1、攻击敌意攻击敌意认知症状认知症状阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状焦虑抑郁焦虑抑郁精神分裂症的主要症状精神分裂症防治指南北京大学医学出版社，2007年6月第一版 精神分裂症治疗结局的期望值不断提高精神分裂症治疗结局的期望值不断提高Sumer Verma，MD Harvard Medical School，Boston University Schoo of Medicine，2002 APA过去过去现在现在未来未来控制或减少控制或减少精神病症状精神病症状减少药物副作用减少药物副作用提高认知功能提高认知功能降低医疗费用降低医疗费用全面康复全面康复减少照料者负担减少照料者负担提高患者就业率提高患者就
2、业率为社会做贡献为社会做贡献完完 整整 治治 疗疗疗效目标疗效目标 消除阳性症状消除阳性症状 消除敌对不合作消除敌对不合作 预防复发预防复发 改善情感症状改善情感症状 改善认知功能改善认知功能 改善阴性症状改善阴性症状 提高生活质量提高生活质量控制激越控制激越 EPS 过度镇静过度镇静 体位性低血压体位性低血压 QTc延长延长 EPS 药物相互作用药物相互作用 QTc延长延长 EPS&TD 高泌乳素血症高泌乳素血症 高血糖症等高血糖症等 QTc延长延长 体重增加体重增加不良反应不良反应1-7天天2-8周周 36个月以上个月以上更少的复发更少的复发疗效疗效阳性症状阳性症状 精神病症状精神病症状
3、阴性症状阴性症状 情感情感 能动性能动性 认知认知 安全性安全性锥外副作用锥外副作用灵活性灵活性 阴性症状阴性症状 认知认知神经内分泌神经内分泌 体重体重 糖尿病糖尿病改善治疗的连续性改善治疗的连续性获得更好的社会功能获得更好的社会功能改善转归改善转归快速控制急性症状快速控制急性症状长期获益与更低复发长期获益与更低复发改善认知提高生活质量改善认知提高生活质量治疗第1天内的PANSS激越因子评分改变奥氮平(n=52)，平均剂量11.3mg/dPANSS激越评分改变P0.0011小时后Kinon BJ,et al.Am J Emerg Med 2004;22:181-186.治疗后小时数平均PAN
4、SS激越评分改变奥氮平Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表评分改变(治疗24小时)焦虑兴奋紧张坐卧不安持续动作P=0.029P=0.03410-20mg/d,po.(n=52)10-20mg/d,po.(n=48)P=0.002P=0.041P=0.050Kinon BJ,et al.Am J Emerg Med 2004;22:181-186.OASS=Overt Agitation Severity Scale（明显激越严重程度量表）*与治疗基线相比Mauri MC et al,European Psychiatry 2005;20:55-60.P0.001*10-20mg/d
5、,po.;(n=54)BRPSPANSSHRSDPANSS阳性症状阳性症状P0.001*P=0.01*P0.001*奥氮平：BRPS/PANSS/HRSD量表评分改变(治疗2周)焦虑敌意P0.001*10-20mg/d,po.;(n=54)疑虑P=0.02*P=0.006*奥氮平：HRSD具体症状评分改变(治疗2周)*与治疗基线相比Mauri MC et al,European Psychiatry 2005;20:55-60.奥氮平Vs.氟哌啶醇：PANSS激越因子评分改变(治疗3周)Kinon BJ,et al.Am J Emerg Med 2004;22:181-186.P=0.044P
6、ANSS激越评分改变治疗3周后奥氮平奥氮平(n=52)，平均剂量，平均剂量17.1mg/d氟哌啶醇氟哌啶醇(n=48)，平均剂量，平均剂量15.7mg/d治疗后天数治疗后天数平均平均PANSSPANSS激越评分改变激越评分改变Breier A et al,Am J Psychiatry 2005;162:1879-1887.PANSS总分总分奥氮平Vs.齐拉西酮：PANSS量表评分改变(治疗28周)第三周第三周-35.7-26.0P0.001多中心、随机、双盲、平行对照，奥氮平组多中心、随机、双盲、平行对照，奥氮平组277例例(10mg/d-20mg/d)；齐拉西酮组；齐拉西酮组271例例(8
7、0mg/d-160mg/d)，完成研究的患者：奥氮平组，完成研究的患者：奥氮平组58.6%，齐拉西酮组，齐拉西酮组42.5%快速控制急性症状快速控制急性症状长期获益与更低复发长期获益与更低复发改善认知提高生活质量改善认知提高生活质量1Doering S,et al.Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder.Schizophrenia Bull 1998;24:87-98 2Davis JM,Chen N.Choice of maintenance medic
8、ation for schizophrenia.J Clin Psychiatry.2003;64(Suppl 16):24-33.n APA精神分裂症治疗原则精神分裂症治疗原则“如果没有维持治疗如果没有维持治疗,60%-70%的病人会在的病人会在1年内复发年内复发,有大约有大约 90%的病人会在的病人会在2 年内复年内复发发”1n加拿大精神分裂症治疗指南加拿大精神分裂症治疗指南:“一年内由于抗精神病药停止使用而导致的复发一年内由于抗精神病药停止使用而导致的复发风险高达风险高达 90%.”21.Practice Guideline for the Treatment of Patients w
