1、失眠的临床诊疗和药失眠的临床诊疗和药物治疗物治疗 正常睡眠周期分5个阶段 -非快动眼睡眠（NREM）（或慢波睡眠）浅睡眠，1/2期睡眠 深睡眠，3/4期睡眠 -快动眼睡眠（REM）（或称快波睡眠）每个周期90-110分钟 每晚有4-5个周期失眠的临床诊疗和药物治疗2通过NREM睡眠和REM睡眠组成一个睡眠周期。成年人在典型情况下一个周期持续80-100分钟。整个夜间通常有4或5个周期。然而，随着深夜到来，REM睡眠的相对数量增加，而慢波睡眠的相对数量减少。极大多数REM睡眠发生在后半夜，而大多数慢波睡眠发生在上半夜。失眠的临床诊疗和药物治疗3 正常人NREM睡眠和REM睡眠交替出现,每夜睡眠中
2、有规律地间隔出现57个次；睡眠前的三分之一中NREM的III、IV期占优势，但睡眠后三分之一中往往完全缺失；REM在入睡后首次出现时 较短，后续各周期中，逐渐延长，故能更频繁从清晨梦中醒来。失眠的临床诊疗和药物治疗4%AllAllstn et al.1996,stn and Sartorius 1995全球范围在全科医生处的睡眠障碍全球范围在全科医生处的睡眠障碍 (DSM-III-R)(DSM-III-R)患病率患病率(WHO-(WHO-数据数据)中国主要城市：45%全球平均接近：25%失眠的临床诊疗和药物治疗5 临床通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并且影响白天社会功能的一种主观体验。包括
3、入睡困难、睡眠维持困难、早醒、再入睡困难等。常表现为醒后疲乏、日间警觉性降低、精力、认知功能以及行为情绪等方面的功能障碍，从而降低生活质量。失眠的临床诊疗和药物治疗6 失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按临床常见的失眠形式有：睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数3次或凌晨早醒 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦 总睡眠时间缩短：通常少于6小时 日间残留效应（diurnal residual effects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等.失眠的临床诊疗和药物治疗7 睡眠潜伏期（入睡时间）睡眠维持（夜间觉醒次数、早醒）睡眠质量
4、睡眠中断的次数及时间 日间残留效应（diurnal residual effects）对家庭、社会活动及工作的影响 生活质量失眠的临床诊疗和药物治疗8 一过性或急性失眠：病程小于4周；短期或亚急性失眠：病程大于4周小于6月；长期或慢性失眠：病程大于6月。轻度失眠：偶尔发生，对生活质量影响小；中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，伴有一定的症状（易激惹、焦虑、疲乏等）；重度失眠：每晚发生，中度或严重影响生活质量，临床症状表现突出（易激惹、焦虑、疲乏等）。失眠的临床诊疗和药物治疗9 失眠是一种原发性疾病。仅5%的失眠患者就该问题求医，有 70%的患者甚至未向医师提及症状。这就迫切要求临床医师提高失
5、眠的诊疗水平。另外失眠是一种继发性症状，该病易被漏诊，还应考虑一些仅以失眠为表现的神经精神疾患。失眠的临床诊疗和药物治疗10 失眠的临床意义是由其严重程度失眠的临床意义是由其严重程度出现频率出现频率持续时间持续时间白天不良后果等来决定。白天不良后果等来决定。入睡困难（起始性失眠入睡困难（起始性失眠)是指在房间里的灯熄灭后超过是指在房间里的灯熄灭后超过3030分钟才能入睡。分钟才能入睡。中段性或睡眠维持困难性失眠是在入睡后频繁醒来和或夜中段性或睡眠维持困难性失眠是在入睡后频繁醒来和或夜间醒来时间超过间醒来时间超过3030分钟，或者晚上睡眠时间不足分钟，或者晚上睡眠时间不足6.56.5小时小时而且
