1、前言n妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12%-15%，尽管多数发生于老年女性，但仍有21%发生于年轻未育女性，而抗肿瘤治疗经常会对其生育功能有影响。n目前，随着手术、放化疗水平及分子生物学的不断进展，肿瘤患者的存活率逐渐上升，临床治疗目的已不限于延长生存期，提高患者的生活质量已成为妇科医师的主要任务n因此对于年轻未育患者首先面临的问题是如何保留生育及内分泌功能。妇科恶性肿瘤保留生育妇科恶性肿瘤保留生育及内分泌功能治疗的理论依据及内分泌功能治疗的理论依据1 1、宫颈癌、宫颈癌 （1 1）宫颈癌生长速度相对较慢；）宫颈癌生长速度相对较慢；（2 2）宫颈癌的直接浸润主要沿主韧带以横向水平为主，很少纵向浸
2、润至宫体）宫颈癌的直接浸润主要沿主韧带以横向水平为主，很少纵向浸润至宫体（3 3）向输卵管、卵巢方向转移极少）向输卵管、卵巢方向转移极少早期宫颈癌的卵巢转移率很低早期宫颈癌的卵巢转移率很低 Bloemers等1研究表明，早期研究表明，早期鳞癌的卵巢转移率鳞癌的卵巢转移率150岁的b期以前的浸润性癌患者，根治性子宫切除加上盆腔淋巴结清扫是常规术式。手术治疗给这些患者提供了保留卵巢功能的机会。?n保留方式：卵巢原位保留卵巢移位保留 卵巢移植 卵巢埋藏 宫颈癌保留内分泌功能临床资料分析n易学兰1等对 98 例接受保留卵巢的根治性子宫切除术的早期宫颈癌患者进行半年以上的术后随访，测定性激素（FSH、E
3、2）水平。临床特征临床特征 分组分组 FSH(IU/L)E2(pmol/L)年龄年龄 40(n=37)51.27.5 33.15.2 分期分期 a(n=59)31.23.5 65.17.9 b(n=28)33.53.6 61.27.1 a(n=11)34.34.3 60.47.5 病理病理 鳞癌鳞癌(n=82)33.88.9 61.37.6 腺癌腺癌(n=16)33.48.7 62.17.1 卵巢移位手术卵巢移位手术 移位移位(n=65)34.28.1 33.77.6 原位原位(n=33)33.18.0 33.67.5 术后放疗术后放疗 是是(n=54)75.16.2 42.87.1 否否(n
4、=45)29.64.8 112.39.8结果：40 岁患者发生术后卵巢功能衰竭和 40 岁者发生的 OR 值为 3.589；术后放疗患者和术后未放疗患者发生的 OR 值为 4.354。结论：早期宫颈癌保留卵巢手术的年轻患者术后有一定的卵巢功能衰竭发生的机会，这跟患者 年龄和是否术后放疗有关。子宫内膜癌子宫内膜癌保留生育及内分泌功能治疗保留生育及内分泌功能治疗子宫内膜癌保留生育功能治疗的发展现状子宫内膜癌保留生育功能治疗的发展现状n子宫内膜癌多数发生在子宫内膜癌多数发生在50-5950-59岁之间，但是仍有岁之间，但是仍有10%10%的妇的妇女在女在4040岁之前发生子宫内膜癌岁之前发生子宫内膜
5、癌n目前的治疗以全子宫、双附件、盆腔淋巴结切除术为主，目前的治疗以全子宫、双附件、盆腔淋巴结切除术为主，术后根据情况予以放疗，结果会导致生育功能丧失。术后根据情况予以放疗，结果会导致生育功能丧失。n对于早期高分化内膜腺癌应用激素治疗已经有报道。尽对于早期高分化内膜腺癌应用激素治疗已经有报道。尽管成功率有限，但多数作者认为管成功率有限，但多数作者认为大剂量孕激素治疗适于大剂量孕激素治疗适于高分化高分化I I期的患者，治疗期间应间断进行诊刮、磁共振期的患者，治疗期间应间断进行诊刮、磁共振及超声检测。病情缓解后尽快施行助孕技术及超声检测。病情缓解后尽快施行助孕技术1。n1GUNDERSON C C,
6、FADER A N,CARSON K A,et al.Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma:a system review J.Gynecol Oncol,2012:Epub ahead of print.临床资料临床资料n因此作者建议因此作者建议,对严格选择的年轻内膜癌患者采取孕激对严格选择的年轻内膜癌患者采取孕激素保守治疗是可行的素保守治疗是可行的,但因其复发率较高但因其复发率较高,
