1、优化医院感染的早优化医院感染的早期诊断与治疗期诊断与治疗优化医院感染的早期诊断与治疗 全球约全球约12%27%（英国）的（英国）的ICU患者是因严患者是因严重脓毒血症入院重脓毒血症入院 更多患者在更多患者在ICU中获得严重脓毒血症（特别是中获得严重脓毒血症（特别是复合外伤患者）复合外伤患者）抗生素研发面临停滞抗生素研发面临停滞 聪明的细菌有个魔球（杂交性、获取遗传物聪明的细菌有个魔球（杂交性、获取遗传物质）质）背景背景优化医院感染的早期诊断与治疗2全球约1 2%2 7%（英国）的I C U 患者是因严重脓毒血症入院高效的广谱抗生素的广泛应用导致细菌耐药性增加优化医院感染的早期诊断与治疗3高效的
2、广谱抗生素的广泛应用导致细菌耐药性增加优化医院感染的早 初始治疗正确初始治疗正确 敏感性的地区差异敏感性的地区差异 降阶梯治疗降阶梯治疗 抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程 总结及要点总结及要点纲要纲要优化医院感染的早期诊断与治疗4初始治疗正确纲要优化医院感染的早期诊断与治疗4Garnacho-Montero J,Garcia-Garmendia JL,Barrero-Almodovar A,Jimenez-Jimenez FJ,Perez-Paredes C,Ortiz-Leyba C.Impact of adequate antibiotic therapy on the outcome of
3、patients admitted to the intensive care unit with sepsis.Crit Care Med 2003;31:2742-2751.Kollef MH,Sherman G,Ward S,Fraser VJ.Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.Chest 1999;115:462-474.Rello J,Gallego M,Mariscal D,Sonora
4、 R,Valles J.The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Iregui M,Ward S,Sherman G,Fraser VJ,Kollef MH.Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia
5、.Chest 2002;122:262-268.Luna CM,Vujacich P,Niederman MS,Vay C,Gherardi C,Matera J,Jolly EC.Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia.Chest 1997;111:676-685.Leibovici L,Drucker M,Konigsberger H et al.Septic shock in bacteremic patients:risk factors,features and
6、prognosis.Scand J Infect Dis 1997;29:71-75.Valles J,Rello J,Ochagavia A,Garnacho J,Alcala MA.Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients:impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival.Chest 2003;123:1615-1624.Ibrahim EH,Sherman G,Ward S,Fraser VJ,Kolle
7、f MH.The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting.Chest 2000;118:146-155.Alvarez-Lerma F.Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit.ICU-Acquired Pneumonia Study Gr
8、oup.Intensive Care Med 1996;22:387-394.MacArthur RD,Miller M,Albertson T et al.Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis:Experience from the MONARCS Trial.Clin Infect Dis 2003;38:284-288.Harbarth S,Garbino J,Pugin J et al.Inappropriate initial antimicrobial therapy
9、 and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis.Am J Med 2003;115:529-535.MacArthur RD,Miller M,Albertson T et al.Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis:Experience from the MONARCS Trial.Clin Infect Dis 2003;38:284-2
10、88.初始治疗正确初始治疗正确有显著有显著证据表明：正确选择抗生素比其它任何证据表明：正确选择抗生素比其它任何ICU治疗都治疗都重要，有助于挽救更多患者的生命重要，有助于挽救更多患者的生命优化医院感染的早期诊断与治疗5G a r n a c h o-Mo n t e r o J,G a r c i a-G a r不恰当的抗生素治疗不恰当的抗生素治疗Micek et al.Pharmacotherapy 2005;25:26-34*p36优化医院感染的早期诊断与治疗100 3 0 休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）1 0 0 8 0铜绿假单胞菌血行性感染：铜绿假单胞菌血行性感染：预测预测3
