1、偏头痛是影响很大的头痛偏头痛是影响很大的头痛偏头痛绝不仅仅是头痛偏头痛绝不仅仅是头痛背 景u 偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%10%u 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰u 女性比男性多见u 近半数患者可有家族史偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学发病率发病率(/1000(/1000人年人年)StewartStewart报道报道12-2912-29岁人群中，女性岁人群中，女性 MA MA 14(14(高峰年龄高峰年龄12-1312-13岁），岁），MO 18.9MO 18.9（14-1714-17岁）；男性岁）；男性MA 6MA 6（5 5岁），岁），MO10MO
2、10（10-1110-11）;男性很少在男性很少在2020岁后新发。岁后新发。另一研究观察另一研究观察10-3010-30岁人群，男性岁人群，男性5 5，女性，女性2222偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学患病率患病率American Migraine Study II American Migraine Study II 对对3 3万人万人1010年的问卷调查年的问卷调查:女性女性18%18%，男性，男性6%6%；8-408-40岁岁间呈增加态势间呈增加态势日本对日本对57585758例农村居民调查例农村居民调查,1,1年的患病率年的患病率在男性是在男性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%)
3、,2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是女性是9.1%(MA1.0%,MO8.1%).9.1%(MA1.0%,MO8.1%).劳累劳累,紧张和睡眠紧张和睡眠差是主要诱因差是主要诱因;61%MA;61%MA和和71.8%MO71.8%MO者从未就医者从未就医.偏头痛的影响偏头痛的影响发作频繁发作频繁:美国患者平均发作次数美国患者平均发作次数1.51.5次次/月月50%50%大于大于2 2次次/月月10%10%大于大于1 1次次/周周平均持续时间平均持续时间2424小时小时50%50%持续时间超过持续时间超过1 1天天25%25%持续时间超过持续时间超过2 2天天 50%50%止痛剂完全有
4、效止痛剂完全有效偏头痛的影响偏头痛的影响 头痛期头痛期-81%-81%有功能损害有功能损害,53%,53%需要休息需要休息,30.5%,30.5%女性和女性和22.9%22.9%男性活动受限男性活动受限1-21-2天天 31%31%在前在前3 3月内有因头痛而导致的旷工或旷学月内有因头痛而导致的旷工或旷学 51%51%有因头痛而导致工作或学习活动减少一半有因头痛而导致工作或学习活动减少一半以上以上 76%76%在前在前3 3月内有月内有1 1天以上不做家务活动天以上不做家务活动 67%67%家务活动减少一半以上家务活动减少一半以上 背 景 WHOWHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性将严重的偏头
5、痛定为最致残的慢性疾病疾病 类同于痴呆类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病四肢瘫痪和严重精神病 举例:患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年 一般AD患者的病程也就8年偏头痛是进展性疾病偏头痛是进展性疾病 人群的4%-5%为慢性每日头痛 其中75%的原因是由偏头痛转化而来 30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关 50%-70%的病因不明偏头痛与脑卒中偏头痛与脑卒中队列研究结果队列研究结果 PHSPHS中中2207122071例例40-8440-84岁的男性
6、医生岁的男性医生,偏头偏头痛者的危险是无头痛者的痛者的危险是无头痛者的2 2倍倍 NHANESNHANES研究研究1222012220例人群例人群,发现偏头痛者发现偏头痛者发生卒中的相对危险是发生卒中的相对危险是2.52.5偏头痛的偏头痛的MRIMRI表现表现入选入选4545例偏头痛患者例偏头痛患者(MA20(MA20例例,MO25,MO25例例),),平均年龄平均年龄40.9140.91岁岁.MRI.MRI结果结果:1313例例(28.8%)(28.8%)有改变有改变,MA8,MA8例例(40%),MO5(40%),MO5例例(20%)(20%)1313例中例中1010例的病史达例的病史达1
7、010年年发作频率与发作频率与MRIMRI改变率相关改变率相关每月头痛发作次数每月头痛发作次数 出现脑白质病变的人数（出现脑白质病变的人数（%）1-2 1-2 2 2（15.315.3）3-4 3-4 3 3（23.023.0）5 5 8 8（61.561.5）总计总计 1313偏头痛的偏头痛的MRIMRI表现表现偏头痛是亚临床脑病变的危险偏头痛是亚临床脑病变的危险KruitKruit等研究荷兰等研究荷兰30-6030-60岁岁435435人人(MA161(MA161例，例，MO134MO134例，对例，对照照140140例例),),均没有梗死病史均没有梗死病史,进行进行MRIMRI检查检查结
8、果结果:偏头痛者发生梗死为偏头痛者发生梗死为8%8%，对照为，对照为5%;5%;小脑梗死率在小脑梗死率在偏头痛为偏头痛为5.4%,5.4%,对照为对照为0.7%0.7%发作频繁发作频繁(大于大于1 1次次/月月)者的者的OROR为为9.39.3MAMA发生后循环梗死的发生后循环梗死的OROR为为13,13,发作频繁者为发作频繁者为15.815.8PVWMLPVWML无差别无差别DWMLDWML与女性和发作频繁有关与女性和发作频繁有关(OR2.1-2.6)(OR2.1-2.6)偏头痛与皮质下白质病变偏头痛与皮质下白质病变机制机制:反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注反复或持续的灌注压下降
