1、围术期容量替代治疗的监测合理的容量治疗能够维持有效的循环血量和平稳的血液动力学保证良好的组织器官灌注改善患者的愈后 病例心界略扩大，心率80bpm,律齐心前区3/6收缩期吹风样杂音，不传导无下肢水肿，颈短，肥胖口唇轻度紫绀，呼吸音粗，左下肺水泡音病例心电图：、avL、V3-V6 S-T段下移 T波倒置病例心脏超声：升主动脉 38 mm 左房 45 mm 左室 51 mm 室间隔 13 mm 左室后壁 13 mm 右室 22 mm 右房 30 mm EF 52%病例 室间隔及左室游离壁增厚 室间隔基底段增厚明显，约18 mm 向左室流出道凸起，致左室流出道变窄 主动脉瓣峰速约2.4m/s,跨瓣压
2、23mmHg 左室流出道峰速约5.9m/s,跨瓣压139mmHg 病例 左房大 主动脉瓣退行性变并返流（轻度）左室流出道狭窄 二尖瓣返流（轻度）左室阻力负荷过重 左室充盈异常病例 胸部x光片：肺纹理增粗，心脏增大 胸部CT：右上胸膜增厚，心脏增大 病例 肺功能检查：MVV 53%，VT 72%，FRC50%，CO弥散量60%轻度限制性通气功能障碍肺容量中度降低弥散功能中度降低病例 脑CT：右基底结及两侧放射冠脑梗塞，脑萎缩 腹部B超：肝、胆、胰正常病例 化验检查：血红蛋白8.4g/L，大便潜血阳性病例入院诊断：1 缺血性心脏病（心绞痛，心功能级）2 高血压病（3级，极高危）高血压心脏病 继发性
3、肥厚性心肌病,左室流出道狭窄 3 陈旧性脑梗 4 贫血 病例入院后结肠镜检：横结肠占位活检病理：腺癌追加诊断：横结肠癌病例停止入院后进行的抗血小板治疗 输悬浮红细胞4个单位 转外科准备手术治疗病例 手术前血红蛋白升至11.1g/L 8月18号上午，全麻下行结肠癌切除术病例 诱导前建立IBP，输Ringers液500ml 诱导时加用氯胺酮50mg 诱导后建立中心静脉通道，输液，测CVP 诱导后CVP15cmH2O22cmH2O 血压 维持不低于术前水平 麻醉维持以吸入七氟醚为主病例肥厚性心肌病麻醉的风险性：肥厚性心肌病麻醉的风险性：禁用硝酸酯类药、洋地黄类药、儿茶酚胺类 保持前、后负荷，才能保持
4、冠脉灌注 维持有效的循环容量致关重要！病例 如何监测容量治疗的有效性？CVP？病例容量监测：以往 多以血液动力学指标间接反映血容量变化 近期 压力指标变化并不能正确反映容量的改变传统监测方法1、心率、血压监测 失血致容量降低，收缩外周血管，心率加快，可维持血压，此时血压不反映血容量 在1项志愿者的试验中,丢失20%-30%血容量,包括动脉血压在内的传统血流动力学参数没有变化,但却显著影响了组织灌注传统监测方法平均动脉压（MAP）以往观点术中维持平均动脉压在术前基础之上应该是容量治疗的基本目标,然而这只能防止重要器官(脑,肾等)的低灌注，不足以保证全身的组织灌注 一般维持术中收缩压大于90mmH
5、g 或MAP大于60mmHg 传统监测方法 影响血压测定准确性的因素很多，测定部位、袖带宽度、患者周围血管因素等均有不同程度影响 有创血压监测通过换能器可直接读取时实血压，直观了解脉搏波形 但同时增加了并发症的发生率，如远端缺血、穿刺点感染、动静脉瘘、动脉瘤等传统监测方法2、尿量 尿量直接反映肾脏有效灌注和微循环灌注状况，是间接反映容量变化的重要指标 术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h)以上 肾脏血管畸形、肾功能不全、导尿管引流不畅可影响结果传统监测方法3、脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2 是围术期的重要监测项目，显著降低了麻醉死亡率 组织血流灌注良好的情况下，SpO2 波形描记随呼吸
6、变化则提示患者血容量不足 SpO2 波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足传统监测方法4、中心静脉压监测（CVP）CVP 为测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力 衡量右心排出回心血量能力的指标 操作简便、设备简单，临床应用广泛传统监测方法 在心肺功能正常、胸腹腔压力不变及瓣膜功能正常的情况下，以此压力指标来评价心脏前负荷具有临床意义 美国麻省总医院的临床麻醉手册第五版时仍有中心静脉压为右心充盈压可作为血容量的指标传统监测方法 2007年河北医大贾慧群博士论文 证实在30%慢性失血兔休克模型上仍发现校正左室射血时间(INETc)、CVP对血容量变化的敏感性最高 评价临床容量治疗的可
