1、1呼吸机治疗呼吸机治疗 通用原则：通用原则：呼吸功，潮气量，分钟通气量呼吸功，潮气量，分钟通气量 特殊技术：监测：特殊技术：监测：SpO2,etPCO2,blood gas;治疗：治疗：Surfactant,iNO 疗效判断：通气，换气，灌流，生长发育疗效判断：通气，换气，灌流，生长发育2机机械通气的目标及手段，随访研究械通气的目标及手段，随访研究p减少呼吸作功减少呼吸作功-气压、容量气压、容量p分钟通气量分钟通气量-排出二氧化碳排出二氧化碳p有创与无创的利弊有创与无创的利弊p有利于肺和气道的愈合及肺泡生理性增殖发育有利于肺和气道的愈合及肺泡生理性增殖发育p减少对脑血流、脑细胞发育的病理性伤害
2、减少对脑血流、脑细胞发育的病理性伤害 新生儿期颅内出血，脑室扩张，脑白质软化新生儿期颅内出血，脑室扩张，脑白质软化 随访随访2-9岁：脑瘫，运动认知情感社交学习障碍岁：脑瘫，运动认知情感社交学习障碍 10-18岁：青春前岁：青春前-青春期青春期 19-28岁：高等教育，社会性，爱情婚姻生殖岁：高等教育，社会性，爱情婚姻生殖3比较足月和早产儿肺容量变化特点比较足月和早产儿肺容量变化特点FRCVT VT/FRC RV储备储备ml/kgml/kg足月足月25-305-7520-30早产儿早产儿5-154-51-35-15极早产极早产53104567肺泡发育依赖完整小气道肺泡发育依赖完整小气道GA w
3、k中心肺泡中心肺泡外周肺泡外周肺泡肺泡囊肺泡囊PS24-26+-27-28+/-29-30+/-31-32+33-34+35-36+37-38+39-40+41-428胎龄胎龄 Gestational age 肺泡成熟度肺泡成熟度 25 wk,少量肺泡，可呼吸，无少量肺泡，可呼吸，无PS 28 wk,多肺泡，多可经多肺泡，多可经CPAP存活，存活，PS少少 32 wk,可形成大量肺泡，可形成大量肺泡，PS增多，自主呼吸增多，自主呼吸28 超早产儿超早产儿 EPT；41周：过期儿周：过期儿Post term9肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡肺泡原生隔，双层血管原生隔，双层
4、血管肺泡次生隔，单层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成肺泡血管形成角化细胞生长因子角化细胞生长因子 KGF肝细胞肝细胞生长因子生长因子 HGF胰岛素样胰岛素样生长因子生长因子 IGF血管内皮血管内皮生长因子生长因子VEGF 转化转化生长因子生长因子TGF-110111213 气道峰压（气道峰压（PIP）基线压（基线压（baseline pressure)平台压或停顿压（平台压或停顿压（plateau pressure,pause pressure)呼气末正压（呼气末正压（PEEP）平均气道压（平均气道压（MAP）MAP=k(PIP PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP1415新生儿肺功能
5、监测新生儿肺功能监测 气血交换气血交换:肺通气肺通气,肺换气肺换气 呼吸力学，肺泡上皮细胞生物学呼吸力学，肺泡上皮细胞生物学 呼吸肌，能量代谢呼吸肌，能量代谢 呼吸中枢与化学感受器反馈性调节呼吸中枢与化学感受器反馈性调节 液体吸收平衡液体吸收平衡16呼吸力学主要参数呼吸力学主要参数17181920新生儿肺功能监测新生儿肺功能监测2122新生儿肺功能参考值新生儿肺功能参考值呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性 Crs=VT/Pelastic(PIP-PEEP)正常：正常：0.8-1.0 mL/kg/cmH2ORDS：0.2-0.4肺炎：肺炎：0.4-0.8气道阻力气道阻力 RL=Presistive/F
6、low(cmH2O)/L/s成人：成人：10-20儿童：儿童：20-50婴儿：婴儿：50-100新生儿：新生儿：100-2002324252627PCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP28VCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVTFIT2930313233压力调节压力调节-容量控制容量控制(PRVC)通气模式的压力和流速通气模式的压力和流速34压力支持通气压力支持通气(Pressure Support Ventilation,PSV)压力水平设置比压力水平设置比PCV低低1-2 cmH2O,供气流速下降到峰流速供气流速下降到峰流速5
7、-15%时停止时停止(切换切换)，全部依赖触发，显著减少呼吸做功，全部依赖触发，显著减少呼吸做功，可以测定分钟通气量，是辅助通气可以测定分钟通气量，是辅助通气(间歇正压间歇正压 IPPV)3536373839新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数40 Gas Exchange Volume The portion of each breath that is available for gas exchange.Optimizing Alveolar Minute Ventilation provides the most effective CO2 removal.Alveolar Ventilati
