1、大纲要求（大纲要求（3学时）学时）&掌握高血压病的病因病机、临床类型与特征及掌握高血压病的病因病机、临床类型与特征及治疗原则治疗原则&熟悉冠心病、心绞痛的临床表现与治疗原则熟悉冠心病、心绞痛的临床表现与治疗原则&了解高血脂症的分类与药物治疗了解高血脂症的分类与药物治疗第一节第一节 高血压病高血压病概念：当收缩压经常性概念：当收缩压经常性140mmHg和和(或或)舒张压经常性舒张压经常性90mmHg时，时，可诊断为高血压。可诊断为高血压。高血压分类高血压分类遗传的易感性遗传的易感性 肾脏疾病肾脏疾病内分泌性病症内分泌性病症神经系统疾病神经系统疾病 药物引起的高血压药物引起的高血压酶缺陷酶缺陷继发
2、性高血压继发性高血压原发性高血压原发性高血压正常血压的调节正常血压的调节心排血量心排血量外周血管阻力外周血管阻力血容量：钠摄入量、肾功能、盐皮质激素血容量：钠摄入量、肾功能、盐皮质激素心率、心率、心肌收缩力心肌收缩力交感神经活性交感神经活性循环中儿茶酚胺、血管紧张素循环中儿茶酚胺、血管紧张素前列腺素、缓激肽前列腺素、缓激肽颈动脉窦、主动脉弓压力感受器颈动脉窦、主动脉弓压力感受器心腔大血管容量感受器心腔大血管容量感受器Cardiovascular features高血压的分类与诊断标准高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999）类别类别 收缩压收缩压(SBP)舒张压舒张压(DBP)靶器官损害靶器
3、官损害 (mmHg)(mmHg)程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官损伤尚无器官损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已有器官损伤已有器官损伤 （中度）（中度）但功能尚可代偿但功能尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤的器官功能损伤的器官功能 （重度）（重度）已失代偿已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年年10月）月）（轻度）（轻度）发病机制：发病机制：1 流行病学的机制：流行病学的机制：血压随年龄而变化，血压随年龄而变化，0-20岁，岁，35-40岁两次升高过程岁两次升高过程 遗传因素和环境因
4、素，社会应激遗传因素和环境因素，社会应激 膳食因素，高钠低钾有利于产生高血压膳食因素，高钠低钾有利于产生高血压 体重指数，体重体重指数，体重/身高身高2收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（1-3级）级）男性男性55岁岁 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血脂异常：血脂异常：早发心血管疾病家族史（发病年龄男早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女岁，女=102cm,W=88cm）糖尿病糖尿病(欧洲单列：空腹血糖欧洲单列：空腹血糖7.0 mmol/L，126 mg/dl）C反应蛋白反应蛋白=1mg2 原发性高血压发生的机制原发性高血压发生的机制 正常血压的调节功能受损，血容量，心率和心肌正常血
5、压的调节功能受损，血容量，心率和心肌收缩力。颈动脉窦和主动脉弓压力感受器和心腔中收缩力。颈动脉窦和主动脉弓压力感受器和心腔中大血管容量感受器大血管容量感受器(交感神经及肾素交感神经及肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统固酮系统)长期情绪紧张和焦虑、愤怒长期情绪紧张和焦虑、愤怒 血管内皮功能异常：前列环素，一氧化氮等扩血血管内皮功能异常：前列环素，一氧化氮等扩血管物质和内皮素、内皮素等缩血管物质功能异常管物质和内皮素、内皮素等缩血管物质功能异常 胰岛素抵抗：向心性肥胖，胰岛素抵抗：向心性肥胖，TG及及LDL升高，升高，HDL降低，糖耐量降低，血中胰岛素增高，降低，糖耐量降低，血中胰岛素增高，