7、信度最高 CVP能否作为液体治疗的终点指标？Dellinger RP,Carlet JM,Masur H et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858873 传统监测方法传统监测方法“that trends in CVP during anesthesia and surgery are also useful in estimating fluid or blood loss and guiding re
8、placement therapy.”在手术麻醉期间，CVP的变化同样可以指导液体替代治疗中对失血失液量的估计Central venous pressure:an indicator of circulatory hemodynamics.In:Mohrman DE,Heller LJ,eds.Lange cardiovascular physiology.6th ed.New York,NY:McGraw-Hill,2006传统监测方法“the central venous pressure gives“the central venous pressure gives clinically
9、 relevant information about clinically relevant information about circulatory and volume status.”circulatory and volume status.”CVP给出循环功能和容量状态 之间的相关信息 Central venous pressure:an indicator of circulatory hemodynamics.In:Mohrman DE,Heller LJ,eds.Lange cardiovascular physiology.6th ed.New York,NY:McGra
10、w-Hill,2006传统监测方法“the most important applicationof CVP monitoring is to provide an estimate Of the adequacy of circulating blood volume”CVP最重要的作用就是为估计循环血量是否充足提供手段Mark JB,Slaughter TF.Cardiovascular monitoring.In:Miller RD,ed.Millers anesthesia.6th ed.Orlando,FL:Churchill Livingston,2005 传统监测方法CVP CV
11、P Over 25 years ago The for guiding fluid therapy Weil MH,Henning RJ.New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock:thirteenth annual Becton,Dickinson and Company Oscar Schwidetsky Memorial Lecture.Anesth Analg 1979;58:124132 正常值：CVP=6 12cmH2O 临床意义：CVP15 20cmH2O示右心功能不全传统监测方法
12、Recently,the idea that.Since CVP plays such a central role in the fluid management strategy of hospitalized patients,传统监测方法Paul E.Marik,MD,FCCP;Michael Baram,MD,FCCP;and Bobbak Vahid,MD 共同完成以下研究传统监测方法 CVP测定易受多因素影响心血管顺应性 胸腔内压 瓣膜返流CVP并不能可靠地预测液体复苏后充盈压的变化对液体治疗的反应CVP可能增高、降低或不变传统监测方法 Paul E.Marick等 1966年到
13、2007年6月的CVP与血容量的相关研究做了系统性回顾 发现CVP与血容量间无相关性（R=0.51）用CVP指导容量替代治疗很容易出现误导 建议只在心脏移植右心室梗塞急性肺栓塞时作为右心室功能的指标传统监测方法 国内的相关研究：许平等的研究（2008麻醉全国会论文汇编）在开胸单肺通气下肺叶切除术中，开胸后CVP升高，机械通气也可使CVP升高，关胸后下降 与每搏量指数（SVI）不相关 采用CVP 评价心脏前负荷的临床意义有限 传统监测方法 CVPCVP比起作为容量指标比起作为容量指标 更能反映右室功能更能反映右室功能传统监测方法5、肺动脉导管技术（PAC）1970年Swan和Ganz首次将PAC