9、ith Schizophrenia,2nd Ed.Am J Psychiatry 2004;161(2):232.The Canadian Practice Guidelines for the Treatment of Schizophrenia.Can J Psychiatry 1998;43,S2:29SFleischhacker WW,et al.Factors influencing compliance in schizophrenia patients.J Clin Psychiatry.2003;64(suppl 16):10-13.治疗周数QLS总分Lieberman JA,
10、et al.Neuropsychopharmacol.1996;14:14-21.治疗周数治疗周数治疗有效的累计百分比治疗有效的累计百分比Liu-Seifert H et al,BMC Med 2005;3:21.(n=1627)完成治疗完成治疗未完成治疗未完成治疗周周平均平均PANSSPANSS总分改善总分改善四项随机双盲临床试验（1627例）的荟萃分析(研究为期24-28周)治疗的前2周内PANSS的总分能改善大于20%，那么患者完成研究的概率将大大提高到80%*OLZ vs RIS(P=.037).OLZ vs QUE(P=.001).RIS vs QUE(P=.037).OLZ,RIS
11、,or QUE vs HAL(P.001).Zhu B,et al.Presented at:ICOSR;March 29-April 2,2003;Colorado Springs,Colo.,Data on file,Eli Lilly and Company.社区持续治疗：奥氮平、利培酮、喹硫平、社区持续治疗：奥氮平、利培酮、喹硫平、氟哌啶醇氟哌啶醇开始使用一年内持续用药情况开始使用一年内持续用药情况（美国精神分裂症治疗和评估项目SCAP）开始使用后天数开始使用后天数持续用药的可能性持续用药的可能性氯氮平，氯氮平，奥氮平奥氮平，利培酮，喹硫平和氟哌啶醇在，利培酮，喹硫平和氟哌啶醇在治疗治
12、疗1年后中断情况分析年后中断情况分析*Olz vs.Clz:p=0.008;Olz vs.Ris:p=0.037;Olz vs.Que:p=0.001;(Clz,Olz,Ris,Que)vs.Hal:p 5 and an absolute increase 2 on that item since randomization,or an increase to 3(severe)on Item 9(Observed Depression)of the CDS,or psychiatric hospitalization.Kinon BJ,et al.Biol Psychiatry 2003;5
13、3:69S.*p.05 维持治疗反应时间(天)*95.6%*76.1%奥氮平奥氮平15.57 mg/d(n=171)奎硫平奎硫平455.77 mg/d(n=175)40%60%80%100%020406080100120累计维持疗效病人的比例累计维持疗效病人的比例*Response was defined as 20%improvement in PANSS total score at week 8.Relapse was defined as20%worsening+CGI 3 after 8 weeks of treatment.Tran PV,et al.J Clin Psychoph
14、armacol.1997;17(5):407-418.28 周时评估的生存曲线周时评估的生存曲线 根据根据 PANSS 和和 CGI 量表量表5060708090100050100150200250Risperidone(n=94)Olanzapine(n=105)87.9%*67.7%*p=.001 vs risperidone维持治疗反应时间(天)*累计维持疗效病人的比例累计维持疗效病人的比例Martin Dossenbach et al:Response and realpse in patients with schizophrenia treated with olanzapine,
15、risperidon:12-Month follow-up of the intercontinental schizophrenia outpatient health outcomes(IC-SOHO)Study.J Clin Psychiatry 66:8,August 2005对初时治疗有效的患者，对初时治疗有效的患者，312个月复发比例的比较个月复发比例的比较2p0.001 奥氮平奥氮平 VS 喹硫平、氟哌啶醇喹硫平、氟哌啶醇 7.7%9.0%12.5%30.0%0%5%10%15%20%25%30%35%奥氮平奥氮平利培酮利培酮喹硫平喹硫平氟哌啶醇氟哌啶醇2020/11/427 奥
16、氮平奥氮平VS利培酮：利培酮：P=0.002；奥氮平；奥氮平VS喹硫平：喹硫平：P0.001任何原因所致停药前持续服药时间（月）任何原因所致停药前持续服药时间（月）9.24.84.63.55.60 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010奥氮平利培酮喹硫平齐拉西酮奋乃静2020/11/429Adapted from:Lieberman JA,et al.N Engl J Med.2005;353(12):1209-1223.所有治疗组间 p.001(n=336)(n=337)(n=341)(n=261)(n=185)精神分裂症病情加重而住院患者的比例0510152025
