1、应激状态代谢特点和营应激状态代谢特点和营养治疗策略养治疗策略 严重创伤、感染、大手术后、并发器官功能严重创伤、感染、大手术后、并发器官功能衰竭等危重病人，伴有明显的代谢改变，进入高衰竭等危重病人，伴有明显的代谢改变，进入高分解代谢状态、合成代谢受限、免疫功能低下，分解代谢状态、合成代谢受限、免疫功能低下，加上摄入热量及蛋白质量的不足，机体出现营养加上摄入热量及蛋白质量的不足，机体出现营养不良状态。不良状态。应激状态代谢特点和营养治疗策略2营养营养支持和治疗改善了机体的营养支持和治疗改善了机体的营养状态、免疫功能，防止严重并发症如器官状态、免疫功能，防止严重并发症如器官功能衰竭的发生，这对提高危
2、重病人的治功能衰竭的发生，这对提高危重病人的治愈率，降低病死率起到积极重要的作用。愈率，降低病死率起到积极重要的作用。应激状态代谢特点和营养治疗策略3应激状态代谢特点和营养治疗策略4一一.代谢改变的机制代谢改变的机制 危重病人在严重创伤、大手术、严重感染等危重病人在严重创伤、大手术、严重感染等情况下机体产生应激反应，中枢神经系统立即产生情况下机体产生应激反应，中枢神经系统立即产生适应性反应，从而引起一系列神经内分泌效应。适应性反应，从而引起一系列神经内分泌效应。应激状态代谢特点和营养治疗策略5 首先是交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺首先是交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放，从而引
3、起胰岛素、特别是胰高血糖素的大量释放，从而引起胰岛素、特别是胰高血糖素的释放增多。释放增多。其次是下丘脑其次是下丘脑-垂体轴的兴奋，促激素的分泌增垂体轴的兴奋，促激素的分泌增多，血循环中糖皮质激素、醛固酮、生长激素、甲多，血循环中糖皮质激素、醛固酮、生长激素、甲状腺素也均明显增高。状腺素也均明显增高。应激状态代谢特点和营养治疗策略6上述激素分成两类，一类为促分解代谢作用，上述激素分成两类，一类为促分解代谢作用，如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素；如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素；一类为促合成代谢作用，有胰岛素、生长激素。一类为促合成代谢作用，有胰岛素、生长激素。在创伤、感
4、染等情况下，促分解代谢的激素在创伤、感染等情况下，促分解代谢的激素的分泌及其在血循环中的水平都增高，占明显优势，的分泌及其在血循环中的水平都增高，占明显优势，引起糖原迅速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员分引起糖原迅速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员分解，蛋白质合成减慢、减少而分解加速、血糖增高。解，蛋白质合成减慢、减少而分解加速、血糖增高。应激状态代谢特点和营养治疗策略7 另外目前认为危重病人代谢的改变与至少另外目前认为危重病人代谢的改变与至少六种细胞因子如肿瘤坏死因子（六种细胞因子如肿瘤坏死因子（TNFTNF）和白介素）和白介素（ILIL）-1-1、2 2、6 6、8 8等有关，在机体创伤后或内
5、毒等有关，在机体创伤后或内毒素和细菌入侵后，巨噬细胞产生了这一族多肽因素和细菌入侵后，巨噬细胞产生了这一族多肽因子，其对蛋白质代谢起了作用，使肌肉中蛋白质子，其对蛋白质代谢起了作用，使肌肉中蛋白质分解加速和肝脏急性相反应蛋白产生增加，同时分解加速和肝脏急性相反应蛋白产生增加，同时肾上腺也受刺激产生分解代谢激素。肾上腺也受刺激产生分解代谢激素。应激状态代谢特点和营养治疗策略8 总之，危重病人的机体表现为一个分总之，危重病人的机体表现为一个分解代谢大于合成代谢的高代谢状态，其程解代谢大于合成代谢的高代谢状态，其程度与危重病人创伤感染的严重程度成正比。度与危重病人创伤感染的严重程度成正比。应激状态代
6、谢特点和营养治疗策略9 在严重创伤性应激和严重感染时，机体的糖在严重创伤性应激和严重感染时，机体的糖代谢、脂肪代谢和蛋白质代谢均发生了一系列的代代谢、脂肪代谢和蛋白质代谢均发生了一系列的代谢反应和改变。处于高分解代谢状态，静息能量消谢反应和改变。处于高分解代谢状态，静息能量消耗（耗（REEREE）增加。一般体温每增加）增加。一般体温每增加11，基础代谢率，基础代谢率将增加将增加16%16%，同时氧耗增加，代谢加快，肌肉等周，同时氧耗增加，代谢加快，肌肉等周围组织由合成代谢进入分解代谢。围组织由合成代谢进入分解代谢。应激状态代谢特点和营养治疗策略101.1.创伤应激反应时机体胰高血糖素增加，促进