7、应严密随访。应严密随访。1 Ota T,YoshidaM,KimuraM,eta.l Clinicopathologic study of uterine endometrial carcinoma in youngwomen aged 40 years and youngerJ.Int JGynecolCancer,2005,15(4):6572Niwa K,Tagami K,Lian Z,et al1Outcome of fertility-preserving treatment in young women with endometrial carcinomas1BJOG,2005,1
8、12:317-32013王华英等.年轻早期高分化子宫内膜样腺癌或子宫内膜不典型增生保留生育功能的期临床研究.中国癌症杂志,2013,22:424-429.4钟梅等.16 例早期子宫内膜癌患者保留生育功能的疗效观察.临床肿瘤学杂志.2014,19:164-167.临床资料临床资料n目前目前,对孕激素治疗药物的种类、剂量及治疗时对孕激素治疗药物的种类、剂量及治疗时间尚不统一；病情缓解后是否继续治疗、分娩后间尚不统一；病情缓解后是否继续治疗、分娩后是否预防性切除子宫等尚有争议。是否预防性切除子宫等尚有争议。n孕激素保守治疗患者的妊娠率较低孕激素保守治疗患者的妊娠率较低,这可能与孕这可能与孕激素治疗有
9、关激素治疗有关,以助孕技术提高妊娠率的安全性以助孕技术提高妊娠率的安全性还有待进一步研究。还有待进一步研究。子宫内膜癌保留内分泌功能子宫内膜癌保留内分泌功能n一般认为子宫内膜样癌为激素依赖性肿瘤，卵巢转移率为一般认为子宫内膜样癌为激素依赖性肿瘤，卵巢转移率为12%12%，因此原则上在手术时应切除双侧卵巢。因此原则上在手术时应切除双侧卵巢。n随着内膜样癌年轻化的趋势，目前已有人开始尝试为这些年随着内膜样癌年轻化的趋势，目前已有人开始尝试为这些年轻患者保留卵巢的手术治疗轻患者保留卵巢的手术治疗选择标准：选择标准：1.1.年龄年龄4040岁；岁；2.2.子宫内膜样癌；子宫内膜样癌；3.Ia3.Ia期
10、期G1G1或或G2G2；4.4.腹腔细胞学阴性；腹腔细胞学阴性；5.5.术中卵巢活检病理阴性；术中卵巢活检病理阴性；6.6.无可疑淋巴结转移；无可疑淋巴结转移；7.7.患者迫切要求；患者迫切要求；8.8.有随诊条件。在选择保留卵巢时，应在术中切下子宫后切开标本，选择子有随诊条件。在选择保留卵巢时，应在术中切下子宫后切开标本，选择子宫病变轻的一侧卵巢保留。宫病变轻的一侧卵巢保留。临床资料临床资料1 张宇等.临床拟诊I期的年轻子宫内膜癌患者保留卵巢的探讨.中华妇幼临床医学杂志.2010,12:387-390.2刘继红等.年轻子宫内膜癌患者保留卵巢功能的可行性分析.海南医学.2013,10:2848
11、-2850子宫肉瘤子宫肉瘤保留生育及内分泌功能治疗保留生育及内分泌功能治疗全子宫双附件切除术n对于希望保留生育功能的年轻妇女，对于希望保留生育功能的年轻妇女，NamNam11等认为，等认为，如肿瘤较小，低度恶性，并由肌瘤恶变而来，可以考如肿瘤较小，低度恶性，并由肌瘤恶变而来，可以考虑保留子宫。虑保留子宫。n年轻子宫肉瘤患者能否保留卵巢的问题一直受到关注。年轻子宫肉瘤患者能否保留卵巢的问题一直受到关注。目前认为，保留卵巢应仅限于目前认为，保留卵巢应仅限于临床期别早的平滑肌肉临床期别早的平滑肌肉瘤，特别是由肌瘤恶变而来的年轻患者。瘤，特别是由肌瘤恶变而来的年轻患者。n子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉
12、瘤因其表达雌激素受体，卵巢甾体类因其表达雌激素受体，卵巢甾体类激素可以刺激肿瘤的生长，激素可以刺激肿瘤的生长，应常规切除卵巢，但仍具应常规切除卵巢，但仍具争议争议。1 1 Nam JH,Park JY.Update on treatment of uterine sarcomaJ.CurrOpin.Obstet Gynecol 2010;22(1):36-421子宫平滑肌肉瘤（leimyosarcoma,LMS）保留生育功能手术n子宫平滑肌肉瘤n年轻未生育患者年轻未生育患者n知情同意知情同意n肌瘤核除术后宫腔镜、盆腹腔肌瘤核除术后宫腔镜、盆腹腔CT/MRCT/MR、胸片，、胸片，各项检查正常各
