1、子子 痫痫 前前 期期/子子 痫痫 的的 治治 疗疗 仁济仁济 医院医院 林其德林其德 子 痫 前 期/子 痫 的 治 疗 仁济 医院 病因病因?子痫前期与多基因有关，这种多基因的遗传背子痫前期与多基因有关，这种多基因的遗传背景使对子痫前期的易感性增加，胎母免疫平衡景使对子痫前期的易感性增加，胎母免疫平衡和免疫耐受失调，胎母界面生理性免疫抑制反和免疫耐受失调，胎母界面生理性免疫抑制反应减弱，应减弱，Th1介导的细胞免疫反应增强，滋养介导的细胞免疫反应增强，滋养细胞受累且侵润能力下降，胎盘浅着床，造成细胞受累且侵润能力下降，胎盘浅着床，造成胎盘缺血缺氧，胎盘缺血缺氧以及局部细胞免胎盘缺血缺氧，胎
2、盘缺血缺氧以及局部细胞免疫反应增强，胎盘局部出现氧化应激，引起脂疫反应增强，胎盘局部出现氧化应激，引起脂质过氧化和释放氧自由基，从而导致血管内皮质过氧化和释放氧自由基，从而导致血管内皮损伤，最终引发子痫前期。损伤，最终引发子痫前期。病因?子痫前期与多基因有关，这种多基因的遗传背景使对子痫前发病机理发病机理?先兆子痫发病的中心环节是血管内皮激活和损先兆子痫发病的中心环节是血管内皮激活和损伤，导致了血管内皮合成或分泌血管收缩因子伤，导致了血管内皮合成或分泌血管收缩因子和血管舒张因子平衡失调，导致了小动脉痉挛和血管舒张因子平衡失调，导致了小动脉痉挛，脏器血液灌流量下降和功能下降，同时血管，脏器血液灌
3、流量下降和功能下降，同时血管内皮激活和损伤又可导致凝血因子产生增加，内皮激活和损伤又可导致凝血因子产生增加，抗凝因子产生减少，纤溶活力下降，抗纤溶活抗凝因子产生减少，纤溶活力下降，抗纤溶活力增强，从而导致血液的高凝状态，甚至血管力增强，从而导致血液的高凝状态，甚至血管内凝血，从而进一步使脏器血液灌流量和功能内凝血，从而进一步使脏器血液灌流量和功能下降。下降。发病机理?先兆子痫发病的中心环节是血管内皮激活和损伤，导治疗治疗?治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇及围治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇及围 产儿病率、死亡率和严重后遗症。产儿病率、死亡率和严重后遗症。?治疗原则：镇静休息，解痉，改善脏器
4、血液灌流治疗原则：镇静休息，解痉，改善脏器血液灌流 量和脏器功能，有指征使用降压药、量和脏器功能，有指征使用降压药、利尿剂，监测及促进胎儿生长发育，利尿剂，监测及促进胎儿生长发育，适时终止妊娠。适时终止妊娠。治疗?治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇及围 子痫前期的处理子痫前期的处理 1一般治疗：立即住院治疗，避免刺激，保一般治疗：立即住院治疗，避免刺激，保 证休息质量，绝对卧床。证休息质量，绝对卧床。子痫前期的处理 1 一般治疗：立即住院治疗，避免刺激，保 2镇静：镇静：?地西泮（安定）：子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子地西泮（安定）：子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子 痫患者，可用地西泮痫
5、患者，可用地西泮1020mg加入加入25 葡萄糖液葡萄糖液20ml，缓慢静脉推注（，缓慢静脉推注（510分分 钟），即可迅速控制抽搐。由于地西泮钟），即可迅速控制抽搐。由于地西泮 在胎儿体内排泄较慢，并可能对新生儿在胎儿体内排泄较慢，并可能对新生儿 神经系统产生抑制作用，因此如果估计神经系统产生抑制作用，因此如果估计 胎儿在胎儿在4小时内分娩者慎用，并适当减少小时内分娩者慎用，并适当减少 剂量。剂量。冬眠合剂：目前较少应用。但是，某些重症患者对硫酸镁冬眠合剂：目前较少应用。但是，某些重症患者对硫酸镁 治疗效果不佳者，可使用冬眠合剂。治疗效果不佳者，可使用冬眠合剂。?2 镇静：?地西泮（安定）：
6、子痫或临床表现即将发3解痉：首选药物为硫酸镁，有预防和控解痉：首选药物为硫酸镁，有预防和控 制子痫发作的作用。制子痫发作的作用。3 解痉：首选药物为硫酸镁，有预防和控 制子痫发作硫酸镁用法：硫酸镁用法：2001年中华妇产科杂志编委会推荐的硫酸镁解痉年中华妇产科杂志编委会推荐的硫酸镁解痉 方案包括以下方案包括以下4种：种：?a)方案方案：硫酸镁：硫酸镁15g溶于溶于1000ml葡萄糖溶液静脉葡萄糖溶液静脉 滴注，滴注，1.02.0g/h（根据体重和用药反（根据体重和用药反 应调整用量），停止滴注应调整用量），停止滴注6h后，肌内注后，肌内注 射硫酸镁射硫酸镁5g；b)方案方案：硫酸镁：硫酸镁5g
7、肌内注射，以后按方案肌内注射，以后按方案;c)方案方案：首次硫酸镁：首次硫酸镁2.55.0g缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，以后按方案以后按方案;d)方案方案：首次硫酸镁：首次硫酸镁2.55.0g缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，5g肌内注射，以后按方案肌内注射，以后按方案。硫酸镁用法：2 0 0 1 年中华妇产科杂志编委会推荐的硫酸镁解痉?注注1：24小时硫酸镁总量为小时硫酸镁总量为2530g 注注2：首次硫酸镁静脉给药方法有两种，硫酸镁：首次硫酸镁静脉给药方法有两种，硫酸镁2.5 5.0g溶于溶于100ml葡萄糖溶液静脉滴注（葡萄糖溶液静脉滴注（30 分钟内完成），或硫酸镁分钟内完成），或硫酸镁2.
