1、危重病人的气道处理危重病人的气道处理和容量治疗1交流内容呼吸道的解剖和评估常用气道保护和处理的方法特殊的气道保护方法常见危重病人的气道处理危重病人的气道处理和容量治疗2呼吸道的解剖和评估危重病人的气道处理和容量治疗3上呼吸道的组成I.咽部i.鼻咽部ii.口咽部II.喉部危重病人的气道处理和容量治疗4危重病人的气道处理和容量治疗5危重病人的气道处理和容量治疗6危重病人的气道处理和容量治疗7危重病人的气道处理和容量治疗8危重病人的气道处理和容量治疗9危重病人的气道处理和容量治疗10危重病人的气道处理和容量治疗11常用气道处理的方法危重病人的气道处理和容量治疗12常用气道处理方法面罩通气口咽或鼻咽通
2、气道喉罩通气道经口或经鼻气管插管气管造口危重病人的气道处理和容量治疗13危重病人的气道处理和容量治疗14危重病人的气道处理和容量治疗15危重病人的气道处理和容量治疗16危重病人的气道处理和容量治疗17危重病人的气道处理和容量治疗18危重病人的气道处理和容量治疗19危重病人的气道处理和容量治疗20危重病人的气道处理和容量治疗21危重病人的气道处理和容量治疗22危重病人的气道处理和容量治疗23危重病人的气道处理和容量治疗24危重病人的气道处理和容量治疗25危重病人的气道处理和容量治疗26危重病人的气道处理和容量治疗27危重病人的气道处理和容量治疗28危重病人的气道处理和容量治疗29危重病人的气道处
3、理和容量治疗30危重病人的气道处理和容量治疗31气管插管经口气管插管1.明视经口气管插管（常用）2.盲目经口气管插管经鼻气管插管1.明视经鼻气管插管2.盲目经鼻气管插管危重病人的气道处理和容量治疗32两种气管插管方法的比较经口气管插管经鼻气管插管放置时间短，7天导管内径、长度内径大，短内径小，长病人舒适性难以耐受较易耐受护理难易较容易较困难危重病人的气道处理和容量治疗33经口气管插管的步骤气道评估主要目的是了解是否存在困难气道麻醉处理气管插管及固定危重病人的气道处理和容量治疗34气道评估的依据张口度头颈部活动度牙齿和上、下颌骨甲颏间距离口腔和咽喉部是否有新生物实验室检查危重病人的气道处理和容量
4、治疗35解剖结构和插管难度的关系Mallampati评估喉结高，仅见硬腭下颌脱位颏胸间距缩短下颌骨长度下颌角下颏距离寰枕关节的伸展度气道病变，肿瘤短颈（如肥胖病人）颞颌韧带钙化上门齿前突胸骨向前突出颈椎弯曲度巨舌面部水肿上、下颌骨骨折危重病人的气道处理和容量治疗36Mallampati张口度评估法危重病人的气道处理和容量治疗37危重病人的气道处理和容量治疗38危重病人的气道处理和容量治疗39危重病人的气道处理和容量治疗40危重病人的气道处理和容量治疗41经口气管插管的麻醉局部麻醉局部浸润表面麻醉全身麻醉静脉快速诱导吸入麻醉危重病人的气道处理和容量治疗42危重病人的气道处理和容量治疗43危重病人
5、的气道处理和容量治疗44口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线危重病人的气道处理和容量治疗45头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线危重病人的气道处理和容量治疗46头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线危重病人的气道处理和容量治疗47危重病人的气道处理和容量治疗48选择合适的气管导管经口气管插管男性病人 7.5 8.5 mm女性病人 6.5 7.5 mm经鼻气管插管男性病人 7.0 8.0 mm女性病人 6.0 7.0 mm危重病人的气道处理和容量治疗49气 管 造 口在危重病人处理时十分有效主要优点护理方便可进食，有利于营养支持病人比较舒适可以长期保存危重病人的气道处理和容量治疗50危重病
6、人紧急气管造口步骤1.颈部局麻和环甲膜穿刺2.在第2 3气管软骨环处穿刺（18G）并插入导引钢丝3.小尖刀破皮后，用特制血管钳经导引钢丝（或扩张器）扩大创口4.经导引钢丝插入气管造口的套管危重病人的气道处理和容量治疗51特殊情况的气道处理危重病人的气道处理和容量治疗52昏迷病人的气道处理是否有反流和误吸的危险是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中枢损伤造成通气障碍呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气危重病人的气道处理和容量治疗53上呼吸道梗阻原因舌根后坠咽、喉水肿新生物异物肥胖危重病人的气道处理和容量治疗54上呼吸道梗阻的处理头后仰，托下颌手法去除异物放置口咽或鼻咽通气道放置喉罩气管插管气管造口危重病人
7、的气道处理和容量治疗55昏迷病人饱胃应尽快采取措施保护气道最快速、有效的手段：气管插管气管插管的方法降低胃内酸度放置胃管吸引后拔除胃管sellic 手法清醒气管插管危重病人的气道处理和容量治疗56头、面部创伤病人的气道保护危险来源骨折出血上呼吸道梗阻气管插管有很大困难处理原则防止血液侵入气道立即放置口咽或鼻咽通气道寻求麻醉和五官科医生帮助危重病人的气道处理和容量治疗57小 结在危重病人，气道保护至关重要在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅气道保护的策略有非侵入性 面罩、通气道和喉罩等侵入性 气管插管和气管造口等危重病人的气道处理和容量治疗58小 结IV.各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用
