1、12介绍几个基本基本概念介绍几个基本基本概念 34567891011124Shoemaker观察到，创伤术后病人在观察到，创伤术后病人在1224小小时大都有心脏指数（时大都有心脏指数（CI）、）、氧输送（氧输送（DO2）、）、氧消耗（氧消耗（VO2）的升高，这是机体伤后为修复的升高，这是机体伤后为修复机体及抗感染而提高代谢率的一种正常反应。机体及抗感染而提高代谢率的一种正常反应。4。1314154在一定范围内，通过自身调节尚可代偿，在一定范围内，通过自身调节尚可代偿，但超过此限度，就会出现疲劳，失衡及衰但超过此限度，就会出现疲劳，失衡及衰竭。结果，心率增快、心脏舒张期缩短，竭。结果，心率增快、
2、心脏舒张期缩短，使心腔充盈不足，心排血量下降；呼吸过使心腔充盈不足，心排血量下降；呼吸过快费力，无效腔增大，每分钟通气量反而快费力，无效腔增大，每分钟通气量反而下 降，最 终 致 氧 供 不 足。下 降，最 终 致 氧 供 不 足。16171819反映健康人动脉血氧代谢的监测指标不反映健康人动脉血氧代谢的监测指标不一定能真实地反映危重状态下组织细胞一定能真实地反映危重状态下组织细胞的缺氧情况。因为此刻在组织微循环上的缺氧情况。因为此刻在组织微循环上发生显著的病理生理变化：肾上腺素增发生显著的病理生理变化：肾上腺素增多，削弱微血管自身调节功能；多，削弱微血管自身调节功能；202122232425
3、26272829303132333435363738394041COCO与与HRHR有关，正常值有关，正常值60609090次次/min/min。HRHR太快太快，充盈不完全，心排，充盈不完全，心排，常见低，常见低血容量、贫血、发烧、感染、心脏器质血容量、贫血、发烧、感染、心脏器质性病变，窦性心动过速、惊恐、休克。性病变，窦性心动过速、惊恐、休克。HRHR太慢，单位时间心排量太慢，单位时间心排量，常见窦性，常见窦性心动过缓，传导阻滞，心脏器质病变。心动过缓，传导阻滞，心脏器质病变。42COCO与前负荷有关与前负荷有关 前负荷：容量负荷前负荷：容量负荷，心室充盈的程度，可用，心室充盈的程度，可用
4、CVPCVP、PAWPPAWP来来监测。监测。前负荷太低前负荷太低，要扩容，补液，但注意，要扩容，补液，但注意单位时间内不宜过快，尤其老年人及单位时间内不宜过快，尤其老年人及心肺有病变病人；心肺有病变病人；前负荷太高前负荷太高，要限液，要利尿、强心，要限液，要利尿、强心。43COCO与心肌收缩力有关与心肌收缩力有关 心肌收缩力：可用心肌收缩力：可用正性肌力药多巴胺、阿拉明调整，用微量注正性肌力药多巴胺、阿拉明调整，用微量注射泵，用量不同效应不同。多巴胺射泵，用量不同效应不同。多巴胺5 510ug/kg/min10ug/kg/min，扩冠扩肾血管及肠系膜血管，扩冠扩肾血管及肠系膜血管作用；作用；
5、101015ug/kg/min15ug/kg/min，是强心作，是强心作 用用；15ug/kg/min15ug/kg/min，可收缩周围血管。，可收缩周围血管。但有个体化差异，要具体掌握使用。但有个体化差异，要具体掌握使用。44COCO与后负荷有关与后负荷有关 后负荷：即心脏排血的外周阻力。后负荷：即心脏排血的外周阻力。在一定范围内，心排出量与前负荷呈正比，与在一定范围内，心排出量与前负荷呈正比，与后负荷成反比。后负荷成反比。要适当降低后负荷，可用硝酸甘油要适当降低后负荷，可用硝酸甘油5 515ug/min15ug/min，持续泵入，或者用硝普钠、酚妥拉，持续泵入，或者用硝普钠、酚妥拉明、消心
6、痛等。明、消心痛等。心率及心律：心率异常、心律失常，都影响到心率及心律：心率异常、心律失常，都影响到心肌的有效舒张和收缩，影响到心排出量。心肌的有效舒张和收缩，影响到心排出量。45根据根据CO=BP/SVRCO=BP/SVR，心排出量，心排出量=血压血压/外周阻力。外周阻力。COCO与与BPBP有关：有关：CO CO 偏低，可致偏低，可致BPBP偏低，心脑肾偏低，心脑肾肝等供血不足，灌注不良，组织细胞乏氧；血肝等供血不足，灌注不良，组织细胞乏氧；血压过高也不好，说明外周阻力大，心脏做功大压过高也不好，说明外周阻力大，心脏做功大，氧耗大。，氧耗大。当心肌功能正常时，前负荷是决定心排出量的当心肌功
