1、外科危重病人深部真菌外科危重病人深部真菌感染的预防和治疗感染的预防和治疗2233致病微生物l革兰阳性球菌 平均每年增加26.3%l真菌 1979年5,231例 2000年16,042例 增加207%Martin GS,Mannino DM,Stephanie Eaton S,et al.The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000.N Engl J Med 2003;348:1546-54.44 5000 15000 25000 1980 1985 1990 2000 Fungi as causes
2、 of sepsis,1979-2000 Data from US hospital discharge statistics N=750,000,000 Source:Martin et al,New Engl J Med 2003;348:1546-5455Pfaller et al.J Clin Microbiol 2007;6:17351745ARTEMIS DISK Surveillance ProgramARTEMIS DISK Surveillance Program占总念珠菌的占总念珠菌的%66ARTEMISARTEMIS5年年中中常常见见白白念念和和非非白白念念的的变变迁迁7
3、70 05 51010151520202525303035354040454550505555606065657070白念白念热带热带光滑光滑近平滑近平滑克柔克柔其他念其他念酵母酵母中国中国5家医院家医院98-03年临床分离的年临床分离的2387株酵母菌株酵母菌 88念珠菌病原构成念珠菌病原构成-时间变迁时间变迁朱德妹等朱德妹等 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2007占总菌株的占总菌株的%99地区地区 时间时间 菌株数菌株数菌株构成的菌株构成的%白色白色 光滑光滑 近平滑近平滑 热带热带 克柔克柔 其他其他西南医院西南医院*04-05 72 44.4 4.2 31.9 北京医院北京医院
4、*03-06 55 40 27.3 12.7 14.5 5.5 温医附院温医附院*97-00 58 48.3 01-04 129 33.3广东广东*98-01 1512 76.3 4.2 2.2 02-04 1610 66.8 11.1 4.0ARTEMIS*01-05 7683 62 16.5 1.6 14.4 1.8彭佳等彭佳等 中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2006;11,1289-90 黄海霞等黄海霞等 中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2006;7:825-827 胡云建等胡云建等 中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2007;6:729-731 张军民等张军民等 中华
5、检验医中华检验医学杂志学杂志 2007;1:27-30 朱德妹等朱德妹等 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2007;1:14-8*血培养标本 *多种来源标本1010 Barcelona Barcelona 研究研究 02-03 02-03年年 n=345 n=345例例门诊病人门诊病人 11%11%ICU 患者患者 33%住院非住院非ICUICU患者患者56%56%Almirante B.J.Clin.Microbiol.200589%CVC粗死亡率粗死亡率44%44%年发生率年发生率4.34.3例例/100,000/100,000人人111112121313Edmond et al.C
6、lin.Infect.Dis.(1999).29:239-244141444.144.17.67.60 05 51010151520202525303035354040454559例念珠菌59例念珠菌104例细菌104例细菌赵心懋赵心懋 徐英春徐英春 PUMCH Data 2005PUMCH 4年的医院内血液感染的监测年的医院内血液感染的监测1515Carlson R.Oncology Times Jan,1992;16,17,45Holmberg K.Raven Press 1989:36-461616Nolla-Salas J,Sitges-Serra A,Leon-Gil C,et al
7、.Intensive Care Med 1997;23:23-30171718181919202021212222232324242525Edwards.In:Principles and Practice of Infectious Diseases.1990.2626Edwards.In:Principles and Practice of Infectious Diseases.1990.2727危险因素危险因素 可能的机制可能的机制抗感染药物抗感染药物*真菌定植、经血管途径真菌定植、经血管途径化疗化疗*免疫抑制、粘膜损害免疫抑制、粘膜损害定植定植*经粘膜移位经粘膜移位胃酸分泌减少胃酸分
8、泌减少*定植及移位定植及移位插入导管插入导管*直接血管途径侵入、污染直接血管途径侵入、污染TPN TPN*直接血管途径侵入、污染、高血糖直接血管途径侵入、污染、高血糖粒缺粒缺500/mm3 2.52.5的患者的患者能够在早期应能够在早期应用抗真菌药物用抗真菌药物中获益中获益2929303031313232333334343535真菌感染的表现真菌感染的表现John R.Wingard，IDSA，20053636食道白念感染食道白念感染3737食道白念感染食道白念感染3838阴道白念感染阴道白念感染3939眼底白念感染眼底白念感染4040414142424343图1 d0图3 d10图2 d3肺