7、了糖异生，肝创伤应激反应时机体胰高血糖素增加，促进了糖异生，肝内产糖量增加，血糖增加。同时出现胰岛素拮抗现象，对内产糖量增加，血糖增加。同时出现胰岛素拮抗现象，对葡萄糖的利用降低。葡萄糖的利用降低。2.2.严重感染脓毒败血症（严重感染脓毒败血症（sepsissepsis）病人对葡萄糖的氧化实际）病人对葡萄糖的氧化实际上减少。这一点已用放射性标记碳的研究证实。上减少。这一点已用放射性标记碳的研究证实。（一）糖代谢的改变（一）糖代谢的改变应激状态代谢特点和营养治疗策略11（二）脂肪代谢的改变（二）脂肪代谢的改变1.1.感染对人体脂肪代谢的影响感染对人体脂肪代谢的影响 研究表明脂肪氧化是感染和研究表
8、明脂肪氧化是感染和缺氧病人主要的能量来源，这种氧化并不因大量输入葡萄缺氧病人主要的能量来源，这种氧化并不因大量输入葡萄糖而得到抑制。另外感染病人的肉毒碱水平下降，其为长糖而得到抑制。另外感染病人的肉毒碱水平下降，其为长链脂肪酸进入线粒体氧化的辅助因子。链脂肪酸进入线粒体氧化的辅助因子。2.2.严重创伤应激时脂肪的利用增加严重创伤应激时脂肪的利用增加 研究表明在创伤应激时研究表明在创伤应激时外周组织的脂肪酶活性要明显高于脂肪组织中的脂肪酶活外周组织的脂肪酶活性要明显高于脂肪组织中的脂肪酶活性，这说明机体优先利用外源性脂肪，而不是首先将外源性，这说明机体优先利用外源性脂肪，而不是首先将外源性脂肪储
9、存起来。性脂肪储存起来。应激状态代谢特点和营养治疗策略12（三）蛋白质代谢的改变（三）蛋白质代谢的改变1.1.创伤或大手术后机体总体蛋白质损失和负氮平衡。创伤或大创伤或大手术后机体总体蛋白质损失和负氮平衡。创伤或大手术后都有明显的体重减轻，一般在手术后都有明显的体重减轻，一般在300-400g/d,300-400g/d,严重达严重达400-400-800g/d800g/d。体重减轻。体重减轻2 2周以上者，蛋白质丢失占周以上者，蛋白质丢失占10%-14%10%-14%。蛋白质。蛋白质合成下降或分解上升或两者均存在，导致负氮平衡。合成下降或分解上升或两者均存在，导致负氮平衡。机体处于严重的负氮平
10、衡状态，使机体处于严重的负氮平衡状态，使C C反应蛋白、纤维蛋白原、反应蛋白、纤维蛋白原、肝球蛋白等一些急性蛋白合成增加，氨基酸消耗量增加，特别肝球蛋白等一些急性蛋白合成增加，氨基酸消耗量增加，特别是谷氨酰胺的消耗量明显增加，加重了蛋白质的分解代谢及机是谷氨酰胺的消耗量明显增加，加重了蛋白质的分解代谢及机体的负氮平衡。体的负氮平衡。应激状态代谢特点和营养治疗策略13 2.2.严重感染时影响蛋白质的合成及氨基酸谱发生变化严重感染时影响蛋白质的合成及氨基酸谱发生变化 （1 1）严重感染使肝脏功能受到抑制，影响蛋白质的合成。）严重感染使肝脏功能受到抑制，影响蛋白质的合成。加上病人摄入量的不足与消化、
11、吸收受障碍等因素，蛋白质加上病人摄入量的不足与消化、吸收受障碍等因素，蛋白质的分解大于蛋白质的合成。负氮程度增加，白蛋白值低水平，的分解大于蛋白质的合成。负氮程度增加，白蛋白值低水平，从而减低了机体的免疫力，影响了组织的愈合能力与酶的生从而减低了机体的免疫力，影响了组织的愈合能力与酶的生成，不利于机体对抗感染。感染加速了蛋白质的分解，进一成，不利于机体对抗感染。感染加速了蛋白质的分解，进一步降低白蛋白值，两者相互影响，形成恶性循环。步降低白蛋白值，两者相互影响，形成恶性循环。（2 2）在感染病人的肌肉等周围组织内可出现抗胰岛素的现）在感染病人的肌肉等周围组织内可出现抗胰岛素的现象，糖的利用受限
12、，胰岛素水平的升高阻止了脂肪的分解，象，糖的利用受限，胰岛素水平的升高阻止了脂肪的分解，酮体不能被利用，进一步减少了能量的供给。为了适应能量酮体不能被利用，进一步减少了能量的供给。为了适应能量的需要，蛋白质分解、糖异生，而蛋白质分解主要是骨胳肌的需要，蛋白质分解、糖异生，而蛋白质分解主要是骨胳肌的蛋白质进行分解，释放大量氨基酸进入血液循环，发生氨的蛋白质进行分解，释放大量氨基酸进入血液循环，发生氨基酸总量及氨基酸谱的变化。基酸总量及氨基酸谱的变化。应激状态代谢特点和营养治疗策略14三、肝衰竭时的代谢改变三、肝衰竭时的代谢改变 肝脏为代谢中心器官，感染等导致肝脏损害，肝脏为代谢中心器官，感染等导