11、030天病死率的参数天病死率的参数p=0.0330天病死率天病死率(%)44%19%20%19%恰当治疗前延误的时间（小时）恰当治疗前延误的时间（小时）优化医院感染的早期诊断与治疗11L o d i s e e t a l.A n t i mi c r o b A g e n t以上资料表明，与以下几方面相比，以上资料表明，与以下几方面相比，选用选用抗生素抗生素可以可以：总结总结初始治疗正确 活化蛋白C 严格控制血糖 低流量吸氧 在脓毒血症时使用小剂量激素 混合静脉血氧监测优化医院感染的早期诊断与治疗12以上资料表明，与以下几方面相比，正确选用抗生素可以挽救更多患以上资料表明，与以下几方面相比
12、，以上资料表明，与以下几方面相比，选用选用抗生素抗生素可以可以：总结总结初始治疗正确活化蛋白C严格控制血糖低流量吸氧在脓毒血症时使用小剂量激素混合静脉血氧监测PROMPTLY优化医院感染的早期诊断与治疗13以上资料表明，与以下几方面相比，正确选用抗生素可以挽救更多患耐药性的地区差异耐药性的地区差异优化医院感染的早期诊断与治疗14耐药性的地区差异了解当地的病原体及其敏感性优化医院感染的早期肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属和铜绿假单胞菌的抗生素敏感性(MYSTIC data 2006)0102030405060708090100肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌(西班牙西班牙)(土耳其土耳其)肠杆菌属肠杆菌属(
13、西班牙西班牙)(土耳其土耳其)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(西班牙西班牙)(土耳其土耳其)病原体（国家）病原体（国家）%敏感率敏感率(CLSI criteria)美罗培南哌拉西林他唑巴坦环丙沙星优化医院感染的早期诊断与治疗15肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属和铜绿假单胞菌的抗生素敏感性(MY亚太地区产ESBL的大肠杆菌（n918）和克雷伯杆菌（n850）菌株印尼印尼菲律宾菲律宾澳大利澳大利亚亚90806040200ESBL 阳性率阳性率(%)70503010香港香港印度印度韩国韩国中国大中国大陆陆新加坡新加坡台湾台湾泰国泰国大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌在在亚洲国家，亚洲国家，产产ESBL大
14、肠杆菌大肠杆菌（n918）和克雷伯杆菌（）和克雷伯杆菌（n850）占）占20-40ICAAC 2007 Poster E 277 SENTRY优化医院感染的早期诊断与治疗16亚太地区产E S B L 的大肠杆菌（n 9 1 8）和克雷伯杆菌（n各地区 ESBL的流行情况产产ESBL的克雷伯杆菌占的克雷伯杆菌占10.1产产ESBL的大肠杆菌占的大肠杆菌占3.9产产ESBL菌株菌株(%)0510152025303540北美洲北美洲拉丁美洲拉丁美洲欧洲欧洲中东中东/非洲非洲亚太亚太全世界全世界 大肠 肺克优化医院感染的早期诊断与治疗17各地区 E S B L 的流行情况产E S B L 的克雷伯杆菌
15、占1 0.1 Rello et al.Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:60813病原体的预测：不同地区的ICU0102030405060708090100巴黎巴黎塞维利亚塞维利亚蒙得维的亚蒙得维的亚萨瓦德尔萨瓦德尔塔拉哥纳塔拉哥纳嗜麦芽窄食假单胞菌不动杆菌MRSA铜绿假单胞菌优化医院感染的早期诊断与治疗18R e l l o e t a l.A m J o u r n a l R e s p i r金葡球菌肠球菌不动杆菌铜绿假单胞菌020601008040外伤ICU外科ICU内科ICUNamias et al.J Trauma 2000;49:
16、638645病原体预测：同一医院不同的ICU优化医院感染的早期诊断与治疗19 甲氧西林万古霉素亚胺培南头孢他啶金葡球菌肠球菌不动杆菌*覆盖全部病原体意味着早期的广覆盖优化医院感染的早期诊断与治疗20覆盖全部病原体意味着早期的广覆盖优化医院感染的早期诊断与治疗问题问题优化医院感染的早期诊断与治疗21问题耐药恰当治疗优化医院感染的早期诊断与治疗2 1降阶梯降阶梯观念的逻辑延伸观念的逻辑延伸 优化医院感染的早期诊断与治疗22降阶梯观念的逻辑延伸 优化医院感染的早期诊断与治疗2 21.如果有效，应根据所在病区抗菌药物的敏感如果有效，应根据所在病区抗菌药物的敏感性经验性选择初始的抗生素治疗方案性经验性选
17、择初始的抗生素治疗方案2.使用广谱抗生素覆盖所有可能的病原体使用广谱抗生素覆盖所有可能的病原体3.在获得微生物检测结果后即时更换窄谱抗生在获得微生物检测结果后即时更换窄谱抗生素素4.缩短抗生素疗程缩短抗生素疗程降阶梯降阶梯优化医院感染的早期诊断与治疗23如果有效，应根据所在病区抗菌药物的敏感性经验性选择初始的抗生优化医院感染的早期诊断与治疗培训课件肠道细菌量体内外细菌较人体细胞数量多人体细胞数：101015 体内外细菌数：1001015抗生素并不能杀死全部细菌优化医院感染的早期诊断与治疗25肠道细菌量体内外细菌较人体细胞数量多优化医院感染的早期诊断与27例VAP病人-临床指标缓解抗生素治疗天数