9、部肺部CT表现的演变表现的演变Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-944444545Caillot D.J Clin Oncol 2001D0 96%D0D3 68%D3 31%D7 22%D7 50%D14 19%D14 18%D0 0%D3 8%28%D14 63%Halo signNon-specific consolidationAir crescent sign46464747484849495050515133%33%83%83%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%念珠菌血症经验性早期治疗临床效果念珠菌血
10、症经验性早期治疗临床效果XIIISHAM Congress，March 1994，Australia5252均来自病例对照及队列研究5353 分类分类 费用费用$%总计总计 44,536 100 44,536 100住院天数住院天数 37,681 84.6 37,681 84.6抗真菌治疗抗真菌治疗 4,710 10.5 4,710 10.5诊断程序诊断程序 1,513 3.4 1,513 3.4药物不良事件药物不良事件 610 1.4 610 1.4Rentz et al.Clin Infect Dis 1998;27:781788.5454延误治疗是念珠菌菌血症住院病死率增加的危险因素延误
11、治疗是念珠菌菌血症住院病死率增加的危险因素延误治疗定义为：系统性抗真菌药物在第一次阳性血培养标本获得后12hr以上才给药Morrell.Antimicrob Agents Chemother 20055555延误治疗是念珠菌菌血症住院病死率增加的危险因素延误治疗是念珠菌菌血症住院病死率增加的危险因素Garey.CID 2006：43死亡率死亡率%氟康唑给药时间氟康唑给药时间给药时间：第一次阳性血培养标本获得后到用药的时间间隔5656疗程不充分对念珠菌菌血症死亡率的影响疗程不充分对念珠菌菌血症死亡率的影响充分治疗：第一次阳性血培养标本获得后系统性抗真菌治疗=7天Morgan et al.Infe
12、ct Control Hosp Epidemiol.20055757荟萃分析：非粒缺的荟萃分析：非粒缺的ICU及外科人群抗真菌预防及外科人群抗真菌预防作者作者 研究数研究数 病人数病人数 病人群病人群预防的作用预防的作用IFI 死亡率死亡率 耐药耐药Playford 12 1,606 ICU,surgical 50%Playford 12 1,606 ICU,surgical 50%*25%25%*无上升无上升Vardakas 7 941 SICU 75%25%Vardakas 7 941 SICU 75%25%无上升无上升Cruciani 9 1,226 SICU 80%79%NACruci
13、ani 9 1,226 SICU 80%79%NAHo.7 814 Ho.7 814 高风险高风险surgical surgical 79%79%无下降无下降 NA NAShorr 4 626 SICU 55%Shorr 4 626 SICU 55%无下降无下降 无上升无上升预防的药物包括酮康唑、氟康唑、伊曲康唑，*所有真菌病原Playford et al.J Antimicrob Chemother 2006;57:628638.Vardakas et al.Crit Care Med 2006;34:12161224.Cruciani et al.Intensive Care Med 20
14、05;31:14791487.Ho et al.Crit Care 2005;9:R710R717.Shorr et al.Crit Care Med 2005;33:19281935.5858氟康唑预防对不同危险因素患者的影响氟康唑预防对不同危险因素患者的影响-ICU-ICU及外科及外科发生率（发生率（n/100n/100人）人）未预防未预防 预防预防避免的避免的IFIIFI/100/100人人 避免一例避免一例IFI发生需预防发生需预防的病人数的病人数发生发生ICIC的风险的风险 举例举例低低(10%10%的人群的人群,使用药物预防使用药物预防5959Eggimann P,Franciol
15、i P,Bille J,et al:Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical patients.Crit Care Med 1999;27:1066-10726060Eggimann P,Francioli P,Bille J,et al:Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical patients.Crit Care Med 1999;27:1066
16、-107262626363预防预防 初级初级(Primary)次级次级(Secondary)症状前的抗真菌症状前的抗真菌(Preemptive)经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗(Empirical)目标性治疗目标性治疗6464经验治疗经验治疗有感染依据有感染依据有临床表现有临床表现目标治疗目标治疗6565抗真菌药物抗真菌药物6666抗真菌药物抗真菌药物6767两性霉素两性霉素B氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑PCZRCZ卡泊芬净卡泊芬净 MFAF真菌真菌白色念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌新型隐球菌组织胞浆菌芽生菌性皮肤炎Coccidiodes immitisParacocci brasiliensis卡氏肺囊虫烟曲霉菌毛霉菌 spp酒曲霉菌spp镰孢子菌spp68680 0101020203030404050506060707080809090白念（559)光滑（173)热带（138)近平（29)克柔（20)隐球（4)其他念（46)酵母（63)2003 5家医院家医院1032株酵母菌对氟康唑的耐药性株酵母菌对氟康唑的耐药性R6969ARTEMISARTEMIS5年年中中氟氟康康唑唑耐耐药药的的念念珠珠菌菌70707171Pfaller MA,ISHAM,20037272737374747575