13、项检查正常n有报道，有报道，8 8例平滑肌肉瘤保留生育功能手术，例平滑肌肉瘤保留生育功能手术，随访随访4242个月，个月，3 3例活产，例活产，1 1例死于复发。例死于复发。Gyencol Oncol 1998,70:348-350子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤n患者患者2525岁岁n高分化子宫内膜间质肉瘤合并低分化子宫腺肉瘤高分化子宫内膜间质肉瘤合并低分化子宫腺肉瘤n病灶切除术，保留子宫及卵巢病灶切除术，保留子宫及卵巢n术后化疗术后化疗3 3疗程：疗程：VP-16 100mg 5dVP-16 100mg 5d DDP 75mg 5d DDP 75mg 5d 米非司酮米非司酮 20mg/d
14、20mg/dn4040个月后足月分娩个月后足月分娩 Lei Yan,Fertil Steril,2010，93：269 e1-e3.早期平滑肌肉瘤、早期平滑肌肉瘤、绝经前患者可考虑保留卵巢绝经前患者可考虑保留卵巢子宫内膜间质肉瘤(ESS)保留卵巢国内外争议n目前，国内学者认为，子宫内膜间质肉瘤对激素敏感目前，国内学者认为，子宫内膜间质肉瘤对激素敏感,双附件切除术已经成为双附件切除术已经成为标准手术的组成部分，因为雌激素可能是标准手术的组成部分，因为雌激素可能是ESSESS的激动剂，具有刺激肿瘤生长的的激动剂，具有刺激肿瘤生长的作用和增加肿瘤复发的风险作用和增加肿瘤复发的风险11。n但但ChuC
15、hu等研究表明等研究表明，保留卵巢是否会增加复发风险尚未达成一致，保留卵巢是否会增加复发风险尚未达成一致,切除双附件切除双附件是否增加生存优势也未得到验证是否增加生存优势也未得到验证,因此因此,对年轻、未绝经妇女常规切除双附件对年轻、未绝经妇女常规切除双附件可能会导致过度治疗可能会导致过度治疗22。11李桂兰等李桂兰等.子宫肉瘤治疗新进展子宫肉瘤治疗新进展.国际妇产科学杂志国际妇产科学杂志.2013,6:262-265.2013,6:262-265 2Chu MC,Mor G,Lim C,et al.Low-grade endometrial stromal sarcoma:hormonal
16、aspects.Gynecol Oncol,2003,90:170-176.n 卵巢癌卵巢癌保留生育及内分泌功能治疗保留生育及内分泌功能治疗生殖细胞恶性肿瘤：生殖细胞恶性肿瘤：可见于可见于20203030岁，罕见岁，罕见20Ia Ia期及内胚窦瘤，术后化疗：期及内胚窦瘤，术后化疗：BEPBEP、PVBPVB未强调做分期手术！未强调做分期手术！Sex cord-stromal TumorsSex cord-stromal Tumors卵巢上皮癌临床资料n法国妇科肿瘤协会一项多中心研究法国妇科肿瘤协会一项多中心研究,分析卵巢上皮性癌患者采取保留分析卵巢上皮性癌患者采取保留生育功能手术的临床结局和生
17、育情况。生育功能手术的临床结局和生育情况。n入组标准入组标准:同一病理学家诊断同一病理学家诊断,患者年龄患者年龄4040岁岁,行保留生育功能手术行保留生育功能手术,有明确的手术病理分期有明确的手术病理分期,Ic,Ic期以上的患者行铂类化疗期以上的患者行铂类化疗,随诊随诊1 1年以上。年以上。n因此因此,该中心建议该中心建议,Ia,Ia期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保留生育功能手术。留生育功能手术。卵巢上皮癌临床资料 浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院20002000年年-2005-2005年年 入组标准：组织病理学诊断为上皮性卵巢癌;年轻、
18、渴望保留生育功能;已接受了保留子宫和一侧卵巢或部分卵巢的保留生育功能的手术。共13例，随访到8例。结论结论:IaIa期期,G1,G1上皮性卵巢癌患者保留生育功能的治疗是安全的上皮性卵巢癌患者保留生育功能的治疗是安全的,但是但是IcIc期患者应谨慎。期患者应谨慎。卵巢上皮癌临床资料 G3ICIaIa期卵巢期卵巢上皮上皮癌保留癌保留内分泌内分泌功能功能是可行的是可行的,但是但是高于高于IaIa期期尚无定论尚无定论。卵巢生殖细胞恶性肿瘤临床资料n因此认为因此认为,保留生育功能的手术联合术后化疗保留生育功能的手术联合术后化疗,晚期肿瘤患者同样也可保留生殖功能。晚期肿瘤患者同样也可保留生殖功能。1 Ta