6、早上提前醒来。而且早上提前醒来。混合性起始性和睡眠维持困难失眠是合并有入睡和保持睡混合性起始性和睡眠维持困难失眠是合并有入睡和保持睡眠困难。眠困难。如果睡眠效率（实际睡眠时间除以呆在床上时间如果睡眠效率（实际睡眠时间除以呆在床上时间 ）小于）小于85%85%通常指是失眠通常指是失眠 失眠的临床诊疗和药物治疗11 失眠是睡眠时间数量的缺乏和质量欠佳。例如，失眠是睡眠时间数量的缺乏和质量欠佳。例如，有些人认为他们整个晚上睡眠很差，一半时间是有些人认为他们整个晚上睡眠很差，一半时间是清醒，一半时间在睡觉，而入睡和在睡眠之中都清醒，一半时间在睡觉，而入睡和在睡眠之中都没有问题，主要问题是睡眠较浅和睡眠
7、之后不能没有问题，主要问题是睡眠较浅和睡眠之后不能恢复精神状态，同时有杂乱思维影响进入深睡眠恢复精神状态，同时有杂乱思维影响进入深睡眠状态。状态。睡眠问题的出现频率和持续时间必须考虑严重程睡眠问题的出现频率和持续时间必须考虑严重程度问题。一般人都偶尔经历晚上睡眠不好，但通度问题。一般人都偶尔经历晚上睡眠不好，但通常不认为是失眠。临床失眠目前被认为是一周内常不认为是失眠。临床失眠目前被认为是一周内有有3 3天以上睡眠困难，而且临床症状严重。天以上睡眠困难，而且临床症状严重。失眠的临床诊疗和药物治疗12 失眠也应持续存在在一个月以上。失眠也应持续存在在一个月以上。失眠持续时间在失眠持续时间在1-6
8、1-6个月被认为是短期失个月被认为是短期失眠或亚急性失眠，失眠持续超过眠或亚急性失眠，失眠持续超过6 6个月以上个月以上被认为是慢性失眠。被认为是慢性失眠。在失眠诊断中，睡眠紊乱应同时伴有白天在失眠诊断中，睡眠紊乱应同时伴有白天疲劳和生活工作能力受到损害，患者社会疲劳和生活工作能力受到损害，患者社会和职业功能受到严重影响和职业功能受到严重影响 失眠的临床诊疗和药物治疗13 第一个因素是每个人要达到白天工作能力能良好的睡眠数第一个因素是每个人要达到白天工作能力能良好的睡眠数量是不完全相同的。量是不完全相同的。大量研究报告显示约大量研究报告显示约2/32/3的成人认为每晚所需要睡眠时间的成人认为每
9、晚所需要睡眠时间为为7-8.57-8.5小时。有些人认为每晚只要睡小时。有些人认为每晚只要睡4-54-5小时就可以，这小时就可以，这一类人是天生睡眠短者，不应诊断为失眠，而有些人认为一类人是天生睡眠短者，不应诊断为失眠，而有些人认为每晚要睡每晚要睡9-109-10小时，这一类人是天生睡眠长者，可能还有小时，这一类人是天生睡眠长者，可能还有失眠主诉。失眠主诉。失眠不应该仅认为是睡眠减少，即睡眠总时间减少。失眠失眠不应该仅认为是睡眠减少，即睡眠总时间减少。失眠诊断要考虑入睡时间诊断要考虑入睡时间睡眠之中醒来时间或次数睡眠之中醒来时间或次数以及睡以及睡眠效率等指标眠效率等指标 失眠的临床诊疗和药物治
10、疗14 另外有一个因素要考虑的是失眠是一种主另外有一个因素要考虑的是失眠是一种主观体验现象，往往与客观证据不符合。观体验现象，往往与客观证据不符合。目前临床睡眠多道图普遍发现失眠患者或目前临床睡眠多道图普遍发现失眠患者或睡眠不好人的趋向过度夸大自己的入睡时睡眠不好人的趋向过度夸大自己的入睡时间或入睡后醒来次数或时间间或入睡后醒来次数或时间低估自己睡低估自己睡眠实际时间，而且睡眠好的人和失眠患者眠实际时间，而且睡眠好的人和失眠患者或睡眠不好人都有以上的趋向。或睡眠不好人都有以上的趋向。最新研究发现与睡前的焦虑程度相关。最新研究发现与睡前的焦虑程度相关。失眠的临床诊疗和药物治疗151、临床症状；2
