淋巴引流区的照射u腋淋巴结腋淋巴结 3个时个时，锁骨上照射似未影，锁骨上照射似未影 响区域淋巴结复发率。局部淋巴结复响区域淋巴结复发率。局部淋巴结复 发率不明。发率不明。u腋淋巴结腋淋巴结 4个时，锁骨上照射降低淋个时，锁骨上照射降低淋 巴结复发率。巴结复发率。Vicini,1999No Level I Evidence for Supraclavicular Irradiationu腋
35、淋巴结腋淋巴结阴性，不必做锁骨上预防照射阴性，不必做锁骨上预防照射乳腺癌的放射治疗专业知识培训58早期乳腺癌保乳手术后的放疗早期乳腺癌保乳手术后的放疗u放疗的作用放疗的作用-保乳治疗一部分保乳治疗一部分u补量照射补量照射u放射治疗原则放射治疗原则u放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的时间顺序u是否所有病人术后都需要放疗是否所有病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训59化疗和放疗顺序对预后的影响化疗和放疗顺序对预后的影响作者作者时间时间入组条件入组条件手术手术化放疗顺序化放疗顺序(分组分组)局部复发率局部复发率%(年年)生存率生存率RechtBellon19962005I-II期期BCS+
36、ACCMFRT:122RTCMF:12216(10)11(10)P0.0528(死亡死亡)33P0.05Rouesse2006T1-4,LN+1-7个个,18-75岁岁BCS65%根治根治35%FNC+RT:324FECRT:3143(5)7(5)P=0.04790(DSS)91P0.05Arcangeli2006pT1-2,18-75岁岁,切缘阴性切缘阴性BCS+ACCMF+RT:106CMFRT:10097.9(无复发无复发)94.7(无复发无复发)P=0.9797.2(5)93.9(5)P=0.56乳腺癌的放射治疗专业知识培训60化疗和放疗顺序对预后的影响化疗和放疗顺序对预后的影响作者作
37、者时间时间入组条件入组条件手术手术化放疗顺序化放疗顺序(分组分组)局部复发率局部复发率%(年年)生存率生存率%Toledano(ARCOSEIN)2007I-II期期BCSMCF+RT:352(同步同步)CMFRT:34395(5年年LRFS)92(5年年LRFS)P=0.769190P=0.76乳腺癌的放射治疗专业知识培训61BCT放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响US：入组条件：入组条件u经病理证实的经病理证实的I-II期乳腺癌期乳腺癌u象限切除象限切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫u腋窝淋巴结阳性或阴性腋窝淋巴结阳性或阴性uI-II水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫Recht
38、 A,et al.NEJM 334:1356-61,1996Bellon JR,et al.JCO,23:1934-1940,2005乳腺癌的放射治疗专业知识培训62BCT放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响Recht A,et al.NEJM 334:1356-61,1996Bellon JR,et al.JCO,23:1934-1940,2005CMFRT(n=122)RTCMF(n=122)P10年事件复发率年事件复发率46%51%0.0510年局部复发率年局部复发率16%11%0.0510年远处转移率年远处转移率35%36%0.0510年死亡率年死亡率28%33%0.05US：
39、长期随访结果：长期随访结果乳腺癌的放射治疗专业知识培训63BCT放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响Recht A,et al.NEJM 334:1356-61,1996Bellon JR,et al.JCO,23:1934-1940,2005CMFRT(n=122)RTCMF(n=122)P5年总复发率年总复发率31%38%0.175年局部复发率年局部复发率14%5%0.075年远处转移率年远处转移率20%32%0.075年总生存率年总生存率81%73%0.11US：短期随访结果：短期随访结果乳腺癌的放射治疗专业知识培训64BCT放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响Recht
40、 A,et al.NEJM 334:1356-61,1996Bellon JR,et al.JCO,23:1934-1940,2005EFSOS乳腺癌的放射治疗专业知识培训65放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响法国：入组条件法国：入组条件u病理证实的乳腺癌病理证实的乳腺癌T1-4u腋窝淋巴结阳性腋窝淋巴结阳性(1-7个个+)u接受保乳手术接受保乳手术(65%)或根治术或根治术(35%)u18-75岁岁Rouesse J,et al.IJROBP,64:1072-1080,2006乳腺癌的放射治疗专业知识培训66放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响法国：结果法国：结果FNC+R
41、T(n=324)FECRT(n=314)P5年年DFS83%79%0.225年年DSS90%91%0.055年局部复发率年局部复发率3%(9)7%(20)0.0475年局部区域率年局部区域率4%(13)8%(25)0.057Rouesse J,et al.IJROBP,64:1072-1080,2006乳腺癌的放射治疗专业知识培训67放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响法国：结果法国：结果无病生存率无病生存率保乳病人局部区域无复发生存率保乳病人局部区域无复发生存率Rouesse J,et al.IJROBP,64:1072-1080,2006乳腺癌的放射治疗专业知识培训68放化疗顺序对