7、能正常时，前负荷是决定心排出量的主要因素；当心功能不全时，后负荷是决定心主要因素；当心功能不全时，后负荷是决定心排出量的决定因素。排出量的决定因素。适当降低血压，减少心肌做功，对心肌有保护适当降低血压，减少心肌做功，对心肌有保护作用，并可提高心排出量。作用，并可提高心排出量。46Hb：有无出血、贫血，力争有无出血、贫血，力争Hb维持在维持在1215g%，1g血色素下降血色素下降相当丢失相当丢失300ml鲜血。鲜血。47SaO2SaO2：在一定范围内，：在一定范围内，SaO2SaO2与与PaO2PaO2呈正相关关呈正相关关系。系。因为进入血液的氧，绝大多数以与血红蛋白结因为进入血液的氧，绝大多数
8、以与血红蛋白结合的形成存在红细胞内，溶解的氧仅占总量的合的形成存在红细胞内，溶解的氧仅占总量的1.5%1.5%，血红蛋白正常人男，血红蛋白正常人男16g%16g%，女，女14g%14g%，1g1g血血红蛋白可与红蛋白可与1.34ml1.34ml氧结合，氧结合，16g16g血红蛋白完全血红蛋白完全饱和可结合饱和可结合20ml20ml氧，而氧，而100ml100ml血溶解的氧血溶解的氧0.3ml0.3ml，所以氧的运输主要在与，所以氧的运输主要在与HbHb的结合上。的结合上。48在在HbHbO2HbO2O2HbO2中，分压高，正方向（中，分压高，正方向（肺泡内），结合的多；分压低，负方向肺泡内），
9、结合的多；分压低，负方向（组织内），（组织内），O2O2释放多，对组织的供氧释放多，对组织的供氧有利。有利。所以应千方百计提高所以应千方百计提高PaO2PaO2，使，使PaO2PaO260mmHg60mmHg，即，即SaO2SaO290%90%，90%90%以上的血红以上的血红蛋白与氧结合，解决氧运输问题。蛋白与氧结合，解决氧运输问题。49PaO2PaO2，影响到，影响到SaO2SaO2，携带，携带O2O2的能力的能力，也影响到物理溶解氧的含量，而最，也影响到物理溶解氧的含量，而最终给组织细胞的供氧是靠溶解氧起作用终给组织细胞的供氧是靠溶解氧起作用的。如果的。如果SaO295%SaO295%，
10、且血色素不低，即，且血色素不低，即安全氧供充裕，不必要将安全氧供充裕，不必要将PaO2PaO2提得很高提得很高。太高一是提高吸入氧浓度，二是要改。太高一是提高吸入氧浓度，二是要改变呼吸方式，也会有副作用。变呼吸方式，也会有副作用。5051525354555657气管内插管供气管内插管供O2：经口插管不超过：经口插管不超过3 3天，经鼻天，经鼻插管不超过插管不超过7 7天，如超过即考虑气管切开。天，如超过即考虑气管切开。本方法供氧较充分，方便气道湿化和吸痰，但本方法供氧较充分，方便气道湿化和吸痰，但流量不宜过大，气道易干燥，痰痂易形成，气流量不宜过大，气道易干燥，痰痂易形成，气道与外界开放，缺少
11、防卫屏障。道与外界开放，缺少防卫屏障。高压氧高压氧：吸入纯氧，：吸入纯氧，PaPaO2极高，仅物理溶解氧极高，仅物理溶解氧就可满足机体对氧的需要，对就可满足机体对氧的需要，对COCO中毒有特殊效中毒有特殊效果，愈早疗效愈好。果，愈早疗效愈好。58596061FiO228%长时间无副作用，长时间无副作用，FiO250%不不应超过一周，应超过一周，FiO260%不应超过一天，纯不应超过一天，纯氧不超过氧不超过6h。如长时间氧疗，可加如长时间氧疗，可加PEEP，这比提高，这比提高FiO2为好。为好。对对PaCO2PaCO280mmHg80mmHg必须控制性氧疗，必须控制性氧疗，FiO2FiO2维维持在持在28%28%左右，防止缺左右，防止缺O2O2纠正过快，失去对纠正过快，失去对呼吸中枢的刺激，造成急性通气不足，使呼吸中枢的刺激，造成急性通气不足，使PaCO2PaCO2更高，更高，CO2CO2麻醉。麻醉。6263646566676869个人观点供参考，欢迎讨论！