13、致肝脏损害，引起严重的代谢异常。肝功能进一步衰竭时，芳引起严重的代谢异常。肝功能进一步衰竭时，芳香族氨基酸（香族氨基酸（AAAAAA）的清除能力受阻，使其在血中）的清除能力受阻，使其在血中浓度升高，产生肝性脑病。而支链氨基酸（浓度升高，产生肝性脑病。而支链氨基酸（BCAABCAA）和和谷氨酰胺的浓度都降低。谷氨酰胺的浓度都降低。应激状态代谢特点和营养治疗策略15危重病人的营养危重病人的营养(代谢代谢)支持支持应激状态代谢特点和营养治疗策略16 高代谢是严重创伤、感染等危重病人伴随发高代谢是严重创伤、感染等危重病人伴随发生的代谢特点，机体很快就会继发严重的身体组生的代谢特点，机体很快就会继发严重
14、的身体组织的分解与自身相食现象。脏器功能受损，出现织的分解与自身相食现象。脏器功能受损，出现生命器官功能的不全或衰竭，若不适当地提供过生命器官功能的不全或衰竭，若不适当地提供过多或过少的营养物，将使脏器功能恶化。多或过少的营养物，将使脏器功能恶化。应激状态代谢特点和营养治疗策略17 输糖较多时，输糖较多时，COCO2 2生成增加，呼气通气负生成增加，呼气通气负担加重，使呼吸衰竭更易发生或加重，同时肝担加重，使呼吸衰竭更易发生或加重，同时肝脏脂肪变性、淤胆，导致肝功能不良。脏脂肪变性、淤胆，导致肝功能不良。提供氮量不足，出现负氮平衡、尿氮排出提供氮量不足，出现负氮平衡、尿氮排出增加，以及使组织修
15、复和免疫功能受到抑制。增加，以及使组织修复和免疫功能受到抑制。应激状态代谢特点和营养治疗策略18 因此一般营养支持疗法所提倡的高能量供给，因此一般营养支持疗法所提倡的高能量供给，对危重病人是不利的，容易产生全肠外营养（对危重病人是不利的，容易产生全肠外营养（TPNTPN）并发症，如呼吸衰竭、淤胆、肝功能损害、高糖并发症，如呼吸衰竭、淤胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏迷等。高渗非酮性昏迷等。应激状态代谢特点和营养治疗策略19一、代谢支持一、代谢支持 代谢支持（代谢支持（Metabolic SupportMetabolic Support）是营）是营养支持在代谢亢进病人具体应用中的发展。养支持在代
16、谢亢进病人具体应用中的发展。在严重应激时，分解代谢较合成代谢明显，在严重应激时，分解代谢较合成代谢明显，占主导地位，提供过多的能量不能达到降低占主导地位，提供过多的能量不能达到降低分解代谢，增加合成代谢的目的；而没有适分解代谢，增加合成代谢的目的；而没有适量的营养底物又将影响器官的代谢，损害其量的营养底物又将影响器官的代谢，损害其功能，导致器官衰竭。功能，导致器官衰竭。应激状态代谢特点和营养治疗策略20 而代谢支持的提出不仅满足危重病人代谢而代谢支持的提出不仅满足危重病人代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等的需求增加的需要，同时也维持或
17、增强危生素等的需求增加的需要，同时也维持或增强危重病人的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进重病人的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进组织的修复、维护器官的结构和功能。组织的修复、维护器官的结构和功能。应激状态代谢特点和营养治疗策略21 其目的是保护和支持器官的结构和功能，其目的是保护和支持器官的结构和功能，防止底物限制性代谢，推进各种代谢通路，不防止底物限制性代谢，推进各种代谢通路，不因不当的营养供给而加重人体器官和功能的损因不当的营养供给而加重人体器官和功能的损害。随着对营养物的生物化学、细胞生物学等害。随着对营养物的生物化学、细胞生物学等进一步的研究和认识，从而指导临床工作，使进一步的研究
18、和认识，从而指导临床工作，使代谢支持治疗更完善更合理，成为抢救危重病代谢支持治疗更完善更合理，成为抢救危重病人的重要措施之一。人的重要措施之一。应激状态代谢特点和营养治疗策略22二、代谢支持的应用原则二、代谢支持的应用原则1.强调由脂肪与碳水化合物混合提供能量，两者的强调由脂肪与碳水化合物混合提供能量，两者的能量比为能量比为4:6。2.减少葡萄糖负荷，注意每日提供非蛋白质热量不减少葡萄糖负荷，注意每日提供非蛋白质热量不超过超过105-125kJ/kg(25-30kcal/kg)，每分钟输入，每分钟输入葡萄糖不超过葡萄糖不超过5mg/kg。应激状态代谢特点和营养治疗策略233.将非蛋白质热量与氮