9、、血流量减少、脑低灌注 血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤都可能导致血管及周围组织的损伤 发作时的脱水可促进局部血栓的形成发作时的脱水可促进局部血栓的形成 偏头痛与心脏病变偏头痛与心脏病变Kuritzky Kuritzky 等比较等比较150150例患者和例患者和150150例对照例对照偏头痛组偏头
10、痛组APCSAPCS发生率为发生率为28.7%,28.7%,对照为对照为10.7%10.7%14%14%患者和患者和6%6%对照有不稳定心绞痛对照有不稳定心绞痛偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕 偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕 头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛 200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛,而在而在200200例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24%7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏
11、头痛被诊断为偏头痛;骨科对照患者骨科对照患者中只为中只为10%10%偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害偏头痛患者存在多种中枢和周围性前庭功能损害 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕见于见于10%10%偏头痛者偏头痛者,其中其中45%45%发作时总有发作时总有前庭症状前庭症状,48%,48%眩晕发作与头痛发作不同步眩晕发作与头痛发作不同步 我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观 诊断混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛 治疗混乱:未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱:缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱:许多临床研究不正规偏头痛的相关
12、概念偏头痛的相关概念 偏头痛的头痛特点:发作性:持续4-72小时头痛部位:偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度:中-重度(VAS 5-10分)疼痛性质:搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状:恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素:休息偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 儿童偏头痛的头痛特点:发作持续时间短:1-72小时部位:双侧多见疼痛性质:不能准确描述伴随症状:不易发现,可由行为改变判断非头痛表现:可表现为周期性呕吐或腹痛其他:容易有晕动症偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 偏头痛的先兆:定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制:皮质扩散性抑制(CSD)临床表现:
13、主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间:5-20分钟,不超过60分钟无先兆偏头痛(普通型偏头痛,MO)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛”2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究病史是诊断偏头痛的关键病史是诊断偏头痛的关键 病史最重要:原发性头痛没有诊断检查 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 不排除有不同的头痛类型 分别记录不同头痛 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显前提是需要紧急处理的情况已排除THANK YOUSUCCESS2022-10
14、-1423可编辑病史的关键问题病史的关键问题 时间：起病,频率,持续时间 特点：部位,程度,性质 原因：易感,促发,加重,缓解 家族史 反应：发作时的活动及其限制 药物 发作间期：感觉,担心头痛患者的体检头痛患者的体检 体检对患者是种保证 注意查眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征偏头痛的诊断出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状 警警 示示 考考 虑虑 检检 查查突然头痛突然头痛 SAHSAH，AVM,AVM,后颅窝肿瘤后颅