14、应用于临床 可获得中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）或肺动脉闭合压(PAOP)等间接容量指标 混合静脉血氧饱和度（SvO2）热稀释法测定心输出量（CO）通过计算获得后负荷相关参数如体循环阻力（SVR）、肺循环阻力(PVR)传统监测方法 PAP、SvO2为PAC 特有的监测功能 PAC 在连续监测心输出量（CO）体、肺血管阻力等血流动力学指标 指导输液、输血 血管活性药物的使用 优化全身的氧供需平衡 方面发挥重要作用传统监测方法 Swan-Ganz 导管获得PAOP或PAWP，参考CVP 实现容量监测 原理：PAOP 左房压（LAP）左室舒张 末压(LVEDP)左室
15、舒张末容量 (LVEDV)=前负荷传统监测方法 然而这些传统压力指标是建立在 正常的心室顺应性、正常的肺功能状态、正常的胸内压、正常的心脏瓣膜功能 的基础上传统监测方法有研究显示 容量治疗后，CVP、PCWP、RVEDVI 明显升高，而MAP、CI 无变化 表明右心容量导管可有效进行容量监测 结合PAWP和CVP间接判定心室容量负荷 仍是一种可行的方法传统监测方法右心室舒张末期容积（RVEDV）：容量型PAC 具有直接测定右心室射血分数（EF%）的功能，其正常值范围为40%60%通过SV/EF%（SV=CO/HR）计算可以获得RVEDV，其正常值范围为100160ml或RVEDVI:60100
16、ml/m2传统监测方法有问题？通过RVEDV-SV 计算获得 右心室收缩末期容积（RVESV）正常值范围：50100ml (3060ml/m2)传统监测方法 RVEDV不受到胸内压和腹内压力升高影响 静态或动态情况与SVI有很好的相关性 是血流动力学的容量监测近年 最重要的创新和进展传统监测方法 在分析RVEDV 指标时需考虑 右心室收缩力 右心室后负荷 右心室预充容量 的影响传统监测方法 最新型容量型漂浮导管 热敏子的响应时间300ms缩短为50ms 可实现持续的监测心输出量（CCO）传统监测方法有问题？特点：（1）紧贴于导管表面的两个心内电极，可准确辨认R-R 间期，连续测量每搏的SV 的
17、变化，而不是每分钟的CO 的变化（2）快速反应热敏子的出现可快速准确检测血温变化和基于R-R 间期的每搏的血温变化（3）进行持续的CCO监测和容量负荷监测，减少由呼吸周期引起的数据偏移和变异性，消除心律不齐引起的不一致性传统监测方法容量型漂浮导管技术的准确性与 传统的放射核素技术 双平板自显影成像 二维超声心动描记术 比较研究中得到验证传统监测方法混合静脉血氧饱和度（SvO2）衡量机体氧供需平衡的综合指标 反映呼吸系统的氧合功能 也反映循环功能和代谢的变化 不反映局部器官的氧合状态 正常值范围为70%75%相对应的PvO2 为3540mmHg传统监测方法SvO2 60%全身组织氧合受到威胁Sv
18、O2 50%组织严重缺氧SvO2 80%氧利用不充分SvO290%组织分流显著增加 SvO2 受CO、Hb、SaO2 和氧耗量（VO2）的影响传统监测方法 影响PAC广泛应用的因素有：（1）导管价格昂贵（2）需要熟练的操作人员（3）严重并发症如恶性心律失常、肺动脉破裂等。导管打折、断裂、感染等（4）不能应用于小儿传统监测方法不断有研究显示：肺动脉导管的应用增加了危重患者的医疗支出并未增加危重患者的治愈率经济学角度不适用新容量监测方法1、经肺热稀释技术（The Transpulmonary thermodilution Technique）通过一个中心静脉导管和一个带有热敏探头的动脉导管 可持续
19、监测CO 可测得心脏前负荷（容量状况）和液体治疗反应新容量监测方法 德国Pulsion公司PiCCO监护系统还有Edwards Flo Trac传感器和Vigileo监测仪 可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)ITBV已被证明可重复、敏感比PAOP、RVEDV、CVP更能准确反映心脏前负荷的指标新容量监测方法 经肺热稀释心输出量（CO）是计算各种血液容积的基础参数 根据Stewart-Hamilton方法测量进行热稀释测量时，尽可能快的速度在静脉内注射已知容积的冷溶液（温度至少应比血液温度低10C），被记录到的温度降低变化由冷指示剂流经的容积和流量决定。PiCCO系统在动脉内（
20、通常在股动脉内）检测冷指示剂，从而测得CO，热稀释曲线作为结果被绘制出，作为以动脉波形下面积计算的的矫正值 新容量监测方法 外周动脉心排量监测P PiCCO（Pulse contour cardiac output,picco）复旦大学附属中山医院麻醉科 施杨 郭克芳 观察外周动脉心排量监测仪在非体外循环冠脉搭桥手术中的应用，结果显示与热稀释法连续心排量的一致性良好，外周动脉心排量监测在非体外循环冠脉搭桥手术中提供了具有参考价值的血流动力学变化参数新容量监测方法 北京朝阳医院麻醉科芮燕的研究 显示了同样的结果 为用动脉波形下面积计算心输出 量方法应用于临床提供了依据新容量监测方法 ITBV的计