19、的比例降至将非蛋白质热量与氮的比例降至418kJ（100kcal）:1g氮以下，蛋白质量增至氮以下，蛋白质量增至1.5-2g/(kg d)。4.特殊物质如谷氨酰胺、精氨酸、生长激素等特殊物质如谷氨酰胺、精氨酸、生长激素等等的应用。等的应用。应激状态代谢特点和营养治疗策略24三、代谢支持的途径三、代谢支持的途径可经肠外可经肠外(PN)(PN)、肠内、肠内(EN)(EN)或肠外加肠内途或肠外加肠内途径进行代谢支持治疗。径进行代谢支持治疗。如果肠道结构和功能完整，应首选并尽量如果肠道结构和功能完整，应首选并尽量利用肠内营养。对于开始就必须使用肠外营养的利用肠内营养。对于开始就必须使用肠外营养的病人，
20、一旦胃肠功能恢复，也应近早开始实施肠病人，一旦胃肠功能恢复，也应近早开始实施肠内营养，并逐步增加肠内营养的量，最后完全过内营养，并逐步增加肠内营养的量，最后完全过渡到肠内营养。渡到肠内营养。应激状态代谢特点和营养治疗策略25 长期的长期的TPNTPN对危重病人来讲，易引起肠道的对危重病人来讲，易引起肠道的免疫抑制，这一结果不是这种营养方式本身有特免疫抑制，这一结果不是这种营养方式本身有特殊缺陷，而是可能与肠道缺乏食物营养和刺激致殊缺陷，而是可能与肠道缺乏食物营养和刺激致使肠粘膜屏障功能破坏所致。如果早期恢复肠内使肠粘膜屏障功能破坏所致。如果早期恢复肠内营养，能逆转营养，能逆转TPNTPN引起的
21、免疫抑制，维持肠道粘引起的免疫抑制，维持肠道粘膜的屏障功能，预防细菌易位和内毒素吸收所导膜的屏障功能，预防细菌易位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，对保护病人的防御功能是有益致的肠源性感染，对保护病人的防御功能是有益的。的。应激状态代谢特点和营养治疗策略26（一）肠内营养1.1.实施方法和时间实施方法和时间 危重病人经口实施肠内营养（危重病人经口实施肠内营养（ENEN）有一定的）有一定的困难，因此往往根据病人的不同情况，采取不同困难，因此往往根据病人的不同情况，采取不同的方法。如昏迷病人实施经鼻胃管；胃造瘘管适的方法。如昏迷病人实施经鼻胃管；胃造瘘管适用于食管损伤、食管肿瘤者；对十二指肠、胃功用
22、于食管损伤、食管肿瘤者；对十二指肠、胃功能障碍者，可选用空肠造瘘置管。能障碍者，可选用空肠造瘘置管。应激状态代谢特点和营养治疗策略27 置管方法由传统的手术下胃造口术或透视置管方法由传统的手术下胃造口术或透视下胃造口术（下胃造口术（PFGPFG）发展为经皮内镜下胃造口术）发展为经皮内镜下胃造口术（PEGPEG）、经皮内镜下空肠造口术（）、经皮内镜下空肠造口术（PEJPEJ）及经皮）及经皮内镜下十二指肠造口术（内镜下十二指肠造口术（DPEDDPED）等。）等。PEG PEG术是在内镜的辅助下使用非手术的方术是在内镜的辅助下使用非手术的方法建立经皮进入胃腔的通路，利用胃造口主要进法建立经皮进入胃腔
23、的通路，利用胃造口主要进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。应激状态代谢特点和营养治疗策略28 PEGPEG术优点是费用低；操作时间短（术优点是费用低；操作时间短（15-3015-30分分钟）；严重并发症少；创伤小；局麻；可以床边钟）；严重并发症少；创伤小；局麻；可以床边进行；恢复快；成功率高。前瞻随机的研究表明进行；恢复快；成功率高。前瞻随机的研究表明PEGPEG比鼻胃管灌食更简便；病人更舒适；肠内营比鼻胃管灌食更简便；病人更舒适；肠内营养的使用连续性更好。养的使用连续性更好。应激状态代谢特点和营养治疗策略29 小肠的活动和吸收功能在手术后一直存在
24、，小肠的活动和吸收功能在手术后一直存在，因此给予肠内营养是安全、有效的。目前主张早因此给予肠内营养是安全、有效的。目前主张早期即术后期即术后24小时左右开始实施，可降低手术创伤小时左右开始实施，可降低手术创伤所致的高代谢率，维护肠粘膜屏障功能，减少肠所致的高代谢率，维护肠粘膜屏障功能，减少肠源性感染发生，有利于病人的恢复。源性感染发生，有利于病人的恢复。应激状态代谢特点和营养治疗策略302.2.肠内营养液的选用肠内营养液的选用 建议应用要素膳（建议应用要素膳（EDED），能提供机体足够的），能提供机体足够的热量、氮量、电解质、微量元素、维生素、纤维热量、氮量、电解质、微量元素、维生素、纤维素等
25、，素等，EDED在肠道不经过消化即被全部吸收，粪便在肠道不经过消化即被全部吸收，粪便量少。量少。只要注意滴注的速度，营养液的温度（只要注意滴注的速度，营养液的温度（3030左右）、浓度等，危重病人一般能够接受，并可左右）、浓度等，危重病人一般能够接受，并可持续较长时间。持续较长时间。应激状态代谢特点和营养治疗策略31（二）肠外营养肠内营养（二）肠外营养肠内营养 对急性出血坏死性胰腺炎、肠瘘、短肠综对急性出血坏死性胰腺炎、肠瘘、短肠综合征等一些长期需合征等一些长期需TPNTPN的病例，经鼻十二指肠插的病例，经鼻十二指肠插入导管或空肠造瘘置管实施少量肠内营养，可给入导管或空肠造瘘置管实施少量肠内营
