1、小儿围术期液体治疗 进展和争议进展和争议1目录一、小儿液体管理特点二、小儿输液量计算三、小儿输液种类的选择2一、小儿液体管理特点1 体液成分 与成人基本相似 但新生儿出生内数日内K、Cl、P、乳酸偏高，Na、Ca、碳酸氢盐偏低3 从胎儿期至儿童期，体液比例发生巨大变化 年龄越小，体液占体重比例越大2 体液总量和分布体液分布体液分布新生儿新生儿1 1岁岁2-142-14岁岁成人成人体液总量80706555-65细胞内液35404040-45细胞外液45302515-20间质液40252010-15血浆555543 不同年龄阶段代谢特点不同新生儿新生儿：出生：出生至至2828天天出生最初几天，丢失
2、5-15%体重的液体水需求量较大，转换率高心血管代偿能力差，肾功能发育不全容量耐受差53 不同年龄阶段代谢特点不同婴儿期婴儿期：2828天天-1-1周岁周岁容量耐受仍较差水电解质调节功能差易发生代酸和高渗性脱水63 不同年龄阶段代谢特点不同儿童期儿童期：1 1周岁周岁-14-14周岁周岁各器官功能逐渐接近成人液体管理与成人相似7小儿围术期输液目的小儿围术期输液目的电解质电解质 2431维持血容量血容量器官灌注器官灌注组织组织氧合氧合8二、小儿输液量计算 维持性补液 补充性补液基本的生理需要量各种非正常液体损失量补补多少？多少？术前累积损失量术中继续损失量91 维持性补液生理需要量10有关4/2
3、/1法则 1957年由Holliday和Segar依据体重计算了卧床患者的代谢需求，通 常每代谢kcal热量需消耗 水，据此提出4/2/1法则11 维持性补液年龄年龄（天）（天）每小时补液量每小时补液量（ml/kg）每日液体需要量每日液体需要量（ml/kg）12-320-40（50）23-440-60（60）34-660-80（70）46-880-100（80）足月新生儿：出生最初几天液体维持量下降出生最初几天维持液需要量12 维持性补液 2kg的早产儿，至少5ml/kg 儿童出现以下情况需增加 发热（T 上升 1 10%）多汗、呼吸急促、代谢亢进、光照（10%左右）13补充性输液累积损失量累
4、积损失量继续损失量继续损失量小手术小手术 2ml/（kg h）中手术 4ml/（kg h）大手术 6ml/（kg h）腹腔大手术时最高补液量可达15ml/h量偏小 术中出血量术中出血量14补充性输液累积损失量累积损失量继续损失量继续损失量15 补充性输液禁食引起的缺失量 =进食时间进食时间生理需要量生理需要量 1h 1h 补充半量补充半量 2h 2h补充剩余量补充剩余量16生理维持量禁食损失量手术损失量对于择期手术，患者一般情况良好郑州大学附属三附院17 累积损失量 对于术前疾病相关引起中重脱水的患儿：择期手术应：术前尽量纠正 紧急手术应：评估失水量 边纠正边麻醉 不必手术中补全18评估脱水程
5、度1920累积损失量 累积损失量的一半应在6-8h补完，另一半在8-12h小时补完 快速扩容阶段：中重度脱水 循环衰竭患儿 等张溶液 10-20ml/kg（新生儿 10ml/kg）30min-1h内补充 一般小于300ml小儿感染性休克指南实用小儿学21举例 估计累积缺失量：10*90ml/kg=900ml 快速扩容：20ml/kg10=200ml(30min至1h之内输完)补充累积损失量 估量的1/2：900/2=450ml 450ml-200ml=250ml（6-8小时补完）维持阶段：继续损失量+生理维持量 体重体重10kg10kg的患儿中度脱水的患儿中度脱水22Tips 小儿输液安全范围
6、较小 关于输液量计算需要精确，应选择微量泵泵入液体，应注意与外科医生沟通 术中应监测血压、心率、尿量等体征，根据患者对补液的反应及时对补液量和速度做出调整23展望目标导向个体化液体治疗食道超声食道超声每搏变异量每搏变异量混合静脉混合静脉血氧饱和度血氧饱和度24三、输液种类的选择 晶体 等张 高张 还是低张？输什么？胶体 白蛋白还是人工胶体？葡萄糖 是否需要？25晶体 等张性液体 低张性液体 高张性液体 生理盐水 乳酸林格液 含糖电解质液26关于张力 张力是指电解质占总溶液的比值 0.9%生理盐水：1张 10%浓氯化钠：11.2张 1.4%碳酸氢钠：1张 5%碳酸氢钠：3.57张 葡萄糖：0张
7、乳酸林格液：接近1张27 补液溶液的配制 溶液溶液张力张力配制方法配制方法0.9%生理盐水 葡萄糖 1.4%碳酸氢钠1:1张1份1份1:21/3张1份2份1:41/5张1份3份2:1等张2份1份2:3:1张2份3份1份4:3:22/3张4份32份281957根据小儿每日电解质需要量加上生理需要维持液体量计算：低张性液体 术后低钠血症发生率较高，大量的临床实践和实验证明：等张性液体 198390年代后证实低张液体与术后低钠血症的发生有关 291957根据小儿每日电解质需要量加上生理需要维持液体量计算：低张性液体 术后低钠血症发生率较高，大量的临床实践和实验证明：等张性液体 198390年代后证实
8、低张液体与术后低钠血症的发生有关 30低张性液体近60%的麻醉医生在术中使用低张性液体近80%的儿科专业医生在临床中使用低张性液体BJA,2006,97(3):371-37831 低钠血症 Hyponatremia 儿童术后高发低钠血症 11-30%120mmmol，即可出现神经系统症状，即低钠血症脑病，永久的神经系统损伤 低张性液体可引起低钠血症Crit CareMed,1983,11(7):527-53132333435 生理维持量原则上予以低张性液体1/4到1/5 术中所有丢失量（创伤、腹膜炎、出血、消化道液体丢失）均应以等张液体补充36葡萄糖 患儿术中不需补充葡萄糖 低体重患者、新生儿、或长时间手术患者应给与1%-2.5%的葡萄糖 早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿，术中应使用2.5%-5%的葡萄糖37胶体天然胶体 人工胶体：白蛋白albumin羟乙基淀粉HES 新生儿、婴儿推荐使用白蛋白，慎用人工胶体价格昂贵价格昂贵金标准？金标准？血管渗漏血管渗漏综合征综合征扩容扩容凝血凝血Which凝血凝血远期预后远期预后3839