8、V.遇到特殊情况时应沉着、冷静，积极处理寻求帮助危重病人的气道处理和容量治疗59危重病人输血指征和容量替代治疗复旦大学附属中山医院麻醉科危重病人的气道处理和容量治疗60有关输血指征（transfusion trigger）的讨论危重病人的气道处理和容量治疗61ASA输血指南(Anesthesiology,1996,84:32)红细胞输注指南Hb 100 g/L则一般不必输注若Hb在60 100 g/L之间，则应根据氧合不良的危险程度考虑是否需要输注必须根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量）综合考虑，而不仅仅将Hb的数值作为唯一的指标危重病
9、人的气道处理和容量治疗62卫生部输血指南（2000年）Hb 100 g/L 不必输血Hb 30%血容量可输入全血危重病人的气道处理和容量治疗63临床输血参考标准病人病情Hct低限健康18%合并全身疾病，代偿功能良好24%合并有症状的心脏病30%危重病人的气道处理和容量治疗64危重病人输血指征的研究危重病人的气道处理和容量治疗65危重病人的气道处理和容量治疗66051015202530时间(天)0102030405060708090100110120Hb(g/L)开放输血指征严格限制指征P0.01重症监护病人输血需求重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究多中心、随机、对照临床研究Hebe
10、rt PC,New Engl J Med,1999N=838危重病人的气道处理和容量治疗67入选和排除标准入选标准预计在ICU时间超过24小时在72小时内Hb90g/L需要液体复苏治疗获得病人的知情同意排除标准年龄3U或Hb下降30g/L慢性贫血（Hb1个月）脑死亡或预计病人将在24小时内死亡危重病人的气道处理和容量治疗68危重病人的气道处理和容量治疗69危重病人的气道处理和容量治疗70危重病人的气道处理和容量治疗71危重病人的气道处理和容量治疗72危重病人的气道处理和容量治疗73危重病人的气道处理和容量治疗74危重病人的气道处理和容量治疗75分组分析心血管疾病组两组死亡率无显著性差异缺血性心
11、脏病组开放输血组略好，但无统计学意义机械通气组两组在机械通气时间和脱机时间方面无显著性差异危重病人的气道处理和容量治疗76危重病人的气道处理和容量治疗77危重病人的气道处理和容量治疗78研究结论1.输血指征定为70g和100g同样安全2.可能限制输血组的死亡率还会低于开放输血组3.分组分析结果与总体分析结果相仿，而缺血性心脏病是例外4.输血并发症，尤其是肺水肿的发生率开放组高于限制组5.限制输血不会影响临床结局，但能够减少输血，节省费用危重病人的气道处理和容量治疗79危重病人的气道处理和容量治疗80危重病人的气道处理和容量治疗81危重病人的气道处理和容量治疗82危重病人的气道处理和容量治疗83
12、危重病人的气道处理和容量治疗84研究结论红细胞贮存时间对输注红细胞的效果有影响失去变形能力与毛细血管相互作用库血中细胞因子增加危重病人输注RBC15天，并不能增加组织的氧摄取临床研究提示，输注库血有可能增加死亡率危重病人的气道处理和容量治疗85心脏病人输血指征的研究危重病人的气道处理和容量治疗86有关心脏病人输血指征的三种假设1.低Hb（8og/L）增加心脏并发症3.低Hb（8og/L）不增加心脏并发症危重病人的气道处理和容量治疗87心脏病人输血指征1.低Hb（8og/L）增加心脏并发症3.低Hb（8og/L）不增加心脏并发症危重病人的气道处理和容量治疗88Blood transfusion
13、in elderly patients with acute myocardial infartionWu Wen-Chih,et al.N Engl J Med,2001,345(17):1230 1236.回顾性资料，病人总数78,974危重病人的气道处理和容量治疗89危重病人的气道处理和容量治疗90危重病人的气道处理和容量治疗91危重病人的气道处理和容量治疗92在患有急性心肌梗死的老年病人，当他们入院时红细胞压积为30%或低于30%时，输血不会增加短期内的死亡率。即使入院时红细胞压积达到33%，输血依然有效。Wu Wen-Chih,et al.Blood transfusion in e
14、lderly patients with acute myocardial infartion.N Engl J Med,2001,345(17):1230 1236危重病人的气道处理和容量治疗93这篇文章有严重的局限性1.回顾性总结，从数据库获得数据，有较高的排除率2.与高血红蛋白的病人相比，低血红蛋白的病人病情更重，急性心肌梗死后的并发症较多，并且较少有机会接受创伤性或药物性治疗3.没有对输血的指征和输血前的血红蛋白值进行精确的定义危重病人的气道处理和容量治疗94心脏病人输血指征1.低Hb（8og/L）增加心脏并发症3.低Hb（8og/L）不增加心脏并发症危重病人的气道处理和容量治疗95I