17、奥氮平喹硫平利培酮奋乃静齐拉西酮快速控制急性症状快速控制急性症状长期获益与更低复发长期获益与更低复发改善认知提高生活质量改善认知提高生活质量认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一。认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一。大量的研究发现精神分裂症患者普遍存在认知功能障大量的研究发现精神分裂症患者普遍存在认知功能障碍碍,其损害处于稳定或缓慢进展状态。其损害处于稳定或缓慢进展状态。首发精神分裂症患者即有认知功能损害首发精神分裂症患者即有认知功能损害,其损害程度其损害程度多为轻度或临界状态。主要包括多为轻度或临界状态。主要包括:注意、记忆与执行功注意、记忆与执行功能能认知功能损害在精神分裂症的阳性症状
18、出现时即发生认知功能损害在精神分裂症的阳性症状出现时即发生,阳性症状缓解后仍持续存在甚至更加明显。缓解期的阳性症状缓解后仍持续存在甚至更加明显。缓解期的患者往往有注意与其他认知功能的损害。患者往往有注意与其他认知功能的损害。精神分裂症患者的认知功能损害的特点精神分裂症患者的认知功能损害的特点在精神分裂症的治疗中在精神分裂症的治疗中,早期只关注精神症状尤其是阳早期只关注精神症状尤其是阳性症状的缓解。性症状的缓解。80 80 年代后年代后,阴性症状的治疗受到重视。阴性症状的治疗受到重视。9090年代后年代后,逐渐认识到认知功能损害是皮质综合功能障逐渐认识到认知功能损害是皮质综合功能障碍的表现碍的表
19、现,是精神分裂症的核心症状之一是精神分裂症的核心症状之一,认知功能损害与阳性症状无关认知功能损害与阳性症状无关,在阳性症状消退后仍继在阳性症状消退后仍继续存在续存在,故而认知功能的改善日益成为治疗的重要目标之故而认知功能的改善日益成为治疗的重要目标之一。一。认知功能损害的治疗认知功能损害的治疗 非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物 选择性阻断选择性阻断5 5HTHT2 2受体，受体，通过通过5 5HTHT反馈通路调节中反馈通路调节中脑皮质多巴胺的释放脑皮质多巴胺的释放 改善认知功能改善认知功能 q,r,hq,r,hq,r,hhh认知度认知度CGI-SCGI-S的平均变化的平均变化3个个月月12
20、个月个月24个月个月0.7-0.5-1-1.5奥氮平奥氮平 10.8 mg/天天(n=3133)奎硫平奎硫平 394.9 mg/天天(n=186)利培酮利培酮 4.0 mg/天天(n=1109)氟哌啶醇氟哌啶醇 10.7 mg/天天(n229)Martin Dossenbach et al:Intercontinental Schizophrenia Outpatient Health Outcomes Observational Study 24 month results.Data on File奥氮平奥氮平 VS 比奎硫平、利培酮或氟哌啶醇比奎硫平、利培酮或氟哌啶醇P0.001，2020
21、/11/436Lieberman JA,et al.Arch Gen Psychiatry.2005;62:361-370Lieberman JA,et al.Arch Gen Psychiatry.2005;62:361-370Purdon SE et al.Aech Gen Psychiatry 2000;57:249-258Purdon SE et al.Aech Gen Psychiatry 2000;57:249-258P=0.04抗精神病药对认知改善的疗效比较抗精神病药对认知改善的疗效比较Purdon SE et al.Aech Gen Psychiatry 2000;57:249
22、-258 抗精神病药对认知改善的疗效比较抗精神病药对认知改善的疗效比较Purdon SE et al.Aech Gen Psychiatry 2000;57:249-258 奥氮平改善认知缺损的机制阻断阻断5-HT5-HT2A 2A 介导介导的神经传递的神经传递阻断阻断5-HT5-HT2A2A受体受体提高前额叶皮质提高前额叶皮质多巴胺水平多巴胺水平 提高提高工作记忆能力工作记忆能力促进胆碱能介导促进胆碱能介导的神经传递的神经传递类胆碱能激动剂类胆碱能激动剂减弱胆碱能阻滞减弱胆碱能阻滞相关的认知障碍相关的认知障碍 促进促进 认知功能认知功能神经元保护作用神经元保护作用阻断活性物质阻断活性物质诱导
23、的诱导的DNADNA断裂断裂加速海马加速海马NGFNGF和和BDNFBDNF的恢复的恢复调节神经保护调节神经保护/神经退化的基因神经退化的基因 改善认知缺损改善认知缺损1精神分裂症病人急性期精神分裂症病人急性期除了治疗引起谵妄的原除了治疗引起谵妄的原发躯体症状外，抗精神发躯体症状外，抗精神病药用于控制患者的行病药用于控制患者的行为紊乱也是非常重要的。为紊乱也是非常重要的。奥氮平奥氮平快速起效，可以快速起效，可以帮助控制急性期的各种帮助控制急性期的各种症状，症状，2预防复发很大程度上取预防复发很大程度上取决于维持治疗，服用决于维持治疗，服用奥奥氮平氮平的精神分裂症患者的精神分裂症患者停药前平均服药时间及停药前平均服药时间及预防复发的风险方面都预防复发的风险方面都具有明显的优势。具有明显的优势。385%以上的精神分裂症以上的精神分裂症病人有认知功能缺损，病人有认知功能缺损，认知功能的恢复是患者认知功能的恢复是患者真正康复、回归社会的真正康复、回归社会的关键之一，关键之一，奥氮平奥氮平显著显著改善精神分裂症患者的改善精神分裂症患者的认知度认知度CGI-S评分。评分。