6、肾小管钠吸肾小管钠吸收增加收增加恶性高血压：恶性高血压：血压明显上升，舒张压大于血压明显上升，舒张压大于130mmHg，眼底眼底级，肾功能不全及心脑功级，肾功能不全及心脑功能障碍。能障碍。高血压危象：高血压危象：短期内血压明显升高，短期内血压明显升高，SP可达可达260mmHg，DP可达可达120mmHg，同时有头痛、同时有头痛、烦躁、心悸、恶心、呕吐、视力模糊。主要烦躁、心悸、恶心、呕吐、视力模糊。主要是交感兴奋、血中儿茶酚胺过多。是交感兴奋、血中儿茶酚胺过多。高血压脑病：高血压脑病：血压突然或短期内升高，头痛、血压突然或短期内升高，头痛、呕吐神志改变，烦躁、意识模糊甚至抽搐、呕吐神志改变，
7、烦躁、意识模糊甚至抽搐、癫痫样发作、昏迷。高血压致脑水肿。癫痫样发作、昏迷。高血压致脑水肿。大多无明显症状大多无明显症状头痛、头晕头痛、头晕眼花、耳鸣眼花、耳鸣失眠、乏力、心悸失眠、乏力、心悸心前区不适等心前区不适等临床表现临床表现高血压急症高血压急症脑血管疾病脑血管疾病 缺血性中风缺血性中风 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能损害（血肌酐浓度肾功能损害（血肌酐浓度133 mmol/L或或1.5mg/dl）蛋白尿
8、蛋白尿(300mg/24h)周围血管疾病周围血管疾病 严重视网膜病变严重视网膜病变 出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿 左心室肥厚左心室肥厚(心电图心电图:Sokolow Lyons38mm;Cornell2440ms超声心动图超声心动图:LVMI M125,W110g/m2动脉壁增厚的超声证据动脉壁增厚的超声证据(颈动脉颈动脉IMT 0.9mm)或有动脉粥样或有动脉粥样 硬化斑块硬化斑块血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高(M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-1.5,W1.2-1.4mg/dL)微量蛋白尿微量蛋白尿(30-300mg/24h;)限制钠盐摄入：
9、食盐应在限制钠盐摄入：食盐应在 6g/d左右。促进钠排泄。左右。促进钠排泄。减轻体重，进行适度的体减轻体重，进行适度的体 育活动。育活动。生物行为疗法：气功、生生物行为疗法：气功、生 物反馈疗法、印度瑜珈物反馈疗法、印度瑜珈 饮食及其他：食用蔬菜、饮食及其他：食用蔬菜、水果，减少脂肪摄入及饮酒水果，减少脂肪摄入及饮酒 及时治疗，对因治疗及时治疗，对因治疗 原发性以降压为主原发性以降压为主 治疗采取体化方案治疗采取体化方案 从小剂开始增量从小剂开始增量药物治疗原则药物治疗原则一般治疗原则一般治疗原则治疗原则治疗原则一一、神经调节：交感神经系统、神经调节：交感神经系统中枢中枢神经节神经节末梢递末梢
10、递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌二二、体液调节：肾素、体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔-R阻断药阻断药ACEI(卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药(噻嗪类
11、噻嗪类)高血压的药物治疗高血压的药物治疗 咪唑啉受体激动药咪唑啉受体激动药肼肼屈屈嗪嗪等等 1 1受受体体阻阻断断药药 ACEI 受受体体阻阻断断药药钙钙拮拮抗抗药药 利尿药利尿药 1 利尿降压药：利尿降压药：2 受体阻断药：阻断中枢受体阻断药：阻断中枢受体，降低交感张力；阻断交受体，降低交感张力；阻断交感突触前膜感突触前膜受体，抑制去甲肾上腺素释放；阻断受体，抑制去甲肾上腺素释放；阻断1受体，受体，心率减慢，心收缩力减弱；阻断肾脏心率减慢，心收缩力减弱；阻断肾脏2受体使肾素减少。受体使肾素减少。3 受体阻断药：阻断突触后膜受体阻断药：阻断突触后膜1受体，降低外周交感张受体，降低外周交感张力。