11、、睡眠习惯（患者本人及配偶）；3、体格检查及实验室辅助检查。失眠的临床诊疗和药物治疗161、睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（VAS）等；2、睡眠多导仪；3、多次睡眠潜伏试验（MSLT）；4、体动记录仪（Actigraph）；5、催眠药物使用情况；6、其他。失眠的临床诊疗和药物治疗171、临床症状包括以下1或2项情况：入睡困难、睡眠维持障碍（或早醒伴再入睡困难）；2、临床症状严重影响了觉醒时的各项功能或导致明显不安。3、伴发疾病（躯体、心理方面的）；4、药物治疗；5、药物滥用情况（咖啡、可乐、酒精、烟草等）。失眠的临床诊疗和药物治疗18l 睡眠参数（睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠质量等）；2
12、、失眠发生的频率及持续时间；3、促发因素；4、残留效应；5、睡眠卫生（午休、睡眠形式和习惯、工作及节假日时的就寝和起床时间等）；6、既往治疗效果。失眠的临床诊疗和药物治疗19l 与睡眠有关的呼吸系统疾病；2、神经肌肉疾病；3、猝倒症；4、睡眠倒错；5、与睡眠有关的癫痫发作；6、考虑不安/宁腿综合症（restless leg syndrome）或其他疾病导致的周期性肢体运动；7、通过PSG诊断的其他疾病。失眠的临床诊疗和药物治疗20 Step 1 Step 1 病史和躯体检查提示有躯体疾病？病史和躯体检查提示有躯体疾病？Yes Yes查出躯体疾病原因查出躯体疾病原因 Step 2 Step 2
13、有无明显的焦虑、惊恐发作、抑郁有无明显的焦虑、惊恐发作、抑郁 或其它精神症状？或其它精神症状？Yes Yes评估与精神科相关障碍的失眠评估与精神科相关障碍的失眠 Step 3 Step 3 患者有无经常或超量使用镇静、催患者有无经常或超量使用镇静、催 眠、酒精或药物滥用？眠、酒精或药物滥用？Yes Yes评估药物相关的失眠评估药物相关的失眠失眠的临床诊疗和药物治疗21 Step 4 Step 4 如果睡眠正常，但发生在错误时间？如果睡眠正常，但发生在错误时间？Yes Yes评估昼夜生物节律障碍评估昼夜生物节律障碍 Step 5 Step 5 患者在睡眠中有无踢腿症状或腿感到患者在睡眠中有无踢腿
14、症状或腿感到 不舒服？不舒服？Yes Yes查出有无周期性肢体运动或不宁腿查出有无周期性肢体运动或不宁腿 综合症综合症 Step 6 Step 6 患者睡眠中有无鼾声或不规律呼吸？患者睡眠中有无鼾声或不规律呼吸？Yes Yes评估与睡眠呼吸暂停相关障碍失评估与睡眠呼吸暂停相关障碍失眠眠失眠的临床诊疗和药物治疗22 Step 7 Step 7 患者对心理生理失眠治疗反应如何？患者对心理生理失眠治疗反应如何？Yes Yes有可能是心理生理性失眠有可能是心理生理性失眠 Step 8 Step 8 如果考虑原发性失眠？如果考虑原发性失眠？Yes Yes到失眠专科门诊就诊到失眠专科门诊就诊失眠的临床诊疗
15、和药物治疗231.1.失眠失眠:适应性睡眠障碍适应性睡眠障碍(急性失眠急性失眠)心理生理性失眠心理生理性失眠睡眠阶段错觉性失眠睡眠阶段错觉性失眠(睡眠状态感知不良睡眠状态感知不良)特发性失眠特发性失眠 精神障碍所致失眠精神障碍所致失眠睡眠卫生不良睡眠卫生不良青少年行为性失眠青少年行为性失眠入睡相关性障碍强制入睡性睡眠障碍混合型待分类型内科疾病所致失眠内科疾病所致失眠药物或物质滥用所致失眠药物或物质滥用所致失眠非物质滥用或确定的躯体疾病所致失眠非物质滥用或确定的躯体疾病所致失眠 (非器质性失眠非器质性失眠)生理性失眠生理性失眠,待分类型待分类型失眠的临床诊疗和药物治疗24处理失眠有2种方式，但相
16、互间经常重叠：生物学方法（精神药物）和心理学方法（认知和行为）。病因治疗：鉴于每种病因均有相应治疗，故综鉴于每种病因均有相应治疗，故综合治疗首先针对病因进行鉴别诊断；合治疗首先针对病因进行鉴别诊断；教育和心理干预：培养良好的睡眠卫生习惯、培养良好的睡眠卫生习惯、减少睡前刺激的技巧、放松技术、睡眠限制和减少睡前刺激的技巧、放松技术、睡眠限制和认知治疗；认知治疗；药物治疗：催眠药物和催眠药物和/或其他非催眠药物或其他非催眠药物（如抗抑郁药物、抗精神病药物等）（如抗抑郁药物、抗精神病药物等）。失眠的临床诊疗和药物治疗25 病因治疗是最重要的，必须检查出导致失眠的躯体和心理社会因素 睡眠卫生教育不可忽
