1、围手术期液体治疗围手术期液体治疗Goals(目标)围手术期液体治疗2Goals(目标)液体治疗维持组织的充足灌注液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量氧供、心脏指数、动脉血氧含量正常：正常：DO2 330mlO2/min/m2危重：危重：DO2 600mlO2/min/m2围手术期液体治疗3液体治疗需解决的两个问题液体治疗需解决的两个问题量量质质量量质质围手术期液体治疗4液体分类围手术期液体治疗5RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1.Replace acute loss (hemorrhage,GI loss,3rd spa
2、ce etc)1.Replace normal loss 2.Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYColloid 围手术期液体治疗6维持性液体治疗围手术期液体治疗7举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量维持性液体治疗量维持性液体治疗量105013653152100ml围手术期液体治疗8失多少，补多少失多少，补多少需多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗补偿性液体治疗围手术期液体治疗9补偿性液体治疗补偿性液体治疗根据组织灌注的情况及中根据组织灌注的情况及中心静脉压或心静脉压或PCWP等判断等判断围手术期液体治疗10充足灌注的临床表现充足灌注的
3、临床表现围手术期液体治疗11需多少？需多少？补偿性液体治疗补偿性液体治疗围手术期液体治疗12液体量的估计轻度脱水轻度脱水围手术期液体治疗13液体量的估计麻醉：麻醉药、机械通气麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口手术：手术创伤、开放伤口、渗出、体温等渗出、体温等围手术期液体治疗14液体量的估计失血性休克失血性休克围手术期液体治疗15围手术期液体量的估算围手术期液体量的估算补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量额外损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术小手术:4m
4、l/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr大手术大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需能量消耗需散失散失1ml水分水分围手术期液体治疗16液体的选择围手术期液体治疗17液体的选择围手术期液体治疗18围手术期液体治疗19液体进入血管后是否一定为有液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？效循环血容量的一部分？围手术期液体治疗20 围手术期液体治疗21有效循环血容量有效循环血容量（effective circulating volume）围手术期液体治疗22围手术期液体治疗23人体内水分的分布比例人体内水分的分布比例 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总
5、量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 5功能性细胞外液功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分组织间液中可与血浆交换的部分围手术期液体治疗24Water as a Percentage of Body Weight45506077Total-body water25354548Intracellular15101125 Interstitial5544 IntravascularExtracellularElderlyPerson%AdultWoman%AdultMan%Infa
6、nt%WaterCompartmentSource:Taylor,Lillis&LeMone,page 1273.围手术期液体治疗25举例：举例：50公斤体重的成年人公斤体重的成年人围手术期液体治疗26人体水分的分布比例人体水分的分布比例围手术期液体治疗27影响血管内外水分布的因素静水压静水压渗透压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右围手术期液体治疗28围手术期液体治疗29Starling Hypothesis体液在血管内
7、外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用的结果相互作用的结果围手术期液体治疗30Hydrostatic pressure(mmHg)CapillaryInterstitial spaceDrainage by the lymphatic systemP1=hydrostatic pressure at the proximal end of the capillaryP2=hydrostatic pressure at the distal end of the capillaryArterioleVenuleP1P2352515围手术期液体治疗31围手