12、力。药物治疗机制药物治疗机制4 钙通道阻断药：降低心收缩力，减少心输出量，舒张小动钙通道阻断药：降低心收缩力，减少心输出量，舒张小动脉，降低外周血管阻力。脉，降低外周血管阻力。5 血管紧张素转换酶抑制剂：肾素血管紧张素转换酶抑制药。血管紧张素转换酶抑制剂：肾素血管紧张素转换酶抑制药。6 中枢神经降压药：可乐定激动孤束核次一级神经元突触后中枢神经降压药：可乐定激动孤束核次一级神经元突触后2受体，降低外周交感张力，激动外周交感神经突触前受体，降低外周交感张力，激动外周交感神经突触前2受受体，使去甲肾上腺素释放减少。体，使去甲肾上腺素释放减少。第二节第二节 冠心病和心绞痛冠心病和心绞痛冠状动脉性心脏
13、病指动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉痉冠状动脉性心脏病指动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉痉挛引起的心肌缺血性心脏病挛引起的心肌缺血性心脏病心绞痛是由于心肌心绞痛是由于心肌缺血缺氧缺血缺氧引起的临床综合征引起的临床综合征病因：病因：1 血脂异常血脂异常 2 高血压：高血压：3 年龄：年龄：4 遗传因素：遗传因素：5 糖尿病、甲状腺功能减退及肾病综合征，病毒感染等糖尿病、甲状腺功能减退及肾病综合征，病毒感染等内层中层内弹力板层血管平滑肌细胞巨嗜细胞内皮细胞血小板泡沫细胞生长因子前列腺素高血糖高血糖血脂异常血脂异常高血压高血压血液流变学异常血液流变学异常内皮细胞损伤内皮细胞损伤高血糖高血糖胰岛素胰岛素(
14、？)血小板产生的前血小板产生的前列腺素等列腺素等血小板聚集血小板聚集及粘附及粘附胰岛素胰岛素(？)生长因子生长因子生长激素生长激素(？)胰岛素胰岛素(？)脂蛋白异常脂蛋白异常动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成巨嗜细胞及血巨嗜细胞及血管平滑肌细胞管平滑肌细胞发生移动发生移动 脂肪合成及在斑脂肪合成及在斑 块中沉积块中沉积动脉粥样硬化的发病机制动脉粥样硬化的发病机制 脂源性学说脂源性学说 致突变学说致突变学说 损伤学说损伤学说 受体学说受体学说心绞痛的发病机制：心绞痛的发病机制：心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧1 隐匿性冠心病：隐匿性冠心病：无自觉症状，但在静息或负荷实验后无自觉症状，但在静息或负荷
15、实验后ST段降低，段降低，T波降低，变平或倒置。冠脉造影后见阻塞性病变波降低，变平或倒置。冠脉造影后见阻塞性病变及供血不足的理化指标及供血不足的理化指标2 心绞痛型冠心病：心绞痛型冠心病：胸骨后痛疼或心前区痛疼为表现，持续胸骨后痛疼或心前区痛疼为表现，持续时间较短时间较短3 心肌梗塞型冠心病：心肌梗塞型冠心病：心前区剧烈痛疼，时间持续较长，常心前区剧烈痛疼，时间持续较长，常有心肌梗死有心肌梗死4 心力衰竭和心律失常型冠心病：心力衰竭和心律失常型冠心病：心脏增大，心肌纤维化心脏增大，心肌纤维化5 猝死型冠心病：猝死型冠心病：心肌缺血诱导的心律失常心肌缺血诱导的心律失常冠心病分类及临床表现：冠心病
16、分类及临床表现：治疗原则治疗原则：b 冠心病尽早治疗，并注冠心病尽早治疗，并注 意治疗并发症及病因治意治疗并发症及病因治 疗，注意体育锻炼，保疗，注意体育锻炼，保 持良好的生活习惯。持良好的生活习惯。b 改善或延缓动脉硬化进改善或延缓动脉硬化进 程，降低血脂，抗血小程，降低血脂，抗血小 板聚集。板聚集。b 降低心脏做功，减少氧降低心脏做功，减少氧 耗，增加供氧，防止并耗，增加供氧，防止并 发症。发症。治疗机制：治疗机制：b 硝酸酯类：生成硝酸酯类：生成NO，扩张血扩张血 管，降低前、后负荷，减少心管，降低前、后负荷，减少心 肌耗氧，使冠脉血流重新分布肌耗氧，使冠脉血流重新分布b 受体阻断药：减