42、预后的影响放化疗顺序对预后的影响法国：毒副作用法国：毒副作用FNC+RT(n=324)FECRT(n=314)PIII-IV度血细胞减少度血细胞减少14%4 cm:术前化放疗术前化放疗uLNM 4个的保守治疗个的保守治疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训77乳腺导管内原位癌的治疗乳腺导管内原位癌的治疗u全乳切除全乳切除u单纯局部切除单纯局部切除u保留乳房治疗保留乳房治疗:保留乳房手术保留乳房手术+放疗放疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训78导管内原位癌治疗模式的改变导管内原位癌治疗模式的改变u1982年年-1995年年乳腺单纯切除术从乳腺单纯切除术从100%22.5%肿块切除肿块切除+放疗从放疗从0%7
43、7.5%乳腺癌的放射治疗专业知识培训79乳腺导管内原位癌全乳切除乳腺导管内原位癌全乳切除u1970-1991年非随机研究年非随机研究u局部区域复发率局部区域复发率:0-4%，1%u共治疗共治疗1448例例u远转死亡率远转死亡率:0-4%Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,2000乳腺癌的放射治疗专业知识培训80乳腺导管内原位癌保留乳房治疗乳腺导管内原位癌保留乳房治疗u1985-1997年年24组非随机研究组非随机研究u局部区域复发率局部区域复发率:3-25%,平均平均10%u共治疗共治疗2190例例u死亡率死亡率:0-4%u49
44、%复发为浸润性乳腺癌复发为浸润性乳腺癌 Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,2000乳腺癌的放射治疗专业知识培训81乳腺导管内原位癌单纯局部切除乳腺导管内原位癌单纯局部切除u1989-1997年年19组非随机研究组非随机研究u局部区域复发率局部区域复发率:6-63%,19%u共治疗共治疗1274例例 Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,2000u49%复发为浸润性乳腺癌复发为浸润性乳腺癌乳腺癌的放射治疗专业知识培训82乳腺导管内原位癌局部切除术后乳腺导管内原位癌局
45、部切除术后是否需做乳腺照射？是否需做乳腺照射？乳腺癌的放射治疗专业知识培训83导管内原位癌保乳术后放疗价值导管内原位癌保乳术后放疗价值手术手术+放疗放疗P值值单纯手术单纯手术4年无局部复发率年无局部复发率 91%84%=0.005EORTC-108535年无事件生存率年无事件生存率 85%74%=0.0015年浸润癌复发率年浸润癌复发率 3%10%0.001NSABP-B17浸润癌复发率浸润癌复发率 3%6%0.01DCIS复发率复发率 3%7%0.0004UK 浸润癌浸润癌+DCIS 6%14%0.000110年无局部复发率年无局部复发率 85%74%0.0001乳腺癌的放射治疗专业知识培训
46、84导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗随随机机分分组组象限切除象限切除+放射治疗放射治疗象限切除象限切除Fisher B,et al.N Engl J Med,328:1581-1586,1993NSABP-B17Update by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997 乳腺癌的放射治疗专业知识培训85导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17u73%的病人的病人T 1 cm,43%0.1 cmu814例例,中位随诊中位随诊:90个月个月u手术：局部扩大切除（象限切除）手术：局部扩大切除（象限切除）u全乳照射全乳
47、照射:50 Gy/5 WFisher B,et al.N Engl J Med,328:1581-1586,1993Update by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997 乳腺癌的放射治疗专业知识培训86RTP值值Follow-up5-yr event-free survival 85%74%=0.001导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17Fisher B,et al.NEJ M,328:1581-1586,1993Update by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997 L
48、ocal recurrence 7%16.5%?5-yr invasive recurrence 3%10%0.0017-yr invasive recurrence 4%13%0.057-yr recurrence(all)12%27%0.057-yr non-invasive recurrence 8%13%0.05乳腺癌的放射治疗专业知识培训87导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17:病理特点对局部复发的影响病理特点对局部复发的影响Fisher B,et al.NEJ M,328:1581-1586,1993Update by Mamounas E.Proc
49、Soc Surg Oncol,50:7,1997 核分级核分级 分化差分化差17%(128)7%(147)分化好分化好11%(146)3%(152)单纯切除单纯切除乳腺切除乳腺切除+放疗放疗乳腺复发率乳腺复发率%坏死坏死 中度中度/明显明显19%(123)5%(131)无无/轻微轻微 9%(151)5%(168)组织类型组织类型 纯硬性纯硬性17%(69)8%(53)筛状筛状 9%(33)0%(69)混合混合 13%(172)2%(177)乳腺癌的放射治疗专业知识培训88导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗所有同侧复发所有同侧复发 同侧浸润癌复发同侧浸润癌复发 同侧同侧DCIS复发
50、复发乳腺癌的放射治疗专业知识培训89uT 5 cmu1986-1996年年,1010例例,中位随诊中位随诊:10.5年年u手术：局部切除手术：局部切除u全乳照射全乳照射:50 Gy/5 WJulien JP,et al.Lancet,355:528-33,2000Bijker N,et al.JCO,24:3381-3387,2006导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗EORTC-10853乳腺癌的放射治疗专业知识培训90导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗随随机机分分组组局部切除局部切除+放射治疗放射治疗局部切除局部切除EORTC-10853Julien JP,et