15、CU患者的血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率Spiess B,J Thorac Cardiovasc Surg 1998Spiess B,J Thorac Cardiovasc Surg 1998在ICU根据Hct水平将2202例病例分成三组所做的回顾性观察L M HL M HL M H50454035302520危重病人的气道处理和容量治疗9620151050LowMediumHighFr equency(%)ICU患者的血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率严重左心衰所有原因所致死亡率局部缺血Spiess B,J Thorac Cardiovasc Surg 1998心梗危重病人的
16、气道处理和容量治疗97心脏病人输血指征1.低Hb（8og/L）增加心脏并发症3.低Hb（8og/L）不增加心脏并发症危重病人的气道处理和容量治疗98428 冠脉搭桥术患者随机分成2组研究组输血指征:Hb 8 g/dL(n=212)对照组输血指征:Hb 5000 ml 5000 ml浓缩红细胞:FFP=1:1FFP=1:1危重病人的气道处理和容量治疗113各血液成分的主要功能血液成分功能水维持容量电解质电解质平衡/晶体渗透压 平衡白蛋白维持胶体渗透压凝血因子 维持凝血机制红细胞维持携氧能力血小板维持止血功能细胞成分血浆危重病人的气道处理和容量治疗114 人体容量指标的耐受限度指标指标耐受下限耐受
17、下限相应失血比例及量相应失血比例及量 适用的制剂适用的制剂血容量血容量 100%100%0%/0ml0%/0ml 晶体、晶体、胶体胶体红细胞压积红细胞压积80%80%20%/1000ml20%/1000ml 浓缩红细胞浓缩红细胞总血清蛋白总血清蛋白50%50%50%/2500ml 50%/2500ml 白蛋白溶液白蛋白溶液 凝血因子凝血因子10%90%/4500ml 10%90%/4500ml FFP FFP血小板血小板 20%145%/7500ml 20%145%/7500ml 浓缩浓缩血小板血小板 危重病人的气道处理和容量治疗115HHA AE ES S-s st te er ri il
18、l血血容容量量(100%)人人工工胶胶体体总总血血清清蛋蛋白白(50%)凝凝血血因因子子(90%)血血小小板板(145%)红红细细胞胞压压积积(80%)浓浓缩缩红红细细胞胞白白蛋蛋白白新新鲜鲜冻冻干干血血浆浆浓浓缩缩血血小小板板容量治疗的梯度原则容量治疗的梯度原则指指标标(失失血血量量%)药药物物危重病人的气道处理和容量治疗1161.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序危重病人的气道处理和容量治疗1171.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗
19、的一般程序危重病人的气道处理和容量治疗118 可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉危重病人的气道处理和容量治疗119*全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量*病原体传播：HCV,HBV,HIV*免疫抑制 多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往
20、不必要输注任何血液制品危重病人的气道处理和容量治疗120020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30 min60 min90 min240 min微循环血流量微循环血流量肌肉肌肉肝脏肝脏肾脏肾脏胃肠道胃肠道Wang P et al.Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.Circ Shock 1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注危重病人的气道处理和容量治疗1211.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改
21、善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。胶体液 扩容治疗的正确选择危重病人的气道处理和容量治疗122第二目标：保持血氧携带能力1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液危重病人的气道处理和容量治疗123不同程度血液稀释治疗时的氧供变化CaOCaO2 2(血氧含量血氧含量)HRHRSaOSaO2 2前负荷心肌收缩力后负荷CO(CO(心排血量心排血量)SVSVHbHbHCTCO CaO2 DO230%最佳25%正常20%下降危重病人的气道处理和容量治疗124卫生部输 血 指 南（2000年）Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血危重病人的气道处理和容量治疗125第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态根据需要补充血小板制剂应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞危重病人的气道处理和容量治疗126危重病人的气道处理和容量治疗127