26、养，可给予肠道必要的肠内刺激，减少肠粘膜的萎缩和免予肠道必要的肠内刺激，减少肠粘膜的萎缩和免疫抑制所致的肠屏障功能的下降，能尽可能完善疫抑制所致的肠屏障功能的下降，能尽可能完善TPNTPN，加速向全肠内营养转变。，加速向全肠内营养转变。应激状态代谢特点和营养治疗策略32（三）全肠外营养（三）全肠外营养 危重病人术后或并发消化道出血、肠梗阻、危重病人术后或并发消化道出血、肠梗阻、胃潴留等，造成胃肠道的完整性和功能破坏，不胃潴留等，造成胃肠道的完整性和功能破坏，不能进食的情况下，不宜首选肠内营养。能进食的情况下，不宜首选肠内营养。此时应采用全肠外营养（此时应采用全肠外营养（TPN）进行支持，）进行
27、支持，此途径供给的水分、热量和氨基酸均可多于此途径供给的水分、热量和氨基酸均可多于EN，并能补足及调整电解质的量。并能补足及调整电解质的量。应激状态代谢特点和营养治疗策略331.1.肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径 选择最合适的肠外营养输注途径取决于病人选择最合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。以及原发疾病的性质等因素。目前使用的途径有三种，分别为：外周静脉目前使用的途径有三种，分别为：外周静脉（PVP
28、V）、中心静脉（）、中心静脉（CVCV）、经外周静脉至中心静）、经外周静脉至中心静脉置管（脉置管（PICCPICC）。）。应激状态代谢特点和营养治疗策略342.2.肠外营养的输注系统肠外营养的输注系统n多瓶串输：多瓶营养液可通过多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通三通”或或Y Y型型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。不宜提倡。n隔膜袋：又称两腔袋或三腔袋，是新型全营养隔膜袋：又称两腔袋或三腔袋，是新型全营养液产品，可在常温下保存液产品，可在常温下保存2424个月，能够更安全、个月，能够更安全、便捷地用于需求病人。缺点是无法做到配方的便捷地用于
29、需求病人。缺点是无法做到配方的个体化。个体化。应激状态代谢特点和营养治疗策略35全全营养混合液（营养混合液（TNATNA）：）：又称全合一（又称全合一（AIOAIO），），是使用无菌混合技术将所有肠外营养日需成分，是使用无菌混合技术将所有肠外营养日需成分，包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素、微量元素以及一些其它药物（通过稳维生素、微量元素以及一些其它药物（通过稳定性实验且病人需要使用的）先混合在一个三定性实验且病人需要使用的）先混合在一个三升袋中，然后输注。升袋中，然后输注。应激状态代谢特点和营养治疗策略36TNATNA的使用优势的使用优
30、势n全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。更好地代谢和利用。n减少甚至避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂可能减少甚至避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂可能发生的不良反应和并发症。发生的不良反应和并发症。n3L3L袋壁薄质软，在大气挤压下形成全封闭的输液系统，袋壁薄质软，在大气挤压下形成全封闭的输液系统，减少了气栓的发生。减少了气栓的发生。n各种营养剂在各种营养剂在TNATNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行外周静脉行TPNTPN治疗的机会。治疗的机会。nTNATNA在洁净度达标的环
31、境中，用无菌操作配制，避免了在洁净度达标的环境中，用无菌操作配制，避免了微生物的污染。微生物的污染。n病人每天所有的营养病人每天所有的营养“一袋式一袋式”输注，使用方便，减输注，使用方便，减轻了监护工作量。轻了监护工作量。应激状态代谢特点和营养治疗策略373.3.肠外营养的组方肠外营养的组方n能量的供给：能量的供给：根据危重病人的特点，代谢支持中非蛋白质热量的供根据危重病人的特点，代谢支持中非蛋白质热量的供给必须适当，给必须适当，105-125kJ(25-30kcal)/(kgd)105-125kJ(25-30kcal)/(kgd)为宜。葡萄为宜。葡萄糖是中枢神经系统、红细胞、肾上腺髓质等的优