8、55.0g溶于溶于20ml 葡萄糖溶液静脉推注（葡萄糖溶液静脉推注（10分钟）。分钟）。注注3：静脉滴注硫酸镁：静脉滴注硫酸镁12g小时。小时。注注4：肌内注射方法为，硫酸镁：肌内注射方法为，硫酸镁5g+2利多卡因利多卡因 5ml深部肌肉注射。深部肌肉注射。注注5：中度子痫前期采用解痉方案：中度子痫前期采用解痉方案或或，重度子，重度子 痫前期采用解痉方案痫前期采用解痉方案或或。?注1：2 4 小时硫酸镁总量为2 5 3 0 g 4降压：降压药的应用仅适用于血压过高，为了预降压：降压药的应用仅适用于血压过高，为了预 防脑血管意外和子痫的发生。防脑血管意外和子痫的发生。降压药的应用指征是：血压降压
9、药的应用指征是：血压 160/100110mmHg时，血压宜控制在时，血压宜控制在140150/90100mmHg。选用降压药的原则是：药物对胎儿无毒性作用，不选用降压药的原则是：药物对胎儿无毒性作用，不影响肾脏血流量、心脏搏出量和胎盘灌注量。影响肾脏血流量、心脏搏出量和胎盘灌注量。4 降压：降压药的应用仅适用于血压过高，为了预 防 可供选择的较为理想的降压药有以下这些：可供选择的较为理想的降压药有以下这些：?肼屈嗪：此药降压效果迅速，是首选的降压药，肼屈嗪：此药降压效果迅速，是首选的降压药，合并心力衰竭者不宜使用。合并心力衰竭者不宜使用。拉贝洛尔（柳氨苄心定）：为拉贝洛尔（柳氨苄心定）：为、
10、肾上腺素能肾上腺素能 受体阻滞剂。降压效果好，无明显副作受体阻滞剂。降压效果好，无明显副作 用，使肾血流量增加，对胎盘血液灌注用，使肾血流量增加，对胎盘血液灌注 无影响，并具有降低血小板消耗和对抗无影响，并具有降低血小板消耗和对抗 血小板凝聚的作用。血小板凝聚的作用。硝苯地平：为钙通道阻滞剂，可抑制平滑肌收缩，硝苯地平：为钙通道阻滞剂，可抑制平滑肌收缩，使血管扩张，血压下降，同时可防治先使血管扩张，血压下降，同时可防治先 兆早产。兆早产。可供选择的较为理想的降压药有以下这些：?酚妥拉明（立其丁）：为酚妥拉明（立其丁）：为受体阻滞剂，作用于外周血受体阻滞剂，作用于外周血 管平滑肌，使血管扩张，降
11、低血压。由于静脉管平滑肌，使血管扩张，降低血压。由于静脉 注射时血压下降迅速，故应严密监测血压变化注射时血压下降迅速，故应严密监测血压变化 血容量不足时应纠正后使用。血容量不足时应纠正后使用。甲基多巴：是较为安全的妊娠期降压药，可兴奋血管中枢甲基多巴：是较为安全的妊娠期降压药，可兴奋血管中枢 受体，抑制外周交感神经，起到降压作用。受体，抑制外周交感神经，起到降压作用。特别适用于合并原发性高血压的孕妇。用法是特别适用于合并原发性高血压的孕妇。用法是 500mg口服，每日口服，每日3次，或者次，或者500mg加入加入10葡葡 萄糖液中静脉滴注，每日萄糖液中静脉滴注，每日1次。次。硝酸甘油：为速效动
12、脉扩张剂。青光眼和颅内压增高者禁硝酸甘油：为速效动脉扩张剂。青光眼和颅内压增高者禁 用。用。硝普钠：硝普钠：为速效血管扩张剂，对胎儿有毒性作用，仅可为速效血管扩张剂，对胎儿有毒性作用，仅可 在少数重度患者经过上述治疗无如何效果时，在少数重度患者经过上述治疗无如何效果时，可在严密观察下使用。可在严密观察下使用。?酚妥拉明（立其丁）：为 受体阻滞利尿：利尿剂仅适用于急性心力衰竭、肺水利尿：利尿剂仅适用于急性心力衰竭、肺水 肿、脑水肿、全身水肿和血容量过高肿、脑水肿、全身水肿和血容量过高 者。同时，利尿可产生许多不利影响，者。同时，利尿可产生许多不利影响，如血液更加浓缩、影响胎盘灌注和电解如血液更加