15、窝肿瘤 神经影像，神经影像，LPLP逐渐加重头痛逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物占位，硬膜下血肿，滥用药物 神经影像神经影像头痛伴发热、颈强或头痛伴发热、颈强或皮疹皮疹 脑膜炎，脑炎，脑膜炎，脑炎，LymeLyme病，病，神经影像，神经影像，LPLP，活检，活检系统感染，胶原血管病系统感染，胶原血管病 验血验血局灶神经体征或症状局灶神经体征或症状占位，占位，AVM,AVM,胶原血管病胶原血管病 神经影像，验血神经影像，验血非视觉感觉先兆非视觉感觉先兆视盘水肿视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎占位，假性脑瘤，脑膜炎 神经影像，神经影像，LP LP 咳嗽、运动或屏气诱发咳嗽、运动或屏气诱发 SA
16、HSAH，占位，占位 神经影像，神经影像，LP LP 妊娠或产后妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层，静脉窦血栓，动脉夹层，神经影像神经影像垂体卒中垂体卒中新发头痛于患有新发头痛于患有 肿瘤肿瘤 转移转移 神经影像，神经影像，LPLP Lyme Lyme 病病脑膜脑炎脑膜脑炎 神经影像，神经影像，LP LP HIV HIV 机会感染，肿瘤机会感染，肿瘤 神经影像，神经影像，LPLP无先兆偏头痛的诊断标准A 符合B-D项特征的发作至少5次B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时C 有下列头痛特征中的至少2项 1.单侧性 2.搏动性 3.中或重度疼痛 4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D
17、头痛过程中至少伴随下列1项 1.恶心和(或)呕吐 2.畏光和畏声E 不能归因于其它疾病有先兆偏头痛的诊断（典型偏头痛）有先兆偏头痛的诊断（典型偏头痛）A.符合B-D特征的发作至少2次B.先兆至少有下列的1项表现,没有运动无力症状:1 完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状2 完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现3 完全可逆的言语功能障碍C.至少满足下列的2项:1 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状2 至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟3 症状持续5-60分钟D.在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛E.不能归因于其他疾病 偏
18、头痛防治的基本原则偏头痛防治的基本原则1.确立科学的正确的防治观念和目标2.保持健康的生活方式3.寻找并避免各种诱因4.充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)5.药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛急性期治疗偏头痛急性期治疗 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能 药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类 选用方法:分层法阶梯法 使用时机:尽早 止吐和促进胃动力药 使用频率:不宜多,避免药物滥用NSAIDsNSAIDs和止吐剂有很好疗效和止吐剂有很好疗效药物药物剂量剂量推荐级别推荐级别结论结论阿司匹林阿司匹林1000mg1000mg
19、 A A胃肠道副反应胃肠道副反应,出血危险出血危险优布芬优布芬200-800mg200-800mgA A同上同上奈普生奈普生500-1000mg500-1000mgA A同上同上双氯灭酸双氯灭酸50-100mg50-100mgA A同上同上扑热息痛扑热息痛1000mg1000mg A A注意肝肾功能衰竭注意肝肾功能衰竭APC APC 250mg250mgA A同阿司匹林和扑热息痛同阿司匹林和扑热息痛MetamizolMetamizol1000mg1000mg B B粒细胞减少粒细胞减少PhenazonPhenazon1000mg1000mg B B同扑热息痛同扑热息痛TolfenamicTol
20、fenamic酸酸200mg200mgB B同阿司匹林同阿司匹林胃复安胃复安10-20mg10-20mg口服口服B B运动异常运动异常,禁止用于儿童禁止用于儿童和妊娠和妊娠10mg10mg注射注射妇女妇女多潘立酮多潘立酮20-30mg20-30mg口服口服B B比胃复安轻比胃复安轻,可用于儿童可用于儿童各类曲坦类药物均有很好的研究证据各类曲坦类药物均有很好的研究证据药物药物剂量剂量推荐级别推荐级别结论结论舒马曲坦舒马曲坦25,50,100mg25,50,100mg口服口服A A100mg100mg为标准为标准10-20mg10-20mg滴鼻滴鼻,6mg,6mg皮下皮下A A佐米曲坦佐米曲坦2,
21、5-5mg2,5-5mg口服口服,滴鼻滴鼻A A那那 扎曲坦扎曲坦2.5mg2.5mgA A作用弱作用弱,但维但维持长持长利扎曲坦利扎曲坦10mg10mgA A5mg5mg与心得安与心得安合用合用阿莫曲坦阿莫曲坦12,5mg12,5mgA A副作用小副作用小依拉曲坦依拉曲坦20-40mg20-40mgA A40mg40mg无效改无效改80mg80mg伏奴曲坦伏奴曲坦2.5mg2.5mgA A作用弱作用弱,但维但维持长持长偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗 目的:减少发作频率减轻头痛程度减少功能损害增加对急性期治疗的反应偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗 原则:排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且
