1、冠心病诊断和规范化冠心病诊断和规范化治疗治疗冠心病定义冠心病定义u冠状动脉粥样硬化和或冠脉冠状动脉粥样硬化和或冠脉u痉挛，使血管腔痉挛，使血管腔 狭窄、阻塞，狭窄、阻塞，u导致心肌缺血缺氧导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而甚至坏死而u引起的心脏病，统称引起的心脏病，统称u 冠状动脉性心脏病（冠状动脉性心脏病（u ，），简称，），简称u 冠心病。冠心病。2冠心病临床分型u将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：动态段压低、波低平或倒置隐匿型（无症状型）：动态段压低、波低平或倒置心绞痛型心绞痛型u 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所心肌梗死型：症状严重，由冠脉
2、闭塞致心肌急性缺血性坏死所致致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上种可合并出现以上种可合并出现3冠心病危险因素（冠心病危险因素（）u高血压u糖尿病u血脂异常u吸 烟u冠心病家族史者u肥胖、从事体力活动少、西方的饮食方式u型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人4冠心病心绞痛发生机制冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2
3、 5典型心绞痛的诊断要点典型心绞痛的诊断要点w 疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的部位（有无放射痛）w 疼痛的性质疼痛的性质w 疼痛的持续时间疼痛的持续时间w 疼痛的诱发因素疼痛的诱发因素w 疼痛的缓解因素疼痛的缓解因素w 有无伴随症状（大汗、濒死感有无伴随症状（大汗、濒死感）6胸痛的性质胸痛的性质()()w 压迫样，闷压感（）压迫样，闷压感（）w 紧缩、悬吊感（紧缩、悬吊感（）w 烧灼样痛（烧灼样痛（）w 刺痛，刀割样痛（）刺痛，刀割样痛（）w 隐痛（）隐痛（）w 胸部不适（）胸部不适（）7其他可以引起胸痛的疾病其他可以引起胸痛的疾病 w胸壁疾病胸壁疾病w带状疱疹带状疱疹w肋间神经炎肋间神经炎w
4、肋软骨炎肋软骨炎w胸壁外伤胸壁外伤w心血管系统心血管系统w心肌梗死？心肌梗死？w心绞痛？心绞痛？w主动脉夹层？主动脉夹层？w心包炎？心包炎？w 肥厚性心肌病肥厚性心肌病w呼吸系统呼吸系统w肺栓塞肺栓塞w胸膜炎胸膜炎w肺癌肺癌w气胸气胸w消化系统消化系统w膈下脓肿膈下脓肿w肝脓肿肝脓肿w脾梗死脾梗死w急性胃炎急性胃炎w纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病w食管炎食管炎w食管癌食管癌w食管裂孔疝食管裂孔疝w纵隔肿瘤纵隔肿瘤w纵隔炎纵隔炎w神经精神系统神经精神系统w癔病癔病w过度换气综合征过度换气综合征8病史诊断心绞痛病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？最主要的依据是什么？w 胸痛的持续时间和诱发因胸痛的持
5、续时间和诱发因素最重要素最重要w 若两者均典型，男性病人若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达以其诊断的特异性可高达以上，女性病人诊断的特异上，女性病人诊断的特异性可能为性可能为9心绞痛可能性小（）的疼痛表现w 胸膜炎样疼痛胸膜炎样疼痛 （尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）w 原发于中腹或下腹的疼痛原发于中腹或下腹的疼痛w 胸痛范围局限，可以指尖定位胸痛范围局限，可以指尖定位w 胸部有触痛或压痛胸部有触痛或压痛 w 持续数小时的胸痛持续数小时的胸痛 w 持续时间非常短的胸痛持续时间非常短的胸痛 w 向下肢放射的疼痛向下肢放射的疼痛 10冠脉狭窄程度与劳动耐
6、力关系冠脉狭窄程度与劳动耐力关系w ，无症状w ，中重度体力活动有症状w，中度体力活动有症状w ，轻度体力活动或休息会有症状11男性，岁男性，岁 反复胸前区闷压痛半年反复胸前区闷压痛半年 均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解 每月发作次，近日发作频率和疼痛程度增加每月发作次，近日发作频率和疼痛程度增加 无高血压、糖尿病史无高血压、糖尿病史 门诊血脂检查正常，且部分偏低（高）门诊血脂检查正常，且部分偏低（高）：该病人是否是冠心病？：该病人是否是冠心病？12病人平时心电图病人平时心电图13危险因素在冠心病诊断中的作用的正确
7、认识危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识w 没有冠心病危险因素不能排除冠心病没有冠心病危险因素不能排除冠心病w 症状症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性症状症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性w 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病w 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病14第一个误区：有典型心绞痛就一定是冠心病第一个误区：有典型心绞痛就一定是冠心病w 忽略仔细询问病史忽略仔细询问病史w 不再认真听诊不再认真听诊w 诊断思维局限于冠心病诊断思维局限于