32、选燃料，每糖是中枢神经系统、红细胞、肾上腺髓质等的优选燃料，每天提供不得少于天提供不得少于150g150g，所需热量的其他部分可用脂肪形式，所需热量的其他部分可用脂肪形式来供给。来供给。应激状态代谢特点和营养治疗策略38 胰岛素是体内唯一的降低血糖的激素，也胰岛素是体内唯一的降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖元、脂肪、蛋白质合成的激素。是唯一同时促进糖元、脂肪、蛋白质合成的激素。糖代谢过程受胰岛素的控制，其促进细胞膜对葡糖代谢过程受胰岛素的控制，其促进细胞膜对葡萄糖的通透性，促进糖的充分氧化。因此应用葡萄糖的通透性，促进糖的充分氧化。因此应用葡萄糖需加用外源性胰岛素，对于危重病人葡萄糖萄糖需加
33、用外源性胰岛素，对于危重病人葡萄糖与胰岛素应用比例一般为与胰岛素应用比例一般为4:1。应激状态代谢特点和营养治疗策略39 日本研究葡萄糖、果糖和木糖醇以日本研究葡萄糖、果糖和木糖醇以8:4:28:4:2比比例供给有最好的代谢效应。这是因为：输入液例供给有最好的代谢效应。这是因为：输入液的葡萄糖浓度较低，血清葡萄糖水平也低；较的葡萄糖浓度较低，血清葡萄糖水平也低；较低的血清葡萄糖水平减轻了胰腺分泌胰岛素的负低的血清葡萄糖水平减轻了胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇增加了葡萄糖的利用和蛋白担；果糖和木糖醇增加了葡萄糖的利用和蛋白质合成。质合成。应激状态代谢特点和营养治疗策略40 “双能源双能源”方
34、式为最好的供能系统，脂肪方式为最好的供能系统，脂肪乳剂提供一部分热量对代谢支持是有利的。乳剂提供一部分热量对代谢支持是有利的。n使机体减少对葡萄糖的依赖；使机体减少对葡萄糖的依赖；n提供人体必需脂肪酸；提供人体必需脂肪酸；n没有没有COCO2 2负荷过重的副作用。负荷过重的副作用。脂肪乳剂提供机体合成蛋白质所必须的脂肪乳剂提供机体合成蛋白质所必须的ATP，促进氨基酸进入肌肉组织及内脏组织对氨基酸的促进氨基酸进入肌肉组织及内脏组织对氨基酸的摄取和内脏蛋白质的合成，起到良好的节氮效应。摄取和内脏蛋白质的合成，起到良好的节氮效应。应激状态代谢特点和营养治疗策略41 脂肪乳剂的常用量为脂肪乳剂的常用量
35、为1-1.5g/kgd1-1.5g/kgd，在危，在危重高代谢病人状态可适当增加一些，但所供应的重高代谢病人状态可适当增加一些，但所供应的热量不超过总热量的热量不超过总热量的50%50%为宜。因为过多使用能为宜。因为过多使用能加重感染病人的高三酰甘油和高非脂化脂肪酸血加重感染病人的高三酰甘油和高非脂化脂肪酸血症，大于总热量的症，大于总热量的70%70%时，可导致脂肪储存的增时，可导致脂肪储存的增加，对保持氮平衡非但没有益处，反而可导致感加，对保持氮平衡非但没有益处，反而可导致感染病人的病死率增加。适宜的糖脂比为染病人的病死率增加。适宜的糖脂比为6:46:4左右。左右。应激状态代谢特点和营养治疗
36、策略42 在高代谢状态时，肉毒碱内源合成不足，在高代谢状态时，肉毒碱内源合成不足，使长链三酰甘油（使长链三酰甘油（LCTLCT）利用有障碍，中链三酰利用有障碍，中链三酰甘油（甘油（MCTMCT）不需要肉毒碱即进入线粒体氧化，不需要肉毒碱即进入线粒体氧化，且速度比且速度比LCTLCT快，在体内分解生成的中链脂肪酸快，在体内分解生成的中链脂肪酸（MCFAMCFA）由门静脉系统廓清，保护肝巨噬细胞）由门静脉系统廓清，保护肝巨噬细胞（枯否细胞），比（枯否细胞），比LCTLCT安全，但安全，但MCTMCT不含亚油酸和不含亚油酸和亚麻酸等人体必需脂肪酸，因此对于危重病人应亚麻酸等人体必需脂肪酸，因此对于危
37、重病人应使用使用LCTLCT与与MCTMCT各各50%50%混合制剂是比较理想的。混合制剂是比较理想的。应激状态代谢特点和营养治疗策略43蛋白质或氮的供给：蛋白质或氮的供给：机体无储备的蛋白质，人体每日用于合成蛋机体无储备的蛋白质，人体每日用于合成蛋白质的氨基酸（白质的氨基酸（AAAA），），1/31/3依赖饮食供给。若无依赖饮食供给。若无外源供给，只能靠分解自体血浆蛋白、肌肉蛋白外源供给，只能靠分解自体血浆蛋白、肌肉蛋白和其他组织器官的蛋白质来提供氮源，以满足机和其他组织器官的蛋白质来提供氮源，以满足机体合成急需的蛋白质。如心、肺的活动和伤口的体合成急需的蛋白质。如心、肺的活动和伤口的愈合都
