1、急性急性B B型主动夹层治型主动夹层治疗策略转变主动脉疗策略转变主动脉2急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉急性急性B型夹层的生存率型夹层的生存率数据来源：数据来源：IRAD（the International Registry of Acute Aortic Dissection）急性期死亡率急性期死亡率10%3急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉国外现行治疗方针国外现行治疗方针l手术适应症：预防致死性并发症手术适应症：预防致死性并发症+持续、再发胸痛+主动脉扩张+主动脉周围出血+纵隔血肿前期动脉瘤基础上再发夹层l 介入治疗适应症：开窗介入治疗适应症：开窗+肢体、肾脏和肠缺血l 保守治疗：保守治
2、疗：+所有无并发症的B型夹层+无证据表明手术、介入治疗和保守治疗的预后有区别European Society of Cardiology（2001年）急性夹层急性夹层4急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉l手术：预防持续扩张导致破裂致死手术：预防持续扩张导致破裂致死+适应症与胸腹主动脉瘤相同 l其他相同其他相同European Society of Cardiology（2001年）慢性夹层慢性夹层5急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉主动脉腔内覆膜支架主动脉腔内覆膜支架l19911991年，年，ParodiParodi首次临床应用腹主动脉瘤首次临床应用腹主动脉瘤 l19941994年，年，Dak
3、eDake胸主动脉瘤及主动脉夹层胸主动脉瘤及主动脉夹层 l19991999年，年，DakeDake急性急性B B型夹层型夹层6急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉B1S型术前造影型术前造影 介入治疗后介入治疗后7急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉v Acute thoracic aortic dissection involving the Acute thoracic aortic dissection involving the descending aorta should be managed medically descending aorta should be managed me
4、dically unless life-threatening complications develop(eg,unless life-threatening complications develop(eg,malperfusion syndrome,progression of dissection,malperfusion syndrome,progression of dissection,enlarging aneurysm,inability to control blood enlarging aneurysm,inability to control blood pressu
5、re or symptoms).pressure or symptoms).v药物治疗，除非出现缺血、夹层进展、动药物治疗，除非出现缺血、夹层进展、动脉瘤扩张、难以控制的血压和症状脉瘤扩张、难以控制的血压和症状2010,American Association for Thoracic Surgery2010,American Association for Thoracic Surgery急性夹层处理建议急性夹层处理建议8急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉v后期的动脉瘤化和腹腔脏器缺血后期的动脉瘤化和腹腔脏器缺血v胸主动脉直径超过胸主动脉直径超过5.5cm5.5cm、尤其是结缔组织、尤其是结
6、缔组织异常性疾病者，无明显合并症，建议外科异常性疾病者，无明显合并症，建议外科手术手术慢性夹层手术适应症慢性夹层手术适应症2010,American Association for Thoracic Surgery2010,American Association for Thoracic Surgery9急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉SubgroupClassification Level ofEvidenceAcute Type B dissection IschemiaIA No ischemiaIIbCSubacute dissectionIIbBChronic dissectio
7、nIIbB腔内覆膜支架治疗建议腔内覆膜支架治疗建议2010,American Association for Thoracic Surgery2010,American Association for Thoracic Surgery10急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉v There are no published randomized trials that There are no published randomized trials that compare the outcomes of endovascular stent compare the outcomes of end
8、ovascular stent grafting with conventional open operation or grafting with conventional open operation or nonoperative management.Thus,recommendations for nonoperative management.Thus,recommendations for use are based principally on observational studies use are based principally on observational st
9、udies and nonrandomized comparisons of cohorts of and nonrandomized comparisons of cohorts of patients.patients.v 没有腔内治疗和传统外科手术或非手术治疗的随机对照研没有腔内治疗和传统外科手术或非手术治疗的随机对照研究；依据主要建立在大组病例的回顾性和非随机对照研究究；依据主要建立在大组病例的回顾性和非随机对照研究指南中建议的依据指南中建议的依据11急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉我国以往治疗方针存在的问题我国以往治疗方针存在的问题l 保守治疗急性期的死亡率低，但长期随访保守治疗急