8、冠心病15第二个误区：改变等于心肌缺血、冠心病第二个误区：改变等于心肌缺血、冠心病 哪种改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？16 体检发现体检发现“心肌缺血心肌缺血”w 男性男性 岁岁w 县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛波倒置，告知县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查w 无症状、活动耐力很好无症状、活动耐力很好w 高血压病史年，未服药高血压病史年，未服药w 血脂正常、血糖正常血脂正常、血糖正常17 一度导致患者抑郁的心电图改变w 18 就诊经历w 在一家大学附属医院就诊在一家大学附属医院就诊w 冠脉造影、心脏彩
9、超、心脏、动态心电图和心肌坏死标冠脉造影、心脏彩超、心脏、动态心电图和心肌坏死标记物正常记物正常w 告知患者有猝死可能告知患者有猝死可能w 病人周来抑郁恐慌、体重减轻病人周来抑郁恐慌、体重减轻,夜不能寐夜不能寐w 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常19 启示：改变并非心肌缺血所特有启示：改变并非心肌缺血所特有w 可见于其他器质性心脏病可见于其他器质性心脏病w 高血压病高血压病 心肌疾病心肌疾病 心包疾病心包疾病w 可见于心肌梗死可见于心肌梗死.w 可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱w 可见于药物的影响可见于药物的影响w 可见于其他系统疾病病人
10、可见于其他系统疾病病人:胆道、脑胆道、脑w 可见于正常人可见于正常人20第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病:难以治愈的难以治愈的“咽喉疼痛咽喉疼痛”u男性，岁男性，岁u主诉：主诉：间断咽喉部疼痛年，加重天间断咽喉部疼痛年，加重天u现病史：年前咽喉部疼痛，每次半小时至小时，休息后现病史：年前咽喉部疼痛，每次半小时至小时，休息后缓解。先后家五官科就诊，作次喉镜检查，发现缓解。先后家五官科就诊，作次喉镜检查，发现“喉部喉部结节、慢性咽炎结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近天咽痛加重伴出汗，急诊入院。服用中药。近
11、天咽痛加重伴出汗，急诊入院。u既往史：高血压病年，吸烟余年既往史：高血压病年，吸烟余年21 查体查体u：，：次分：次分u：次分，：次分，：u双肺呼吸音清，未闻与干湿性啰音双肺呼吸音清，未闻与干湿性啰音u心界不大，心率次分，未闻及杂音心界不大，心率次分，未闻及杂音u肝脾未触及，双下肢无水肿肝脾未触及，双下肢无水肿22 实验室结果和辅助检查实验室结果和辅助检查u二聚体：二聚体：u：u：u：u：u胸部正位片未见异常胸部正位片未见异常u彩超：彩超：，左室肥厚，左室肥厚23 ：入院：入院24 入院诊断和处理入院诊断和处理u 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病u 急性非段抬高心肌梗死急性非段
12、抬高心肌梗死u 高血压级高血压级 极高危组极高危组u肠溶阿司匹林片肠溶阿司匹林片 次早次早u氯吡格雷片氯吡格雷片 次早次早u阿托伐他汀片阿托伐他汀片 次晚次晚u贝那普利片贝那普利片 次早次早u低分子肝素钙针低分子肝素钙针 次日次日u硝酸甘油针硝酸甘油针 泵入维泵入维持持25 冠脉造影结果和进一步处理冠脉造影结果和进一步处理u左主干正常左主干正常u前降支近段闭塞前降支近段闭塞u回旋支近段狭窄回旋支近段狭窄u右冠状动脉中段闭塞右冠状动脉中段闭塞u处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失26 启示启示u注意心绞痛不典型部位：注意心绞痛不典型部位：颌、颈、耳、臂等疼痛或不适
13、颌、颈、耳、臂等疼痛或不适u非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识u学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史u医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷27第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病u 不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断u 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼诊断胆囊炎，作了手术仍然疼u 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效考