19、ngir J,Zelterman D,Ma W,et al1Reproductive function after conservative surgery and chemotherapy for malignant germ cell tumors of the ovaryJ1Obstet Gynecol,2003,101(2):251-25712 EL-Lamie I K,Shehata N A,Abou-Loz S K,et al1Conservative surgical management of malignant ovarian germ cell tumors:the exp
20、erience of the Gynecologic Oncology Unit at Ain Shams UniversityJ.Eur J G ynaecol Oncol,2000,21(6):605-6091NCCNNCCN我国临床指南我国临床指南n 20062006年，美国临床肿瘤学年，美国临床肿瘤学会会(ASCO)(ASCO)发表了第发表了第1 1个肿瘤个肿瘤患者患者(包括成人和儿童包括成人和儿童)保保留生育功能诊治的临床指留生育功能诊治的临床指南：南：20122012年，该指南由专年，该指南由专家小组修订，新版指南的家小组修订，新版指南的总体推荐原则基本未变。总体推荐原则基本未变。
21、n根据我国的具体情况，借根据我国的具体情况，借鉴鉴ASCOASCO制定保留生育功能制定保留生育功能诊治临床指南的经验，汇诊治临床指南的经验，汇总和分析相关数据库的重总和分析相关数据库的重要文献，通过妇科肿瘤学、要文献，通过妇科肿瘤学、生殖医学、妇科内分泌学生殖医学、妇科内分泌学专家充分讨论，达成共识，专家充分讨论，达成共识，制定了制定了中国第一部妇科恶中国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能临床性肿瘤保留生育功能临床诊治指南诊治指南。指南的不足1.1.目前尚缺大型和目前尚缺大型和 (或或)随机对照的临床试验。随机对照的临床试验。2.2.现有数据循证医学的证据不强。现有数据循证医学的证据不强。3.3.
22、多中心临床研究刚起步，因而判断干预手段是否有多中心临床研究刚起步，因而判断干预手段是否有效、是否从肿瘤控制和生育结局等方面综合评价疗效、是否从肿瘤控制和生育结局等方面综合评价疗效以及对后代的长期健康问题认识等方面证据不够效以及对后代的长期健康问题认识等方面证据不够充分。充分。4.4.保留生育功能干预措施带来的正面和负面效果保留生育功能干预措施带来的正面和负面效果 (包包括身体和心理括身体和心理)也未得到充分的重视和阐明。也未得到充分的重视和阐明。总结n希望保留生育功能的妇科恶性肿瘤患者是一个特殊的群体，希望保留生育功能的妇科恶性肿瘤患者是一个特殊的群体，需要临床医师告知患者风险性和获取充分的知
23、情同意，掌握需要临床医师告知患者风险性和获取充分的知情同意，掌握正确的个体化治疗方案，严格治疗的适应证，同时也要认识正确的个体化治疗方案，严格治疗的适应证，同时也要认识到技术手段的局限性，要联合妇科肿瘤、生殖内分泌、社会到技术手段的局限性，要联合妇科肿瘤、生殖内分泌、社会心理学等专业协同合作。心理学等专业协同合作。n虽然妇科恶性肿瘤保留生育功能的临床探索在过去的十几年虽然妇科恶性肿瘤保留生育功能的临床探索在过去的十几年取得了一些进展，但在肿瘤疗效判断、生育和内分泌结局及取得了一些进展，但在肿瘤疗效判断、生育和内分泌结局及子代健康方面尚需积累更多高级别循证医学证据。子代健康方面尚需积累更多高级别循证医学证据。n对妇科恶性肿瘤患者进行保留生理功能的治疗时对妇科恶性肿瘤患者进行保留生理功能的治疗时,应遵循应遵循“三三化化”原则原则,即规范化、人性化和个体化。即规范化、人性化和个体化。