22、不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗 预防治疗适应症:近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗 预防治疗药物预防治疗药物:钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他:维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁EFNSEFNS偏头痛药物治疗指南偏头痛药物治疗指南偏头痛药物预防性治疗
23、的首选推荐偏头痛药物预防性治疗的首选推荐药物药物每日剂量每日剂量推荐推荐阻断剂阻断剂普奈洛尔普奈洛尔40-240mg40-240mgA A 美托洛尔美托洛尔50-200mg50-200mgA A钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 氟桂利嗪氟桂利嗪5-10mg5-10mgA A抗惊厥剂抗惊厥剂丙戊酸丙戊酸500-1800mg500-1800mgA A 托吡脂托吡脂25-100mg25-100mgA A德国神经病协会和德国偏德国神经病协会和德国偏头痛头痛协会指南头痛头痛协会指南20052005 如果发作频繁如果发作频繁,应予以预防干预应予以预防干预(A)(A)首选预防治疗药物首选预防治疗药物:阻断剂阻断剂:
24、普奈洛尔和美托洛尔普奈洛尔和美托洛尔(A);(A);钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂:氟桂利嗪氟桂利嗪(A);(A);抗惊厥剂抗惊厥剂:丙戊酸丙戊酸(A)(A)和和托吡脂托吡脂(A)(A)次选药物次选药物:阻断剂阻断剂(B)B);奈普生奈普生(B);(B);阿司匹林阿司匹林(C);(C);镁镁(C);(C);阿米替林阿米替林(B)(B)等等 药物治疗必须与非药物干预药物治疗必须与非药物干预:行为治疗行为治疗(A)(A)和有氧锻炼和有氧锻炼(B)(B)结合结合 发作非常频繁发作非常频繁(每月超过每月超过3 3次次)且生命质量有相当降低且生命质量有相当降低者应予以心理治疗者应予以心理治疗(A)(A)偏头痛
25、简易问卷在头痛门诊中的有效性、偏头痛简易问卷在头痛门诊中的有效性、可靠性研究可靠性研究专家诊断的偏头痛患者的各个专家诊断的偏头痛患者的各个项目的特异性和敏感性项目的特异性和敏感性9项内容项内容ID-migraineID-migraine的各国使用的各国使用 土耳其土耳其20082008年报道在年报道在465465例职员中，选择在近例职员中，选择在近3 3月内至月内至少有少有2 2次头痛者次头痛者227227例，用例，用ID-MID-M诊断偏头痛诊断偏头痛106106例，而例，而用用IHSIHS标准诊断标准诊断117117例，例，ID-MID-M的诊断敏感性的诊断敏感性70.9%70.9%、特、
26、特异性异性79%79%。意大利意大利20072007报道意大利版报道意大利版ID-MID-M的有效性，在的有效性，在222222例头例头痛门诊的连续患者中，痛门诊的连续患者中，ID-MID-M完成后按照完成后按照IHSIHS标准由不标准由不知结果者诊断，诊断敏感性知结果者诊断，诊断敏感性0.950.95、特异性、特异性0.720.72，阳性，阳性预期值预期值0.880.88，准确性，准确性0.870.87。加拿大加拿大20082008年调查年调查10641064例例12-1712-17岁青少年，岁青少年，对对3 3月内月内有超过有超过2 2次头痛者进行次头痛者进行ID-MID-M检查，诊断的敏
27、感性检查，诊断的敏感性62%62%、特异性特异性71%71%其他筛选方法 在在20032003年年ANAANA年会上，有研究报道在年会上，有研究报道在30143014例偏头痛患者中，例偏头痛患者中，用用IHSIHS标准或医生问诊诊断发现一个简单的偏头痛问卷的诊标准或医生问诊诊断发现一个简单的偏头痛问卷的诊断阳性率高。断阳性率高。是否有反复的导致学习、工作或日常生活受影响的头痛？是否有反复的导致学习、工作或日常生活受影响的头痛？头痛时间是否超过头痛时间是否超过4 4小时？小时？近半年是否有与原来头痛不一样的新的头痛？近半年是否有与原来头痛不一样的新的头痛？一项一项metameta分析证明恶心、呕
28、吐、畏光、畏声和活动后加重是诊断分析证明恶心、呕吐、畏光、畏声和活动后加重是诊断或排除偏头痛的最重要个别症状。恶心的预期值或排除偏头痛的最重要个别症状。恶心的预期值 （阳性可能比（阳性可能比率率LR+LR+为为19.2)19.2)。鉴于偏头痛占所有头痛的。鉴于偏头痛占所有头痛的33%33%，故仅恶心症状，故仅恶心症状就可增加偏头痛诊断的可能性就可增加偏头痛诊断的可能性90%90%研究方法研究方法研究方法研究方法：由专职人员（门诊护士、研究生或固定的住院医生，均不参加对患者的诊断）筛选可入选的头痛患者（符合入选和不符合排除标准），发放问卷并指导其进行问卷的自评调查。按照问卷阳性标准进行自评结果评
29、估。完成了自评的患者再由经过培训的头痛专科医生（不知道自评结果）按照IHS标准诊断是否为MO、MA或非偏头痛头痛。问卷内容问卷内容:问卷问卷1：ID-migraine：近3月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响？头痛时有恶心或胃部不适吗？头痛时怕光吗？问卷问卷2 2：请回答以下问题：是否有反复的导致学习、工作或日常生活受影响的头痛？头痛时间是否超过4h？近6月是否有新的与之前头痛性质不同的头痛？问卷阳性标准问卷阳性标准：ID-migraine中有2个肯定回答者为阳性。问卷2中，问题1和（或）2回答为是且问题3为否者定义为阳性。谢 谢p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