8、术期液体治疗32围手术期液体治疗33大量晶体液易导致水肿，大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿围手术期液体治疗34Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of MortalityLowell,Crit Care Med 18:728,199002040608010020%Mortality%围手术期液体治疗35Rational for Use for Colloids围手术期液体治疗3650公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4
9、小时，术中补液的量和种类小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr4hr=350ml1ml50kg10hr=500ml6ml50kg4hr=1200ml?=2050ml+?50公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液的量和种类小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr4hr=350ml1ml50kg10hr=500ml6ml50kg4hr=1200ml2050ml+?？围手术期液体治疗37 术后危重病人输入术后危重病人输入1000ml1000ml乳酸乳酸林格氏液后，仅有林格氏液后，仅有2020的液体滞留的液体滞留在血管内，而在血管
10、内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。2050ml输入输入2050ml LR仅有仅有410ml液体滞留在血管内，输入液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要方能满足需要围手术期液体治疗3850公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液的量和种类小时，术中补液的量和种类2050ml+?胶体晶体胶体晶体1 2或或1 1胶体晶体胶体晶体失水或失血程度失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液的量和种类小时，术中补液的量和种类胶体晶体胶体晶体1 2或或1 12
11、050ml+?晶体胶体晶体胶体1 11025 LR+1025ml 胶体胶体围手术期液体治疗3950公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液的量和种类小时，术中补液的量和种类2050ml+？失血性休克的液体治疗失血性休克的液体治疗2050ml+失血性休克的液体失血性休克的液体治疗治疗围手术期液体治疗40理想血浆代用品的标准理想血浆代用品的标准1.1.分子量应该分子量应该 肾阈肾阈(70,000(70,000D)D)2.2.消除半衰期消除半衰期t t1/21/2()6()6小时，最好达到小时，最好达到1212小时小时3.3.最好能在体内被代谢
12、或利用，无蓄积作用最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用4.4.无抗原性无抗原性5.5.对各系统无损害对各系统无损害围手术期液体治疗41大量输注晶体溶液易出现的问题围手术期液体治疗42胶体溶液的特点围手术期液体治疗43 increases ECFICF ISF PlasmaReplace acute/abnormallossIsotonic infusion800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers lactate Normal saline围手术期液体治疗44 increases ICF ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss(
13、IWL+urine)Hypotonic infusion 5%dextrose85 ml255 ml660 ml围手术期液体治疗45 increases Plasma EVFICF ISF PlasmaHypertonic infusion 7.5%Natrium Chlorid围手术期液体治疗46 increases Plasma EVFICF ISF PlasmaColloid infusion AlbuminHydroxyethyl starchDextran围手术期液体治疗47理想的血浆代用品理想的血浆代用品围手术期液体治疗48血浆代用品是血液保护的支柱围手术期液体治疗49贺斯贺斯生产
14、流程图生产流程图天然支链淀天然支链淀粉粉分子量更小的支链分子量更小的支链淀粉淀粉羟乙基的支链羟乙基的支链淀粉淀粉羟乙基化羟乙基化酶降解羟乙基化羟乙基化706围手术期液体治疗50结构围手术期液体治疗51贺斯分子量分布贺斯分子量分布围手术期液体治疗52高分子量高分子量成分不断成分不断降解补充降解补充量量中分子量中分子量成分发挥成分发挥渗透活性渗透活性HES分子的降解及转归分子的降解及转归贺斯贺斯贺斯贺斯贺斯贺斯706706围手术期液体治疗53羟乙基淀粉的四大理化特性羟乙基淀粉的四大理化特性围手术期液体治疗54浓度与扩容强度浓度与扩容强度 同种溶液，单位容积内颗粒数目越多，浓度越高，则扩容强度越高。