17、慢心率，降受体阻断药：减慢心率，降 低血压，降低心收缩力，扩张低血压，降低心收缩力，扩张 血管。血管。b 钙通道阻断药：心收缩力减弱钙通道阻断药：心收缩力减弱 心率减慢，减少心肌耗氧，扩心率减慢，减少心肌耗氧，扩 张冠脉，降低血压、血粘度张冠脉，降低血压、血粘度b 血管紧张素转换酶抑制剂：降血管紧张素转换酶抑制剂：降 低外周阻力，扩张冠脉，改善低外周阻力，扩张冠脉，改善 侧支循环，防止血栓形成侧支循环，防止血栓形成心肌局部缺血时心肌局部缺血时主动脉主动脉 BA输送血管输送血管阻力血管阻力血管缺血区缺血区非缺血区非缺血区给硝酸甘油后给硝酸甘油后BA治疗药物的选择：治疗药物的选择：1 硝酸酯类硝酸
18、酯类-硝酸甘油，硝酸异山梨酯，亚硝酸异戊酯硝酸甘油，硝酸异山梨酯，亚硝酸异戊酯 2 受体阻断药受体阻断药-普萘洛尔普萘洛尔 3 钙通道阻断药钙通道阻断药-维拉帕米，硝苯地平，地尔硫卓维拉帕米，硝苯地平，地尔硫卓 4 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利，依那普利卡托普利，依那普利 5 其他其他-阿司匹林，链激酶，尿激酶，肝素，华法林阿司匹林，链激酶，尿激酶，肝素，华法林鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶（+）GPTcGMPCa2+松弛松弛cGMP依赖蛋白激酶依赖蛋白激酶收缩蛋白收缩蛋白（+）松弛松弛（-）多种激动剂多种激动剂Ach,5HT,缓激肽等缓激肽等内皮细胞内皮细胞NO合酶合酶N
19、O瓜氨酸瓜氨酸L-精氨酸精氨酸（+）NONO有机硝酸酯有机硝酸酯硝酸钠硝酸钠平滑肌细胞平滑肌细胞NO2-H+组织巯基硝基硫醇类硝基硫醇类R.SNOR-SH急性心肌梗死药物的选择：急性心肌梗死药物的选择：b 镇静镇静b 减轻心脏负荷减轻心脏负荷b 降低氧耗降低氧耗b 抗凝及溶栓抗凝及溶栓第五节第五节 高血脂症高血脂症血脂是指血浆中甘油三酯、胆固醇和类脂的总称，须与载脂血脂是指血浆中甘油三酯、胆固醇和类脂的总称，须与载脂蛋白结合转运蛋白结合转运高血脂症常指血浆中高胆固醇，高甘油三酯或两者兼有高血脂症常指血浆中高胆固醇，高甘油三酯或两者兼有高血脂症分为原发性与继发性两种高血脂症分为原发性与继发性两种
20、 血浆中所含的脂类血浆中所含的脂类胆固醇（胆固醇（Ch）胆固醇酯（胆固醇酯（CE）甘油三酯（甘油三酯（TG）磷脂（磷脂（PL）载脂蛋白（载脂蛋白（apo）脂蛋白系统（脂蛋白系统（LPs）血浆血浆脂蛋白的代谢：脂蛋白的代谢：CM-将体外将体外TG运送至肝及脂肪组织运送至肝及脂肪组织 VLDL-将体内将体内TG运送至肝外组织运送至肝外组织 LDL-将体内将体内Chol运送至肝外组织运送至肝外组织 HDL-将外周将外周Chol运送至肝内运送至肝内高脂蛋白血症的分型高脂蛋白血症的分型(P196)。血浆脂质代谢紊乱血浆脂质代谢紊乱或或高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）浓度正常浓度浓度正常浓度 血脂代谢
21、紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。紊乱、肝病和肾病等引起的。n极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）n低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）n中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）浓度正常浓度浓度正常浓度治疗的原则：治疗的原则：治疗原发病因，原发性则以控制饮食和体育锻炼为主。治疗原发病因，原发性则以控制饮食和体育锻炼为主。继发性在控制饮食和体育锻炼的同时，配以药物治疗，忌继发性在控制饮食和体育锻炼的同时，配以药物治疗，忌酒，对有并发症的也治疗并发症。酒，对有并发症的也治疗并发症。药物治疗药物治疗(P197)：1 降总胆固醇降总胆固醇 2 降甘油三酯及总胆固醇降甘油三酯及总胆固醇 3 抗氧化剂抗氧化剂