13、浓缩、影响胎盘灌注和电解 质紊乱等，因此应慎重应用。质紊乱等，因此应慎重应用。利尿：利尿剂仅适用于急性心力衰竭、肺水 肿、脑可供选择的利尿剂有：可供选择的利尿剂有：?1)呋塞米（速尿）：易引起电解质紊乱。对脑呋塞米（速尿）：易引起电解质紊乱。对脑 水肿、无尿或少尿病人的疗效显著，水肿、无尿或少尿病人的疗效显著，与洋地黄类药并用，对妊高征心力衰与洋地黄类药并用，对妊高征心力衰 竭治疗效果良好。竭治疗效果良好。?2)甘露醇：仅适用于脑水肿，心衰和肺水肿时甘露醇：仅适用于脑水肿，心衰和肺水肿时 禁用。禁用。可供选择的利尿剂有：?1)呋塞米（速尿）：易引起电解质扩容：过去认为先兆子痫可合并血容量下降，
14、引扩容：过去认为先兆子痫可合并血容量下降，引 起重要脏器功能下降，如在充分解痉的基起重要脏器功能下降，如在充分解痉的基 础上脏器功能仍未见明显改善，有少数例础上脏器功能仍未见明显改善，有少数例 加用扩容剂，使病情得到缓解的报道。但加用扩容剂，使病情得到缓解的报道。但 是应该明确，鉴于患者的血液浓缩和血容是应该明确，鉴于患者的血液浓缩和血容 量下降是由于血管内皮广泛受损，通透性量下降是由于血管内皮广泛受损，通透性 明显增加，大量血管内无形物质往血管外明显增加，大量血管内无形物质往血管外 渗出的结果。所以在目前尚缺乏逆转先兆渗出的结果。所以在目前尚缺乏逆转先兆 子痫的措施情况下，多数采用扩容剂无法
15、子痫的措施情况下，多数采用扩容剂无法 得到理想的效果，一不小心反而导致急性得到理想的效果，一不小心反而导致急性 心衰，所以对扩容剂使用不宜提倡。心衰，所以对扩容剂使用不宜提倡。扩容：过去认为先兆子痫可合并血容量下降，引 起不能仅根据血球容积一项指标，在以下情况下可不能仅根据血球容积一项指标，在以下情况下可 考虑谨慎应用扩容剂：考虑谨慎应用扩容剂：?1）血球容积在）血球容积在35以上，并连续观察呈不断以上，并连续观察呈不断 上升。上升。?2）中心静脉压低于）中心静脉压低于6cmH2O。?3）心电监护，当心率）心电监护，当心率100110次次/分钟。分钟。?4)肾功能正常。如每小时尿量小于肾功能正
16、常。如每小时尿量小于16ml，可考，可考 虑短期使用。严密观察每小时出入量，虑短期使用。严密观察每小时出入量，24小小 时入量控制在时入量控制在1000ml。不能仅根据血球容积一项指标，在以下情况下可 考虑谨慎应用扩容7适时终止妊娠：适时终止妊娠：终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：?重度子痫前期经积极治疗重度子痫前期经积极治疗2448小时无明小时无明 显好转者；显好转者；?重度子痫前期患者孕周已达重度子痫前期患者孕周已达36周者；周者；?重度子痫前期患者孕周不足重度子痫前期患者孕周不足36周，胎盘功能周，胎盘功能 已经减退，但胎儿估计已成熟者；已经减退，但胎儿估计已成熟者；?孕孕34周左右或更早，病情较重，出现母胎并周左右或更早，病情较重，出现母胎并 发症，控制病情并进行促胎肺成熟治疗后及发症，控制病情并进行促胎肺成熟治疗后及 时终止妊娠；时终止妊娠；?子痫控制后子痫控制后2小时即可终止妊娠。小时即可终止妊娠。7 适时终止妊娠：终止妊娠的指征：?重度子痫前期经积8母胎监测：根据症状、体征和实验室检查判母胎监测：根据症状、体征和实验室检查判 定疗效和病情，包括母体血液和各定疗效和病情，包括母体血液和各 脏器功能的检测，以及胎儿宫内状脏器功能的检测，以及胎儿宫内状 况监测，及时调整治疗方案。况监测，及时调整治疗方案。8 母胎监测：根据症状、体征和实验室检查判 定疗 谢谢 谢谢 谢 谢