38、必须有蛋白质和能量基质。愈合都必须有蛋白质和能量基质。应激状态代谢特点和营养治疗策略44 清蛋白是组织蛋白质和血浆蛋白质之间清蛋白是组织蛋白质和血浆蛋白质之间AAAA转转运的中间传递体，危重病人的血浆清蛋白在周围运的中间传递体，危重病人的血浆清蛋白在周围分解成分解成AAAA，补充每天损失的。，补充每天损失的。AAAA进入肝脏再参与进入肝脏再参与清蛋白的合成，并再输出至周围而分解成清蛋白的合成，并再输出至周围而分解成AAAA，如，如此反复循环使其血浆蛋白质（尤其是清蛋白）明此反复循环使其血浆蛋白质（尤其是清蛋白）明显下降。要维持应激状态下瘦体细胞总体，防止显下降。要维持应激状态下瘦体细胞总体，防
39、止内脏蛋白质分解利用，提供蛋白质基质非常重要。内脏蛋白质分解利用，提供蛋白质基质非常重要。应激状态代谢特点和营养治疗策略45 补充的蛋白质一般都以补充的蛋白质一般都以AAAA的形式摄入体内。的形式摄入体内。为使血浆中各种为使血浆中各种AAAA都能维持于一定的正常浓度来都能维持于一定的正常浓度来适应各种蛋白质的合成，平衡型的复合适应各种蛋白质的合成，平衡型的复合AAAA制剂为制剂为主要的药物。对于危重病人每日主要的药物。对于危重病人每日AAAA的量的量1.5-1.5-2g/kg2g/kg，即提供氮，即提供氮0.25-0.3g/kg0.25-0.3g/kg，非蛋白热量与，非蛋白热量与氮的比例保持在
40、氮的比例保持在100:1100:1。应激状态代谢特点和营养治疗策略46 高支链氨基酸（高支链氨基酸（BCAABCAA）应用可以改善创伤）应用可以改善创伤病人的氮平衡，有利于氮的保留，促进总体蛋白病人的氮平衡，有利于氮的保留，促进总体蛋白质、清蛋白和免疫球蛋白的合成，血中转铁蛋白质、清蛋白和免疫球蛋白的合成，血中转铁蛋白浓度增高，淋巴细胞数增加，皮试反应也见明显浓度增高，淋巴细胞数增加，皮试反应也见明显增强。对出现肝衰的危重病人，增强。对出现肝衰的危重病人，BCAABCAA有利于减轻有利于减轻肝脏负担，调整血浆肝脏负担，调整血浆BCAA/AAABCAA/AAA比例，防止及纠正比例，防止及纠正肝性
41、脑病。肝性脑病。应激状态代谢特点和营养治疗策略47电解质的供给：电解质的供给：严重感染病人术后早期，由于机体处于应激严重感染病人术后早期，由于机体处于应激状态，胃肠道功能障碍，大量体液或消化液的丧状态，胃肠道功能障碍，大量体液或消化液的丧失，机体往往存在低钾、低钠、低钙、低磷的现失，机体往往存在低钾、低钠、低钙、低磷的现象。同时营养支持也需要电解质的参与，如象。同时营养支持也需要电解质的参与，如1g1g氮氮转化成蛋白质需转化成蛋白质需3mmol3mmol钾；提供钾；提供1000kcal1000kcal热量宜热量宜给磷给磷15mmol15mmol。应激状态代谢特点和营养治疗策略48 具体的方案可
42、由病人支持前检查的电解质水具体的方案可由病人支持前检查的电解质水平，通过公式计算，再根据结果和临床症状评价平，通过公式计算，再根据结果和临床症状评价进行补充；电解质的浓度要按时监测，以便及时进行补充；电解质的浓度要按时监测，以便及时调整供给电解质的量。比如钠缺乏量的计算公式调整供给电解质的量。比如钠缺乏量的计算公式为：为：Na缺乏量缺乏量=病人现在的体重病人现在的体重0.2（142现在现在的血清的血清Na）应激状态代谢特点和营养治疗策略49微量元素的供给：微量元素的供给：严重感染会造成血清锌、铁、铜代谢的改变。严重感染会造成血清锌、铁、铜代谢的改变。低铁血症有利于细菌的繁殖，铁的供应减少，会低
43、铁血症有利于细菌的繁殖，铁的供应减少，会降低营养性免疫的能力。对于微量元素的补充应降低营养性免疫的能力。对于微量元素的补充应在总储量未受到影响之前，而不应该在有明显的在总储量未受到影响之前，而不应该在有明显的缺乏症时在去纠正。目前使用的微量元素制剂安缺乏症时在去纠正。目前使用的微量元素制剂安达美达美1 1支就可以满足每天的需求量。支就可以满足每天的需求量。应激状态代谢特点和营养治疗策略50维生素的供给：维生素的供给：严重腹腔感染创伤多系统器官衰竭（严重腹腔感染创伤多系统器官衰竭（MSOFMSOF）等危重病人，对各种维生素（水溶性、脂溶性）等危重病人，对各种维生素（水溶性、脂溶性）的需要量均大为
44、增加。特别是一些抗氧化维生的需要量均大为增加。特别是一些抗氧化维生素与创伤的愈合、内脏损伤的修复、机体免疫素与创伤的愈合、内脏损伤的修复、机体免疫功能有密切关系。营养治疗时各种维生素的供功能有密切关系。营养治疗时各种维生素的供给是不可忽视的。给是不可忽视的。应激状态代谢特点和营养治疗策略51 一、谷氨酰胺一、谷氨酰胺 谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamine,Gln)(glutamine,Gln)是体内最丰富的游是体内最丰富的游离氨基酸，它对各器官和组织细胞具有重要而独离氨基酸，它对各器官和组织细胞具有重要而独特的功能，可能是维持肠道免疫功能的一种必需特的功能，可能是维持肠道免疫功能的一种必需氨基