15、围手术期液体治疗55HES的经典分类的经典分类 Plasmasteril,EloHAES,HAES-steril为Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes为B.Braun生产的贺斯仿制品。围手术期液体治疗56分子量与扩容时间分子量与扩容时间围手术期液体治疗57扩容效力的主要影响因素扩容效力的主要影响因素围手术期液体治疗58HES降解的影响因素降解的影响因素通过血清-1，4-淀粉酶围手术期液体治疗59克分子取代级和取代方式克分子取代级和取代方式围手术期液体治疗60HES的取代级和分布的相关性的取代级和分布的相关性Forster,H.Physical and chemical pr
16、operties of Hydroxyethylstarches.1992围手术期液体治疗61降解速度的影响因素降解速度的影响因素围手术期液体治疗62扩容时间和血浆半衰期的关系扩容时间和血浆半衰期的关系 输入后4h内胶体胶体颗粒数目 颗粒数目变化 与血浆半衰期Dextran减少成正相关关系Gelatin明显减少成正相关关系HES200/0.5稳定无必然关系围手术期液体治疗63羟乙基淀粉的理化特性分类羟乙基淀粉的理化特性分类围手术期液体治疗64体内分子量的决定因素体内分子量的决定因素初始分子量C2/C6比值克分子取代级体内分子量体内分子量80,000D围手术期液体治疗65围手术期液体治疗66围手
17、术期液体治疗67706代血浆与贺斯的比较代血浆与贺斯的比较围手术期液体治疗68中分子量低取代级HES-理想的HES高效性高效性安全性安全性扩容强度迅速清除中分子量低取代级羟乙基淀粉分子量与白蛋白相近！围手术期液体治疗69羟乙基淀粉发展走向羟乙基淀粉发展走向围手术期液体治疗70围手术期液体治疗71 -50-250255010%贺斯贺斯6%贺斯贺斯氧基聚明胶氧基聚明胶血清尿液尿液(Khler et al.,1982)43,735,04,6-43,4-32,5-33,1围手术期液体治疗72 010020030040050060070080090010006%HES 450/0.75%白蛋白白蛋白海脉
18、素海脉素盐水盐水输入1000ml后1.5小时血容量的增加量710490240180(Lampke et al.,1976)围手术期液体治疗73 020040060080010001200end infus.30Min60Min120Min明胶明胶 3.5%右旋糖苷右旋糖苷40 10%右旋糖苷右旋糖苷60 6%HES 200/0.5 10%HES 200/0.5 6%HES 200/0.6 6%乳酸林格液乳酸林格液 血浆血浆 容量容量ml输入输入 500 ml(Krll et al.,1993)围手术期液体治疗74 水结合能力水结合能力 决定于胶体活性颗粒决定于胶体活性颗粒 存在存在 浓度浓度
19、COP 越高，从间质中抽吸的液体更多越高，从间质中抽吸的液体更多,扩充血容量越大扩充血容量越大围手术期液体治疗76 血清血清(男男/女女)27,3-27,64%/20%白蛋白白蛋白13,6/200,0供者血浆供者血浆18,1右旋糖苷右旋糖苷 70/4058,8/-*林格液林格液0,0海脉素海脉素-*贺斯贺斯 6%/10%34,0/80,0*无值可测:对毛细血管漏患者 是首选围手术期液体治疗77(10%HES 200/0.5)(6%HES 200/0.5)145%100%70%6h 6 h 1 h *500 ml/15 分钟 围手术期液体治疗780500100015002000250030003
20、500明胶明胶3%贺斯贺斯Famann et al.(1994)3253 ml2704 ml围手术期液体治疗79020004000600080001000012000明胶明胶6%HES11375 ml7562 mlKaidomar et al.(1996)围手术期液体治疗80 550 00.20.20.40.4明胶明胶右旋糖苷右旋糖苷白蛋白白蛋白羟乙基淀粉羟乙基淀粉前瞻多中心研究(约20,000例)Laxenaire et al.(1994)0.345%0.273%0.099%0.058%围手术期液体治疗81 激活C3:与HES 无关,与Gelatins 有关(Watkins 1990/199
21、5)25%输入明胶的患者 发生与组胺相关的不良反应,4例为致命性的病例(Lorenz 1994)由于 明胶明胶 相关的组胺释放和IgE 抗体产生引起的43 例病例例死亡)(Watkins 1994)预先给予H1/H2受体阻断剂可防止全身性过敏样反应(Schning 1982)围手术期液体治疗82 白介素白介素:明胶明胶:显著增高,HES:无明显变化(Salewsky,1996)补体激活补体激活:明胶明胶:是,HES:否(Videm 1994,Bunk 1983,Watkins 1990)内皮黏附分子表达内皮黏附分子表达:明胶明胶:增高,HES:无变化(Dieterich 1997)免疫反应性血
22、浆纤维连接蛋白免疫反应性血浆纤维连接蛋白:明胶明胶:降低(Brodin 1984)血液单核细胞的免疫反应血液单核细胞的免疫反应:明胶明胶:受损,HES:无变化t(Descher 1997)人体嗜中性粒细胞和单核细胞的吞噬活性人体嗜中性粒细胞和单核细胞的吞噬活性明胶明胶:受损,HES:无不良影响(Jaeger 2000)围手术期液体治疗83植物源性稳定可靠的容量效力 平台效力 改善微循环和血液流变学毛细血管漏出增加时的特殊作用 对免疫系统无影响 无感染性 低免疫源性 no promotion of pro inflammatory processes对肾功能影响与明胶相当围手术期液体治疗84输血指征高危病人宜保持高危病人宜保持Hb 100-120g/LHb 100-120g/L围手术期液体治疗85卫生部输血指南（卫生部输血指南（2000年）年）围手术期液体治疗86输血适应征输血适应征围手术期液体治疗87小结围手术期液体治疗88围手术期液体治疗89