18、平均对数 CFU/mL-101357036915抗生素治疗天数白细胞计数 x 103/L91011131517010 12 14 16246121416122468Dennesen et al.Am J Crit Care Med 2001;163:13711375抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程优化医院感染的早期诊断与治疗262 7 例V A P 病人-临床指标缓解抗生素治疗天数平均对数 C F UPaO2:FiO2 ratio(KPa)20304050010 12 14 162535452468抗生素治疗天数抗生素治疗天数最高体温(C)373840010 12 14 16392468Denne
19、sen et al.Am J Crit Care Med 2001;163:13711375抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程27例VAP病人-临床指标缓解优化医院感染的早期诊断与治疗27P a O 2:F i O 2 r a t i o (K P a)2 0 3 0 4 0 5 0 0l 前瞻性的、随机的、多中心研究前瞻性的、随机的、多中心研究l 比较抗生素治疗短疗程（比较抗生素治疗短疗程（8 8天）和长疗程（天）和长疗程（1515天）的疗效天）的疗效l 微生物学证实为微生物学证实为VAPVAP的病例（支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、防的病例（支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、防污染样本毛刷或污染样本毛
20、刷或combicathcombicath）l 接受恰当的早期经验性治疗接受恰当的早期经验性治疗l 第第8 8天前双盲天前双盲l 主要终末点（主要终末点（2828天）天）l 病死率病死率l 肺部感染复发肺部感染复发l 抗生素使用抗生素使用抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程Chastre et al.JAMA 2003;290:25882598优化医院感染的早期诊断与治疗28前瞻性的、随机的、多中心研究抗生素治疗疗程C h a s t r e e生存率0102030405060支气管镜检查后天数00.20.40.60.81.015天 8天Chastre et al.JAMA 2003;290:25882
21、598抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程 优化医院感染的早期诊断与治疗29生存率0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 支气管镜检查后天数0 0.2 0CPIS 6 :“标准时间”vs.3 天 环丙沙星主要结果：主要结果：ICU病死率相同病死率相同但是但是：ICU住院时间缩短，住院时间缩短，30天死亡率降低，耐药率天死亡率降低，耐药率 15 vs 35评价评价:研究规模小，病人低危研究规模小，病人低危.抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程AJRCCM 2000:162:505-11优化医院感染的早期诊断与治疗30C P I S 6 :“标准时间”v s.3 天 环丙沙总结总结疗程疗程l 缩短缩短
22、抗生素疗程成为国际趋势抗生素疗程成为国际趋势l 假单胞菌所致假单胞菌所致VAP大概需要大概需要7-10天天l 葡萄球菌血症需要葡萄球菌血症需要2-3周周l在我们单位很少使用超过在我们单位很少使用超过7天多数为天多数为5天天l只有对感染源进行控制只有对感染源进行控制优化医院感染的早期诊断与治疗31总结疗程缩短抗生素疗程成为国际趋势优化医院感染的早期诊断与总结总结及及要点要点优化医院感染的早期诊断与治疗32总结及要点优化医院感染的早期诊断与治疗3 2以上资料表明，与以下几方面相比，以上资料表明，与以下几方面相比，选用选用抗生素抗生素可以可以：总结总结初始治疗正确活化蛋白C严格控制血糖低流量吸氧在脓
23、毒血症时使用小剂量激素混合静脉血氧监测优化医院感染的早期诊断与治疗33以上资料表明，与以下几方面相比，正确选用抗生素可以挽救更多患覆盖全部病原体意味着早期的广覆盖优化医院感染的早期诊断与治疗34覆盖全部病原体意味着早期的广覆盖优化医院感染的早期诊断与治疗降阶梯降阶梯观念的逻辑延伸观念的逻辑延伸 优化医院感染的早期诊断与治疗35降阶梯观念的逻辑延伸 优化医院感染的早期诊断与治疗3 51.如果有效，应根据所在病区抗菌药物的敏感性如果有效，应根据所在病区抗菌药物的敏感性经验性选择初始的抗生素治疗方案经验性选择初始的抗生素治疗方案2.使用广谱抗生素覆盖所有可能的病原体使用广谱抗生素覆盖所有可能的病原体
24、3.在获得微生物检测结果后即时更换窄谱抗生素在获得微生物检测结果后即时更换窄谱抗生素4.缩短抗生素疗程缩短抗生素疗程降阶梯降阶梯优化医院感染的早期诊断与治疗36如果有效，应根据所在病区抗菌药物的敏感性经验性选择初始的抗生旧观念旧观念新观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量高性价比重拳猛击低剂量=更少的副反应低给药剂量 耐药长疗程2周很少超过7天恶化恶化 痊愈痊愈优化院内感染的早期诊断和治疗优化院内感染的早期诊断和治疗Go Hard Go Home优化医院感染的早期诊断与治疗37旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂THE END!优化医院感染的早期诊断与治疗38T H E E N D !优化医院感染的早期诊断与治疗3 8
