1、吸入治疗和吸入装置吸入治疗和吸入装置哮喘概况 哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10 亚洲国家 5 全世界哮喘患者超过一亿。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 2吸入治疗和吸入装置 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病3吸入治疗和吸入装置Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变Acuteinflammation Steroidresponse时
2、间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ短效B2激动剂激素吸入型激素激素长效B2激动剂茶碱4吸入治疗和吸入装置1.年龄3岁，喘息发作大于或等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效婴幼儿哮喘诊断标准5吸入治疗和吸入装置儿童及成人哮喘诊断标准中华医学会儿科学分会呼吸学组1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼
3、气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：1）支气管扩张试验阳性；2）抗哮喘治疗有效；3最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率（连续监测12周）20%以上。6吸入治疗和吸入装置 15岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型：(1)早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息
4、主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿
5、童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。5岁以下儿童喘息的特点7吸入治疗和吸入装置5岁以下儿童喘息的特点 25岁以下儿童喘息的评估：80以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续
6、至3岁以后。哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)经医生诊断为特应性皮炎；(3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据；(2)外周血嗜酸性粒细胞4；(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估
7、。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此，对这些患儿必须定期(36个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。8吸入治疗和吸入装置咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽9
8、吸入治疗和吸入装置哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 1肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率(连续监测12周)20均有助于确诊哮喘。10吸入治疗和吸入装置哮喘诊断和病情监测评估的相关检查2过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生。因此，对
9、于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案 11吸入治疗和吸入装置哮喘诊断和病情监测评估的相关检查3气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平等，可作为哮喘气道炎症指标。虽然目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案。12吸入治疗和吸入装置分期与分级 一、分
10、期 哮喘可分为三期：急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。13吸入治疗和吸入装置分期与分级二分级哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。1病情严重程度的分级：病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被
11、诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据(表1)。2控制水平的分级：哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制(表2)。3哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。14吸
12、入治疗和吸入装置儿童哮喘严重程度分级15吸入治疗和吸入装置儿童哮喘控制水平分级16吸入治疗和吸入装置哮喘急性发作严重分级17吸入治疗和吸入装置哮喘长期管理严重度分级症状夜间症状PEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁30%三级中度持续每日有症状每日应用 2激动剂发作时影响活动1次/周预计值60%30%二级轻度持续 1次/周但2次/月 预计值80%变异率20-30%一级间歇发作1次/周发作间歇 无症状=2次/月 预计值的80%PEF正常,变异率20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内18吸入治疗和吸入装置治疗 一、治疗
13、的目标(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动，包括运动能力；(3)使肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡。19吸入治疗和吸入装置 二、防治原则 哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学
14、等诸方面在哮喘长期管理中的作用。20吸入治疗和吸入装置全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月)短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂快速缓解药物 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 酮替酚长期预防药物21吸入治疗和吸入装置哮喘用药原则 支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药Global Initiative for Asthma 早期用药(START研究)长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能
15、降低气道的反应性 联合用药抗炎药使用原则22吸入治疗和吸入装置024681012 5ASTHMA DURATION(year)At Start of Inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in%PREDICTED FEV1Agertoft and Pedersen,199423吸入治疗和吸入装置 哮喘管理计划-6 部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划哮喘严重度分级初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗四级哮喘治疗原则24吸入治疗和吸入装置婴幼儿哮喘长
16、期管理的阶梯疗法-快速缓解药物 四级：严重持续：根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过34次/天 三级：中度持续：根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过34次/天 二级：轻度持续：根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周GINA 98年10月版25吸入治疗和吸入装置婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 一级：间歇发作：不需用药 二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入糖皮质激素200400微克或色甘酸钠使用辅以储雾器面罩的MDI或用雾化
17、器GINA 98年10月版26吸入治疗和吸入装置婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 三级：中度持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素 使用辅以储雾器面罩的MDI每日400800微克：或：雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或 雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次GINA 98年10月版27吸入治疗和吸入装置婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 四级：严重持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素 使用辅以储雾器面罩的MDI每日1mg，或：*雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或 雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次 如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量，隔日一次，清晨服用GINA 98年
18、10月版28吸入治疗和吸入装置哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物5岁及5岁以上成人 四级：严重持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂 三级：中度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂，但不能超过34次/天 二级：轻度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂，但不超过1次/周GINA 98年10月版29吸入治疗和吸入装置哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人 一级：间歇发作：不需用药 二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释
19、茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA 98年10月版30吸入治疗和吸入装置哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人 三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型2激动剂，缓释茶碱长效2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。GINA 98年10月版31吸入治疗和吸入装置哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人 四级：严重持续每日的药物治疗：*吸入型皮
20、质激素800-2000微克或以上以及*长效支 气管扩张剂：长效吸入型2激动剂 缓释茶碱 长效2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆GINA 98年10月版32吸入治疗和吸入装置哮喘治疗常遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当药物的使用不当 (特别是吸入药物特别是吸入药物)33吸入治疗和吸入装置吸入疗法的现状 普及率 30次/分；P120次/分(婴儿160次/分)；PEF预计值的60 高危因素目前正应用全身性GCS或刚停药者，最近一年内曾因哮喘入院或急诊者。有精神病史或心理社会问题者，拒绝遵
21、守哮喘用药方案者41吸入治疗和吸入装置哮喘急性发作的控制42吸入治疗和吸入装置l46名5-16岁儿童l因严重哮喘急性发作而住院l入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验o雾化吸入布地奈德2mg3o强的松2mg/kg2o两组均雾化吸入沙丁胺醇l结论：布地奈德组所有指标的改善至少和强的松组一样60%40%20%0%改善率布地奈德 强的松周P0.0543吸入治疗和吸入装置864203060分分联合用药哮喘症状解除更佳平均哮喘指数分级普米克令舒 0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=0.0001(Bautista MS et al.Eur Respir
22、J 1994;7(Suppl 18)由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果44吸入治疗和吸入装置哮喘急性发作不推荐的治疗 粘液溶解剂 镇静剂 抗组胺药 硫酸镁 胸部理疗 大量补液 抗生素(?!)45吸入治疗和吸入装置l儿童及成人哮喘l急性严重哮喘l婴儿急性喘息l急性毛细支气管炎l早产儿慢性肺疾病(BPD)l过敏性肺泡炎l急性喉气管支气管炎(哮吼Croup)l慢性阻塞性肺病(COPD)46吸入治疗和吸入装置01020304037%18%12%Asthma at the age of 23 years对症治疗布地奈德500g x3/天,7天布地奈德 500g
23、x2/天,2月%Kajosaari et.Al.Pediatr Pulm 200047吸入治疗和吸入装置 哮喘成功治疗应该:控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平（包括运动）避免药物副作用 减少死亡率Global Initiative for Asthma 48吸入治疗和吸入装置治疗治疗避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 1:STEP 1:间歇性发作间歇性发作避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 2:STEP 2:轻度持续轻度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 3:STEP 3:中度持续中度持续避免或控制激发因素避免或控制
24、激发因素STEP 4:STEP 4:严重而持续严重而持续控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 考虑使用抗白三烯制剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂控制药：每天多次用药控制药：每天多次用药 吸入激素 长效支气管扩张剂 口服激素不需用控制药不需用控制药在核实吸入技术的正在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上控制者治疗方案向上调整调整控制后治控制后治疗下调疗下调 每一阶段教育是每一阶段教育是基本的基本的 症状控制至少三症状控制至少三个月后减少治疗个月后减少治疗药物药物 持续监护持续监护GINA Guidelines 199849吸入治疗和吸入装置