8、on41VT=6 mL/kgVD=2 mL/kgFRC=25 mL/kg分钟通气量分钟通气量(MV)VT f=mL/kg/min肺动脉血流肺动脉血流Qa肺静脉血流肺静脉血流QvVA=4 mL/kg分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=mL/kg/min42VT=6 mL/kgVD=2 mL/kgFRC=25 mL/kg分钟通气量分钟通气量(MV)VT f=250 mL/kg/min肺动脉血流肺动脉血流Qa=200 mL/kg/min肺静脉血流肺静脉血流Qv=QaVA=4 mL/kg分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=160 mL/kg/minPaO2=40
9、 mmHgPaCO2=50 mmHgPaO2=80-100 mmHgPaCO2=40-45 mmHg43VT=5-6 mL/kgVD=1.5-2 mL/kgFRC=25 mL/kg分钟通气量分钟通气量(MV)VT f=250 mL/kg/min肺动脉血流肺动脉血流Qa=200 mL/kg/min肺静脉血流肺静脉血流Qv=QaVA=4 mL/kg分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=160 mL/kg/minPaO2=30-40 mmHgPaO2=50-60 mmHgFAO2+肺血管灌流肺血管灌流Qa/Qt=肺内分流肺内分流-持续低氧血症持续低氧血症FAO2FiO24445OI
10、的计算与临床意义：干预强度及时间的计算与临床意义：干预强度及时间 OI=FiO2 x MAP(cmH2O)x 100/PaO2(mmHg)正常：20(1.0 x20 x100/50)46P/F的计算与诊断的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义的临床意义 正常：正常：400 (85/0.21)呼吸功能不全：呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺损伤：急性肺损伤：200-300(80/0.30)快速起病，快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)干预强度干预强度(PEEP,FiO2,时间时间)47通
11、气参数调整通气参数调整 排除下列因素排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，疼痛心衰，休克，高热，疼痛 低氧血症低氧血症提高提高:FiO2，平均气道压，吸气时间，平均气道压，吸气时间 高碳酸血症高碳酸血症提高提高:潮气量，每分通气量潮气量，每分通气量;降低降低I:E48呼吸机参数改变对血气的影响呼吸机参数改变对血气的影响参数设置参数设置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸频率呼吸频率 I/E-FiO2-气流气流 ,无明显影响；无明显影响；-：无影响：无影响49婴儿适用呼吸机选择婴儿适用呼吸机选择 可精确测定呼出气潮气量可精确测定呼出气潮气量
12、通气容量补偿或反馈性调节通气容量补偿或反馈性调节 压力控制通气模式采用减速气流供气压力控制通气模式采用减速气流供气 本地技术支持与培训本地技术支持与培训 市场声誉市场声誉50婴儿适用监护设备选择婴儿适用监护设备选择 自动血气分析仪，自动血气分析仪，ABL-5(床旁床旁)血氧饱和度监测，氧浓度监测血氧饱和度监测，氧浓度监测 经皮氧、二氧化碳分压实时监测经皮氧、二氧化碳分压实时监测TCM-4 呼出气二氧化碳监测呼出气二氧化碳监测 Tyco 床旁肺功能床旁肺功能-呼吸力学监测呼吸力学监测 床旁彩超床旁彩超51上机模式上机模式触发同步触发同步 A/C(PCV,VCV)Yes SIMV(PCV/VCV)
13、+PSVYes PSV/VSVYes CPAP CPAP-CMV-HFOV PIP0-85-35 20 cmH2O52撤机模式撤机模式触发同步触发同步 SIMV+PSVYes PSV+CPAPYes PSV/VSVYes CPAP PCV/VCVYes 其它其它:GC:Dex 0.05-0.1 mg/kg/d x3 dNO(1-5 ppm)53触发同步触发同步目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，时患儿情况决定。一
14、般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸吸/通气次数比，一般应达到通气次数比，一般应达到50%，理想水平在，理想水平在80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次次/分，呼吸机通气次数设置为分，呼吸机通气次数设置为35-40次次/分。将触发灵分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快次数快10-15次次/分。分。54触发同步触