21、算与CO相，有质疑：ITBV反应前负荷的基础与CO存在数学上的关联,并非其本身的监测敏感性 Mcluckie等在对14名危重患者使用多巴酚丁胺以增加心肌收缩力,CO增加31.7%,而ITBV的增长2.84%Buher等在冠状动脉旁路移植手术后患者中运用大剂量受体阻滞剂艾司洛尔，在用药期间，CO减少33%，停止用药后CO增加79%，同时间点的ITBV无明显变化 ITBV和CO是相互独立的因素新容量监测方法 经肺热稀释技术与肺动脉漂浮导管比 可有效应用于小儿CO值测定 利用CO测定时的脉搏波形，PiCCO监护系统还可通过对每一个动脉波形下面积（Pulse contour）的计算分析，测得即时的CO
22、值 得以实现CO的持续测量 BJA的文章热点新容量监测方法 不足：（1）仍为有创监测、并发症不能避免（2）器械成本高（3）需熟练人员才能操作（4）仍以计算结果为主 相关性好，但实测值少新容量监测方法2、功能性血流动力学监测(functional hemodynamic monitoring，FHM)国外有学者提出了功能性血流动力学监测的概念 FHM是以心肺交互作用为基本原理,将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标,以此预测循环系统对液体负荷的反应结果,进而对循环容量状态进行判断的血流动力学监测方式新容量监测方法 多种监测:TTE、TEE、PiCCO,甚至SPO2波形均可以得到功能性血流动力
23、学参数（FHP）下腔或上腔静脉直径呼吸变异率(分别简称下腔或上腔变异率)、主动脉峰值血流速变异率(Peak)、收缩压变异率(SPV)、每搏量变异率(SVV)、脉压变异率(PPV)等都是通过以上手段获得的FHP新容量监测方法特点:它们均以心肺交互作用为基本原理,综合考虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影响作用,因而对病人循环状态的评价更全面、更准确 不同于在某一时间点得到的静态参数,而是某一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率,所以它们是动态的指标 FHP是预测循环系统对液体治疗反应性的参数,体现了心脏对液体治疗的敏感性,直接反映循环前负荷状态 绝大部分FHP只可应用于控制性机械通
24、气的病人 FHM的手段相对微创、并发症少、安全性高新容量监测方法（1）SPV、SVV和PPV SPV、SVV和PPV是FHP中最常用的参数 分别代表了30 s内收缩压(SP)、每搏量(SV)和脉压(PP)的最大与最小值间的变异程度 SVV和PPV由PiCCO监测仪自动计算产生 SPV则需要依据有创血压波形选择30 s内的最大与最小SP人工计算而得到新容量监测方法 Kramer等研究了冠脉搭桥术后病人,认为SPV和PPV可预测扩容治疗能否使CO增加,以PPV 11%为界值,敏感度100%,特异度93%PPV能更好地反映SV的变异情况新容量监测方法 SVV、SPV和PPV均只能反映病人的低血容量状
25、态，不能用来判断血容量是否过多 Fujita等在犬的低、高血容量模型上进行的研究表明低血容量状态可使SVV、SPV和PPV较基础值显著升高,而在高血容量状态下则无变化 另有文献SVV和PPV没有判别对液体负荷无反应患者的界值新容量监测方法（2）上腔或下腔静脉直径呼吸变异率 上腔或下腔脉直径呼吸变异率也属于FHP的范畴 通过TEE 和TTE 的手段探测上腔或下腔静脉 (SVC/IVC)直径随呼吸运动的变化,计算变异程度,进而判断循环系统对液体治疗的反应性及循环容量状态的指标 反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期性变化造成腔静脉直径改变的程度,均以百分数表示新容量监测方法（3）主动脉峰值血流速变异率（
26、Peak）是用TEE从左室流出道水平测得的吸气时主动脉内最大峰值血流速和呼气时最小峰值血流速之差与两者平均值的比率 随着机械通气时胸腔内压力的变化,左室SV也发生周期性波动,主动脉血流速与左室SV直接相关,因而主动脉血流速也要随着呼吸变化。Peak代表了这种变化的幅度,反映了循环系统对前负荷的依赖程度新容量监测方法 对19例左室收缩功能正常的需机械通气的感染性休克患者的研究显示,Peak是预测该类患者扩容治疗后血流动力学效应的准确指标 以12%为界值区分扩容有反应和无反应,敏感度100%,特异度89%扩容有反应者Peak较无反应者高,Peak越高,扩容后CI增加也越多新容量监测方法FHP局限性