17、视，有时可不化钱就治好失眠 生物学方法，包括药物治疗 心理学方法，包括行为和认知治疗失眠的临床诊疗和药物治疗26 生物学方法1，放松技术：主动松弛疗法、被动松弛疗法、生物反馈疗法、中国民间健身术，如气功、太极拳等、其他松弛技术，如瑜伽等。2，睡眠限制疗法：使患者睡在床上的时间更有效率。即患者实际睡眠时间与患者睡在床上的时间的百分比至少在85%。失眠的临床诊疗和药物治疗27 每天准时起床（包括节假日）每天准时起床（包括节假日）睡在床上的时间不要超过睡眠障碍以前的时间睡在床上的时间不要超过睡眠障碍以前的时间 避免服用对中枢神经有兴奋作用的食物和药物（如咖啡、避免服用对中枢神经有兴奋作用的食物和药物
18、（如咖啡、浓茶、烟酒等）浓茶、烟酒等）白天不午睡白天不午睡 起床后进行体育锻炼起床后进行体育锻炼 入睡前不阅读带刺激性的书报杂志入睡前不阅读带刺激性的书报杂志 入睡前温水淋浴入睡前温水淋浴 进食按时，晚餐不宜过饱进食按时，晚餐不宜过饱 入睡前做放松活动，如按摩、推拿、静坐、气功等入睡前做放松活动，如按摩、推拿、静坐、气功等 卧室环境要舒适，避免强光、噪音、温度适宜（卧室环境要舒适，避免强光、噪音、温度适宜（18-2418-24摄摄氏度）氏度）注意睡眠卫生，是很重要的治疗方法注意睡眠卫生，是很重要的治疗方法失眠的临床诊疗和药物治疗29 苯二氮卓类药物 非苯二氮卓类药物 咪唑吡啶类 唑吡坦 扎来普
19、隆 环吡啶类 Eszopiclone(Sepracor)其他失眠的临床诊疗和药物治疗30 在20世纪60年代开始使用。主要特征有：非选择性拮抗GABA-A复合受体，具有镇静、肌松和抗痉挛作用；通过改变睡眠结构延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期 不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；长期大量使用产生耐受性和依赖性。失眠的临床诊疗和药物治疗31 长期应用可产生药物依赖，突然停药可引起戒断症状v 失眠、激越、抑郁v 原有症状反跳v 对刺激过敏v 震颤、肌肉抽动v 惊厥（罕见，致死原因）失眠的临床诊疗和药物治疗32药名药名 英文药名英文药名 半衰期半衰期(h)(h)常
20、用剂量常用剂量(mg/d)(mg/d)地西泮地西泮 diazepamdiazepam 2020-5050 5 5-1515 劳拉西泮劳拉西泮 lorazepamlorazepam 1010-2020 1 1-6 6 阿普唑仑阿普唑仑 alprazolamalprazolam 1212-1919 0.80.8-2.42.4 奥沙西泮奥沙西泮 oxazepamoxazepam 5 5-1010 3030-9090 氯硝西泮氯硝西泮 clonazepamclonazepam 2020-4040 2 2-8 8 艾司唑仑艾司唑仑 estazolamestazolam 1010-2424 2 2-6 6
21、 硝西泮硝西泮 nitrazepamnitrazepam 2020-3131 5 5-1010 氟西泮氟西泮 flurazepamflurazepam 4747-100100 1515-3030 咪达唑仑咪达唑仑 midazmidaz olamolam 1.51.5-2.52.5 7.57.5-1515 失眠的临床诊疗和药物治疗33不良事件风险率（95%CI）2542困倦1.9%（年龄60）（46%60岁）精神错乱7.1%（年龄80）共济失调1021长效BZDs5605 对照4501长效BZDs1.7%(1.3，2.4）24041 对照短效BZDs1.1%(0.9，1.3）BZDs1.5%(1