15、发同步观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快20 次次/分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实际通气分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实际通气频率在频率在40-55次次/分变动。以此频率范围设定一安全分变动。以此频率范围设定一安全MV报警上下限。在此工作状态下，如果患儿报警上下限。在此工作状态下，如果患儿PaCO2高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通气次数高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通气次数将处于将处于50-60次次/分，但受触发灵敏度限制而不会更高，分，但受触发灵敏度限制而不会更高，CO2排出效率加强；如果患儿排出效率加强；如果患儿PaC
16、O2降低，呼吸刺降低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气次数将接近激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气次数将接近40次次/分，但受设定通气频率限制而不会低于分，但受设定通气频率限制而不会低于40次次/分，分，维持基本维持基本CO2排出效率。在这种通气调节过程中应排出效率。在这种通气调节过程中应保证氧合水平基本符合要求保证氧合水平基本符合要求55565758潮气量潮气量 5-7 mL/kg(VTi,VTe)8-10 mL/kg(VTi):管道压缩性管道压缩性,插管漏气插管漏气 分钟通气量分钟通气量 MV=VT x f 分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量 MValv=(VT-VD)x f 3-4 m
17、L/kg:有效肺泡通气量，有效肺泡通气量，+解剖死腔解剖死腔VD 2 mL/kg=VT 通气通气/灌流灌流 V/Q=0.8(L/1.0 L 肺循环血流量肺循环血流量)V/Q 1,肺内肺内/肺外分流肺外分流(肺血管阻力，肺血管阻力，PDA)59潮气量潮气量 肺泡发育不成熟肺泡发育不成熟:在正常潮气量通气时在正常潮气量通气时,局部肺泡可能过度充气局部肺泡可能过度充气 10 mL/kg,或者或者为正常的为正常的3-4倍倍 正常成熟度的肺泡经正常潮气量机械通正常成熟度的肺泡经正常潮气量机械通气气,导致呼吸机诱发肺损伤导致呼吸机诱发肺损伤(VILI),合并合并细菌性炎症细菌性炎症-呼吸机相关性肺炎呼吸机
18、相关性肺炎(VAP,VALI)60胎儿肺泡面积增加胎儿肺泡面积增加与肺容量增加成正与肺容量增加成正比比足月儿足月儿(3.4 Kg)肺泡肺泡内表面积内表面积1 m2/Kg,肺容量肺容量50-60 mL/kg,功能残气量功能残气量FRC 25-30 mL/kg 早产儿只有其早产儿只有其25%-50%(Kg BW)616263PEEP CMV时不适合用时不适合用10 cmH2O的的PEEP HFOV时可以用时可以用 10 cmH2O的的MAP/PEEP CMV时高时高PEEP可以克服肺泡表面张力和肺可以克服肺泡表面张力和肺血管阻力血管阻力,以获得高以获得高FRC和肺顺应性和肺顺应性Cdyn，改，改善
19、善V/Q 高高PEEP导致心输出量下降，监测心率，血压；导致心输出量下降，监测心率，血压；将将PEEP水平调回，如果心率血压也回调，则水平调回，如果心率血压也回调，则原原PEEP水平合适，不宜调高水平合适，不宜调高64换气效果的判断换气效果的判断氧合指数（氧合指数（OI）OI=Fi O2 MAP 100/PaO2 正常正常OI：1PAO2=FiO2(PB-PH2O)-(PaCO2/R)经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（SpO2)动脉动脉-肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（a/A PO2)正常正常a/A：0.8 1.0肺泡肺泡-动脉氧张力差（动脉氧张力差（-aDO2)正常正常-aDO2：300;300
20、ARDS-mild,200-100 ARDS-moderate,100 ARDS severe6566Phase III-Alveolar Gas67VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO268生理死腔生理死腔 Physiologic dead space(Bohr equation)VT=VA+VD,VA=VT-VD,VT.FE=VA.FA=(VT-VD).FA VT.FE=VT.FA-VD.FA,VD.FA=VT(FA-FE)VD/VT=(FA-FE)/FA,VD/VT=(PACO2 PECO2)/PACO2 VD/VT=(PaO2-PetCO2)/PACO2 VD/VT=0.2-0.