27、 SVV和PPV 等绝大部分FHP的研究都是针对于充分镇静完全控制性机械通气患者开展的。SVV和PPV不能预测压力支持通气或面罩吸氧患者对液体治疗的反应性新容量监测方法 PPV仅在机械通气潮气量(VT)8 mL/kg时,才是预测液体治疗反应的可靠指标,而VT 8 mL/kg时,其预测价值甚至小于某些压力参数 VT 过小(5 mL/kg)扩容前后SVV没有明显变化，VT 过大(15 mL/kg)时,即使血容量充足SVV 会显示对扩容治疗有反应新容量监测方法 心律失常本身能使SV变异程度增大 此时FHP也就无法准确反映循环系统液体敏感性及容量状态新容量监测方法3、胸部生物阻抗法心排出量监测(TEB
28、)电信号通过胸部传导时寻找阻力最小的路径，血液是具有导电性的，因胸部的血液主要集中在主动脉，所以大多数电信号沿着主 动脉传导 每次心脏搏动，主动脉的血容量和血流速度都会变化，导致电信号传导的阻抗或阻力相应的变化，这些随时间变化的阻抗用来计算每次心脏搏动的泵血量 is the resistivity of blood L is the distance between measuring electrodes R is the resistance measured between electrodes.R,change in impedance over a cardiac cycle fro
29、m end-diastolic volume to end-systolic volume(R R)Impedance Volume Measurement 新容量监测方法4、Fick部分二氧化碳重吸入法(RBCO)的心排出量监测（也可用氧气消耗量计算）部分重复呼吸法计算的无创CO是基于呼吸气体分析，通过传感器组件（包括重复呼吸活瓣和呼吸环路管道）进行监测。设计上使用CO2作为指标，衍生出不 同的Fick方程计算心输出量，属于无创监测新容量监测方法5、经食管超声心动图(TEE)近来利用连续多普勒超声波技术的方法，设计床边的无创心排量检测仪也应运而生，这种专用便携式仪器从操作方便性、不受地点限制
30、性和没有耗材成本等方面体现出其优势 机器贵，成本同样高新容量监测方法6、锂稀释法心排量监测 指示剂为氯化锂，可经外周 静脉注射，外周动脉测量锂 稀释曲线从而推算出心排量新容量监测方法7、最近发表在Anesthesiology:June 2007-Volume 106-Issue 6-pp 1084-1085 Editorial View 人们在研究用外周脉搏氧饱和度的波形分析，来计算心输出量 如果成功将是无创、经济且易普及的容量监测方法 期待！相关辅助监测相关辅助监测 1、动脉血气分析：pH 对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义、PCO2是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 SB和AB是反映代谢
31、性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对HCO3-的影响程度 电解质、血糖和肾功能指标如BUN、Cr等的变化也需进行及时的监测相关辅助监测相关辅助监测2、胃粘膜pH（pHi）：缺血缺氧可以导致局部组织的乳酸蓄积和酸中毒，因此测量胃肠粘膜组织内的酸度便有可能成为反映其灌注和氧合的替代指标 pHi作为危重病人预后和并发症的早期预测指标优于其他整体氧供-氧耗的监测指标。目前尚无试验表明，以pHi为指导的疗法能够改善预后相关辅助监测：相关辅助监测：3、血乳酸 乳酸监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用 组织灌注不良，乳酸堆积 但获得正常的乳酸检测值并不能排
32、除外周个别区域组织器官有缺氧存在相关辅助监测相关辅助监测4、血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）贫血状态下机体的代偿机制包括心输出量增加全身器官的血流再分布增加某些组织血管床的摄氧率调节Hb 与氧的结合能力 遇到术中出血量较多或液体转移量较大时 应监测血红蛋白含量相关辅助监测相关辅助监测5、凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）及Sonoclot 凝血和血小板功能分析结语结语 在2009年7月15日 发表于网上的中华医学会麻醉学分会关于麻醉手术期间液体治疗的专家共识（吴新民、于布为、薛张纲、徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科、黄文起（执笔）指出 目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断 耽误大家时间 谢谢！