14、虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效u 外科手术后发生急性心肌梗死外科手术后发生急性心肌梗死28小结小结 冠心病心绞痛诊断冠心病心绞痛诊断w 危险因素w 症 状w 症状性心电图改变w 进一步检查：w 心脏超声、动态心电图、运动平板心电图、w 冠脉 冠脉造影29冠脉造影与冠脉30与冠脉造影相比，冠脉对于测量冠脉钙化斑块负荷、了解冠脉管壁与冠脉外情况、检查先天性冠脉发育异常等有优势冠脉心率超过次分、心律不齐或心功能衰竭时图像不清楚；清晰和准确程度不如冠脉造影，冠脉细小分支不能充分显示；对冠脉血流的动态观察不如冠脉造影；对冠脉支架内再狭窄的评估受限等。冠脉需要造影剂量、病人接受线照射量较冠脉造影多倍。冠
15、脉造影与冠脉31w 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征形成为病理基础的一组临床综合征w 根据心电图表现分为段抬高型（）和非段抬高型（）根据心电图表现分为段抬高型（）和非段抬高型（）32 段持续抬高的 无 段抬高的 ()或或正常上限的倍正常上限的倍()或或 高限两倍高限两倍39危险分层初步判断方法危险分层初步判断方法40危险分层方法:早期的意义 早期冠脉造影目的：早期冠脉造影目的：提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合
16、血管重建术等。早期冠脉造影早期冠脉造影 一种有创的危险分层方法一种有创的危险分层方法 可提高预后分层的可靠性可提高预后分层的可靠性 是制定治疗方案的有效方法：是制定治疗方案的有效方法：没有病变可迅速出院没有病变可迅速出院 罪犯病变适合罪犯病变适合 者可立即介入治疗加快出院者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人41介入治疗策略不做或择期做：不做或择期做：无再发胸痛无再发胸痛无心衰的体征无心衰的体征无新的改变（就诊小时）无新的改变（就诊小时）或正常（
17、就诊小时）或正常（就诊小时）42介入治疗选择介入治疗选择 患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。疗策略。介入治疗是现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并病的患介入治疗是现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和 抑制剂）治疗抑制剂）治疗高危患者。高危患者。辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。检查比选择哪个药物合适更重要。43出院后的
18、治疗w消除或控制冠心病的危险因素：方案消除或控制冠心病的危险因素：方案w ：阿司匹灵、抗心绞痛：阿司匹灵、抗心绞痛w ：受体阻滞剂、控制血压受体阻滞剂、控制血压w ：降低胆固醇、戒烟：降低胆固醇、戒烟w ：合理的膳食和控制糖尿病：合理的膳食和控制糖尿病w ：健康教育、适当运动：健康教育、适当运动w，高危可，高危可 ；w；w控制高血压控制高血压44急性的病理生理急性的病理生理 冠脉斑块破裂冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞 心肌坏死心肌坏死 恶性心律失常（如）恶性心律失常（如）泵衰竭（心衰和休克）泵衰竭（心衰和休克）心肌缺血、；心肌缺血、；心
19、功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死死亡死亡45 典型的临床表现典型的临床表现 动态演变动态演变 有任何个均可确诊有任何个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常持续胸痛持续胸痛,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含 不缓解，胸导联导不缓解，胸导联导联联或肢体导联升高或即可确诊。不必等待酶学结果或肢体导联升高或即可确诊。不必等待酶学结果只有临床症状不典型，或改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊只有临床症状不典型，或改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊诊断诊断46的特殊表现的特殊表现w 以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿w 以晕厥
20、为首发表现以晕厥为首发表现 伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、w 以心源性休克为首发表现伴以心源性休克为首发表现伴 、w 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓47与心肌损伤相关的心电图改变急性前壁梗死段抬高与波形成墓碑样改变48的鉴别诊断的鉴别诊断w 主动脉夹层动脉瘤胸痛剧主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无变化烈，无变化w 心绞痛胸痛心绞痛胸痛 年龄年龄岁岁发病发病级，建议受体阻滞剂一线药物二线药物长效硝酸酯类依伐布雷定烟酸类雷诺嗪*三甲氧卞嗪*预防心血管事件调整生活方式控制危险因素患者教育阿司匹林氯吡格雷他汀类推荐用于所有 心衰，高血压与糖尿病时考虑