21、35(35%)Qs/Qt=/25%69通气效果的判断通气效果的判断 PaCO2:40-50 mmHg(容许容许55 mmHg)高碳酸血症控制：高碳酸血症控制：8小时下降小时下降 静脉静脉肺动脉肺动脉肺泡肺泡气道气道70高频通气和脑损害高频通气和脑损害HFOV可以：可以：扩张小气道，促进气道分泌液排出；肺泡持续膨胀，肺阻力性扩张小气道，促进气道分泌液排出；肺泡持续膨胀，肺阻力性血管扩张，迅速改善肺通气，肺换气，通气血管扩张，迅速改善肺通气，肺换气，通气-灌流灌流PaCO2过度下降过度下降-脑血流下降脑血流下降-继发性脑缺血性损害继发性脑缺血性损害？PaCO2正常下降依赖正常下降依赖通气通气-灌流
22、，如果灌流，如果PaCO2不下降，可能肺血不下降，可能肺血管持续痉挛管持续痉挛“PPHN”，可以等待，或加，可以等待，或加NO吸入吸入听力损害听力损害(HL):荷兰荷兰2002-2006所有经所有经HFOV治疗者出现治疗者出现HL的的风险比没有使用者显著风险比没有使用者显著 HFOVCMV CPAP71肺保护性通气策略肺保护性通气策略:肺复张策略肺复张策略Surf+PEEP(维持不要降低维持不要降低)PEEP:对于对于BW 1,500 g 一般一般10 cmH2O,或者逐级提高到或者逐级提高到20-25cmH2O,观察是否出现观察是否出现SpO2迅迅速提升作为最佳速提升作为最佳PEEP解决措施
23、：气道滴入解决措施：气道滴入Surf,HFOV,+iNOHFOV:MAP 15 cmH2O72常频呼吸机过度通气和脑损害九十年代中期以前，当吸入九十年代中期以前，当吸入NONO尚没有在尚没有在NICUNICU应用时，国外临床多应用时，国外临床多推荐采用过度通气推荐采用过度通气 (通气频率加快到大于通气频率加快到大于6060次次/min/min，潮气量高于，潮气量高于8 8 mL/kg)mL/kg)，产生呼吸性碱中毒以代偿性纠正严重混合性酸中毒，因，产生呼吸性碱中毒以代偿性纠正严重混合性酸中毒，因此导致小儿由高碳酸血症快速转入低碳酸血症状态，发生脑血流此导致小儿由高碳酸血症快速转入低碳酸血症状态
24、，发生脑血流显著减少，脑实质显著减少，脑实质(白质和脑室周围白质和脑室周围)发生严重病变和出血。但也发生严重病变和出血。但也有研究认为，脑室周白质软化有研究认为，脑室周白质软化(PVL)(PVL)的发生与产前出现缺氧缺血性的发生与产前出现缺氧缺血性脑损害相关，而与对窒息的复苏抢救后采用通气模式和参数无直脑损害相关，而与对窒息的复苏抢救后采用通气模式和参数无直接关系。接关系。OkumuraOkumura等检查等检查2626例例27-3227-32周早产儿血气和呼吸状况发现，周早产儿血气和呼吸状况发现，发生发生PVLPVL与出生后与出生后1-21-2天的血气天的血气PaCO2PaCO2过低、过低、
25、CO2CO2指数和指数和pHpH过高密切过高密切相关。由于研究对象和对照均采用相同的通气参数，作者推测相关。由于研究对象和对照均采用相同的通气参数，作者推测PVLPVL是低碳酸血症的原因，可能与出现自主呼吸节律上的异常有关。是低碳酸血症的原因，可能与出现自主呼吸节律上的异常有关。9090年代后期，发达国家开始普遍应用吸入年代后期，发达国家开始普遍应用吸入NONO救治足月及近足月新救治足月及近足月新生儿持续肺动脉高压征，呼吸机过度通气手段已经放弃生儿持续肺动脉高压征，呼吸机过度通气手段已经放弃73早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略:IPPV 缩短供气时间缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-
26、0.5 sec 容量限制：呼出潮气量容量限制：呼出潮气量Vte监测监测,限制限制Vti 压力限制：减速气流，可变峰气流压力限制：减速气流，可变峰气流 压力调节容量控制压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i 容量保证容量保证(VG):Drager NV500 推荐模式：推荐模式：SIMV+PSV/PSV+CPAP 推荐推荐:多用容量控制多用容量控制(VC,PRVC,VS)不推荐不推荐:IMV,HFOV,PIP 气流上升时间短气流上升时间短74如何预防呼吸机相关的脑损害 多用多用CPAP-从产房开始从产房开始！MV多用辅助通气多用辅助通气(患儿触发同步患儿触发同步)A/C,SIMV,PSV 潮气量限制，分钟通气量相对恒定潮气量限制，分钟通气量相对恒定 尽可能低氧和累积氧暴露量尽可能低氧和累积氧暴露量 缩短呼吸机治疗时间缩短呼吸机治疗时间 避免继发感染避免继发感染,治疗全身炎症治疗全身炎症 早期肠道母乳喂养，降低早期肠道母乳喂养，降低NEC,Sepsis,体重体重75OI的计算与临床意义：干预强度及时间的计算与临床意义：干预强度及时间 OI=FiO2 x MAP(cmH2O)x 100/PaO2(mmHg)正常：正常：20(1.0 x20 x100/50)ECMO76