45、酸，缺乏氨基酸，缺乏GlnGln的的TPNTPN会引起免疫力下降。会引起免疫力下降。应激状态代谢特点和营养治疗策略53 提供外源性提供外源性GlnGln可提高血中可提高血中GlnGln浓度，从而浓度，从而为快速增生细胞（如肠上皮细胞、淋巴细胞和中为快速增生细胞（如肠上皮细胞、淋巴细胞和中性粒细胞）及非增生细胞（如巨噬细胞）提供重性粒细胞）及非增生细胞（如巨噬细胞）提供重要的氧化功能燃料，促进肠粘膜上皮细胞及其相要的氧化功能燃料，促进肠粘膜上皮细胞及其相关淋巴细胞对关淋巴细胞对GlnGln的摄取和利用，促进的摄取和利用，促进T T细胞的合细胞的合成。成。应激状态代谢特点和营养治疗策略54 由于由
46、于GlnGln的溶解度低，稳定性差，一的溶解度低，稳定性差，一般的复合的平衡型氨基酸中都不含般的复合的平衡型氨基酸中都不含GlnGln，现采，现采用多肽合成的技术，将用多肽合成的技术，将GlnGln和其它氨基酸连接，和其它氨基酸连接，形成形成GlnGln二肽，克服以上缺点，可以从静脉补二肽，克服以上缺点，可以从静脉补充。危重病人充。危重病人GlnGln二肽使用剂量为二肽使用剂量为0.20-0.20-0.50g/(kgd)0.50g/(kgd)。应激状态代谢特点和营养治疗策略55二、精氨酸二、精氨酸 精氨酸（精氨酸（arginine,Arg）是条件非必需氨基）是条件非必需氨基酸。许多临床应用表明
47、酸。许多临床应用表明 Arg加强的营养支持可增加强的营养支持可增加机体内氮潴留；有效地发挥调节作用，控制蛋加机体内氮潴留；有效地发挥调节作用，控制蛋白质更新；促进肌肉内蛋白质的合成；有助于改白质更新；促进肌肉内蛋白质的合成；有助于改善机体氮平衡，提高机体的免疫状态。危重病人善机体氮平衡，提高机体的免疫状态。危重病人Arg的静脉补充量约的静脉补充量约15-20g/d。应激状态代谢特点和营养治疗策略56三、生长激素三、生长激素 应用重组人生长激素（应用重组人生长激素（rhGH）能够逆转和）能够逆转和改善危重病人机体的高代谢状态，对预后产生积改善危重病人机体的高代谢状态，对预后产生积极的作用。极的作
48、用。rhGH促进葡萄糖氧化，从而提高能促进葡萄糖氧化，从而提高能量水平，促进脂肪分解和糖异生，改善蛋白质分量水平，促进脂肪分解和糖异生，改善蛋白质分解，促进蛋白质的合成。其应用多数主张解，促进蛋白质的合成。其应用多数主张0.1-0.2mg/(kgd)或或8-12IU/(kgd)，皮下注射，皮下注射1次次/天天或或2-3次次/天。天。应激状态代谢特点和营养治疗策略57营养支持治疗的监测和护营养支持治疗的监测和护理理58一、营养支持治疗的监测一、营养支持治疗的监测 营养支持的前三天血糖、血清电解质的监测营养支持的前三天血糖、血清电解质的监测必须每天一次，指标稳定后每周测一次。其它应必须每天一次，指
49、标稳定后每周测一次。其它应监测体温、血常规、血氨、血气分析、监测体温、血常规、血氨、血气分析、2424小时出小时出入水量等，入水量等，PNPN病人还应监测肝肾功能、脂肪廓清病人还应监测肝肾功能、脂肪廓清情况；情况；ENEN病人检测腹部情况，有无腹泻、腹涨、病人检测腹部情况，有无腹泻、腹涨、恶心、呕吐等。恶心、呕吐等。应激状态代谢特点和营养治疗策略59二、营养支持治疗的护理二、营养支持治疗的护理1.肠内营养的护理肠内营养的护理:n心理护理，讲明采用的置管途径、应用的心理护理，讲明采用的置管途径、应用的ED种类、灌注方法及可能出现的并发症等。种类、灌注方法及可能出现的并发症等。n喂养管的护理，预防
50、和及时发现导管性并发喂养管的护理，预防和及时发现导管性并发症，预防喂养管的移位、脱出、保持导管通症，预防喂养管的移位、脱出、保持导管通畅。畅。n营养液输注护理，输注速度、营养液输注护理，输注速度、ED温度的控制，温度的控制，输注导管的更换等。输注导管的更换等。应激状态代谢特点和营养治疗策略602.肠外营养的护理肠外营养的护理:中心静脉置管前的护理中心静脉置管前的护理 病人置管前的心理护理；病人置管前的心理护理；静脉穿刺部位的皮肤准备；静脉穿刺部位的皮肤准备；置管环境的准备；置管环境的准备；置管所需物品的准备。置管所需物品的准备。应激状态代谢特点和营养治疗策略61中心静脉置管时的护理中心静脉置管