21、及考虑血管造影支架植入或根据并发症与耐受性，某些患者可作为一线药物70的药物治疗70治疗方面：多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之一71 .的药物治疗71,.:.().入选研究：）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少年的随机试验；）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。*72抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊72 .,.被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗依从性差
22、9%9%高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加 P0.001P0.001他汀类治疗相关不良事件与药物依从性73，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入最佳药物治疗、最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访年。三组患者年死亡风险均超过PCI+药物治疗 CABG+药物治疗仅药物治疗无事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年总生存率 69%10年总生存率 66%10年总生存率 63%随访时间(年),.第届中国介入心脏病学大会老年患者的基线特征除组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因素相关的基线特征相似，无明显差异74最佳药物治疗后年死亡风
23、险仍超过74价值 缓解临床症状：减轻症状和缺血发作改善生活质量 降低心血管事件：预防心梗和猝死改善生存，延长生命 西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上形成了相 应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导。不足 硝酸酯类副作用多且长期获益仍存在争议 他汀长期治疗依从性较差；阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者；75西药治疗的价值与不足75西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速76郭丽娅等.中医药在冠心病中西医治疗中的优势.北京中医药；（）：.徐浩，陈可冀.中西医结合防治冠心病研究的难点与对策.中国中西医结合杂志；（）：.硝酸酯类扩血管阿司匹林抗
24、血小板他汀类调脂及稳定斑块中医药治疗从多靶点的整体综合调理，一种中药可作用于冠心病的多个病理环节，且药物间相互协同，作用协调活血药抗血小板，改善微循环理气药扩血管芳香温通药稳定斑块优势互补西药副作用较多，病人依从性差中药副反应少，且中成药服用方便病人依从性良好取长补短中西医结合治疗，取长补短，优势互补76中西医结合治疗冠心病的优势：n从整体调节入手，作用于冠心病的多个病理环节n促进治疗性血管新生的中药，对相当一部分传统药物疗效不佳，而又不适宜冠脉搭桥和介入治疗的患者具有重要的意义n即使部分患者已接受冠脉搭桥或介入治疗，但在治疗后发生血管再狭窄或再闭塞时，中成药仍然可被长期使用，并可取得一定的疗
25、效n中成药使用方便，提高患者的依从性，从而保证疗效7777生长因子：FGF,VEGF治疗性血管新生细胞活化侧枝循环建立心肌缺血冠脉狭窄冠脉病变减轻或防止心肌缺血坏死预防和延缓缺室壁瘤形成改善临床症状和预后.,():.年，等提出了治疗性血管新生的概念，即通过干预，在缺血心肌上调促进血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的，也可以形象地称它为“药物促进的心脏自身搭桥”治疗性新生血管的意义7878最快缓解心绞痛症状的中成药79最快秒起效缓解胸闷胸痛，改善心肌缺血症状;改善临床症状、心电图症状与硝酸酯类药物相当，头痛、面红
26、等不良反应明显低于硝酸酯类，并且禁忌症少，使用安全麝香保心丸与消心痛的起效时间对比在患者对硝酸酯类药物禁忌、或不能耐受其副反应时，可使用麝香保心丸缓解心绞痛症状；或与硝酸酯类药物交替使用，减少后者耐药性的发生。王受益,戴瑞鸿,金椿.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床观察.中国中西医结合杂志,()麝香保心丸快速起效，缓解症状79冠心病治疗关注的重点麝香保心丸的作用易损斑块炎症因子血管内皮功能障碍治疗性血管新生稳定斑块抑制炎症保护内皮促进治疗性血管新生改善微循环增加心肌梗死区血容量抗血小板治疗联合治疗不增加出血麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点8080n麝香保心丸抑制高血压肾病相关炎症状态 n降低肾脏血管紧张素水平n抑制单核细胞巨噬细胞的浸润n降低肾脏炎症相关指标表达水平n 麝香保心丸明显改善肾脏功能n麝香保心丸抑制肾病病变n降低病理学评分n降低尿蛋白含量弗瑞德穆拉德（）美国国家科学院院士（）美国国家医学科学院院士（）诺贝尔生理医学奖得主（年）美国艺术与科学院院士（年）年获聘为中国科学院外籍院士。年，发表于国际普通内科学杂志麝香保心丸显著防治高血压肾脏损害8181减少危险事件的发生麝香保心丸在冠心病治疗中的整体作用8282 路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮吾将终生把书读吾将终生把书读83谢谢！