22、.2,1.9)安定（4mg）1.1%(0.5，2.2）安定（20mg）2.4%(1.3，4.4）209BZDs1.6%(0.95,2.5)207 对照替马西泮3.8%(1.6,8.9)安定0.6%(0.2,1.6)奥沙西泮0.8%(0.3,1.9)1995319516髋骨骨折长效BZDs1.6%(1.1，2.4）BZDs1.8%(0.9,3.6)药物197722氟安定文献时间(年）1.8%(1.3，2.4）198727髋骨骨折观察例数不良事件髋骨骨折199233199330198826169摔倒198928髋骨骨折16262撞车受伤失眠的临床诊疗和药物治疗34失眠失眠治疗治疗 耐药性耐药性药物
23、依药物依赖性赖性反跳性失眠反跳性失眠药物治疗药物治疗继续治疗继续治疗加大剂量加大剂量无法终止无法终止失眠的临床诊疗和药物治疗35一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。立健康的睡眠习惯。一过性或急性失眠：一过性或急性失眠：早期药物治疗。短期或亚急性失眠：短期或亚急性失眠：早期药物治疗联合认知-行为治疗。长期或慢性失眠：长期或慢性失眠：应咨询相关专家。如行药物治疗以迅速缓解症状为目的，只需临时或间断用药。认知-行为治疗作为常规并且是其他治疗的基础。共识认为，服药共识认为，服药8 8周内应及时再评估患者状况。周内应及时再评估
24、患者状况。失眠的临床诊疗和药物治疗36 迅速入睡 保持正常睡眠结构 无残余效应 不影响记忆功能 无呼吸抑制作用 不与酒精或其它药物相互起作用 无依赖现象 无戒断效应(反跳、戒断综合症)失眠的临床诊疗和药物治疗37 药物之间的药代动力学显著不同 吸收率 半衰期 作用时间 对睡眠结构有不良影响 撤药后可能出现反跳性失眠 顺行性遗忘和认知损害 老年人长期应用会损害记忆力 有依赖、成瘾和药物滥用的潜在危险1.Rakel RE.J Fam Pract.1993;36:551-558.2.Drug Facts and Comparisons 2002.St.Louis,Mo:Facts and Compa
25、risons;2002.3.Hanlon JT,et al.Clin Pharmacol Ther.1998;64:684-692.失眠的临床诊疗和药物治疗38药物起效时间(h)半衰期(h)作用时间(h)活性代谢产物ImidazopyridineImidazopyridine(唑吡坦唑吡坦)10 mg10 mg快快 2.5 2.5 6 6无无Pyrazolopyrimidine Pyrazolopyrimidine Sonata(Sonata(扎来普隆扎来普隆)10 mg10 mgCyclopyrroloneCyclopyrroloneLunesta(Lunesta(佐比克隆佐比克隆)3mg3
26、mg快快快快 1 1 6 6 2 2 8 8无无无无1.Greenblatt DJ,et al.Clinical Pharmacol Ther.1998;64:553-561.2.AMBIEN Prescribing Information,Sanofi-Synthelabo Inc.3.Sonata Prescribing Information,Wyeth-Ayerst Pharmaceuticals.4.Krystal AD et al,Sleep.2003 26(7)793-799失眠的临床诊疗和药物治疗39非苯二氮卓类是一线药物非苯二氮卓类是一线药物失眠的临床诊疗和药物治疗40失眠的临床诊疗和药物治疗41 高效：快速导眠，20-30分钟起效，睡眠自然，类似生理状态 安全：无第二天残留效应、不影响记忆和认知功能、不会产生反跳性失眠、无肌肉松弛作用、抗焦虑作用、滥用或药物依赖性发生极其罕见 可信赖：全球选用的安眠药、欧洲13年及美国8年以上临床应用经验、全球超过140个临床试验，参加病人超过76，000人失眠的临床诊疗和药物治疗42