10、性期的死亡率低，但长期随访结果不理想结果不理想 l 手术治疗近期死亡率和并发症发生率高手术治疗近期死亡率和并发症发生率高12急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉以往治疗原则的缺点以往治疗原则的缺点l保守治疗和介入开窗术后患者自愈可能性保守治疗和介入开窗术后患者自愈可能性极小（极小（4 4），急性期的死亡率低，但长，急性期的死亡率低，但长期随访结果不理想期随访结果不理想 ：较大破口和持续真假：较大破口和持续真假腔血流交通腔血流交通l远期难以避免的病情恶化：夹层扩展、脏远期难以避免的病情恶化：夹层扩展、脏器缺血、瘤体扩张器缺血、瘤体扩张l外科治疗近期死亡率高：外科治疗近期死亡率高：303040401
11、3急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉国人国人B型夹层患者的特点型夹层患者的特点l国人发病年纪轻，小国人发病年纪轻，小1515岁岁l近期死亡率高院外治疗和随诊机制不近期死亡率高院外治疗和随诊机制不健全健全l远期病情恶化：夹层扩展、脏器缺血、动远期病情恶化：夹层扩展、脏器缺血、动脉瘤形成和扩大脉瘤形成和扩大l后期巨大动脉瘤面临艰难手术后期巨大动脉瘤面临艰难手术14急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉？国内外主动脉夹层患者的差异国内外主动脉夹层患者的差异国外国外年龄大年龄大发现早发现早病变局限病变局限国内国内年龄小年龄小发现晚发现晚病变广泛病变广泛保守治疗保守治疗15急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉
12、积极推行干预治疗 介入治疗或外科手术治疗调整治疗结构提高治疗效果首都发展基金课题：首都发展基金课题：Stanford BStanford B型主动脉夹层治疗新策略研究型主动脉夹层治疗新策略研究(课题号课题号:2003:20032010,20012010,200120042004年度年度)16急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉vB B型夹层的总体研究，分手术、介入和保守型夹层的总体研究，分手术、介入和保守治疗组治疗组v早期急性早期急性B B型夹层外科手术风险与内科保守型夹层外科手术风险与内科保守治疗相似，而保守治疗的死亡率和在随诊治疗相似，而保守治疗的死亡率和在随诊中需要手术的比例较高，所以对于
13、年轻的中需要手术的比例较高，所以对于年轻的患者应扩大外科手术的指征患者应扩大外科手术的指征v国内随诊依从性差，早期干预避免了远期国内随诊依从性差，早期干预避免了远期病情恶化和难以治疗的现状，提高了患者病情恶化和难以治疗的现状，提高了患者的长期生存率和生活质量的长期生存率和生活质量 17急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉治疗策略的观念转变传统路线：保守传统路线：保守 手术或介入手术或介入新新 路线：介入或手术路线：介入或手术 保守保守19急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉急性期急性期B B型夹层是否适宜植入？型夹层是否适宜植入？药物不能治愈夹层，仍有破裂的危险药物不能治愈夹层，仍有破裂的危险 材
14、料改进和技术提高使得操作更安全材料改进和技术提高使得操作更安全 可以封堵原发破口可以封堵原发破口 促使假腔血栓形成，防止假腔扩张促使假腔血栓形成，防止假腔扩张 促使真腔扩大，远端血运改善促使真腔扩大，远端血运改善 较之保守治疗病例，远期治愈率大大增加较之保守治疗病例，远期治愈率大大增加 覆膜支架植入早期争论覆膜支架植入早期争论20急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉分型依据主动脉弓部有无受累降主动脉的扩张部位Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型21急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉22急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉长长支支架架血血管管内内衬衬外科手术设计外科手术设计全弓替换远端支
15、架血管植入技术全弓替换远端支架血管植入技术（10cm支架血管）支架血管）急性期急性期B型夹层近心端逆行剥离至全主动脉弓部，型夹层近心端逆行剥离至全主动脉弓部，无法完成腹膜支无法完成腹膜支架介入治疗者架介入治疗者23急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉外科手术设计外科手术设计24急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉短短支支架架血血管管内内衬衬外科手术设计外科手术设计部分胸腹主动脉替换远端短支架血管部分胸腹主动脉替换远端短支架血管（2-6cm支架血管）支架血管）传统传统B型夹层行胸腹主动脉替换者型夹层行胸腹主动脉替换者25急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉外科手术设计外科手术设计26急性B型主动夹层治
16、疗策略转变主动脉治疗技术改进治疗技术改进夹层逆行剥离靠近甚至累及主动脉弓部夹层逆行剥离靠近甚至累及主动脉弓部 vLSALSA覆盖合并烟囱技术（腔内治疗）覆盖合并烟囱技术（腔内治疗）v弓部血管重建后杂交技术弓部血管重建后杂交技术v v直视下远端支架血管植入技术直视下远端支架血管植入技术 （10cm10cm支架支架血管，急性期血管，急性期B B型夹层近心端逆行剥离至弓型夹层近心端逆行剥离至弓远部，无法完成腹膜支架介入治疗者）远部，无法完成腹膜支架介入治疗者）v常温非体外循环下技术（常温非体外循环下技术（20092009年）年）27急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉28急性B型主动夹层治疗策略转变主
17、动脉29急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉常温非体外循环手术步骤常温非体外循环手术步骤1 1游离降主动脉近心端瘤颈游离降主动脉近心端瘤颈2 2二支二支10mm10mm分支，端侧吻合至双侧髂动脉分支，端侧吻合至双侧髂动脉3 3阻断下近心端主干吻合，逆行恢复脏器供血阻断下近心端主干吻合，逆行恢复脏器供血4 4分段阻断下吻合肋间动脉，腹腔血管，肾脏血管分段阻断下吻合肋间动脉，腹腔血管，肾脏血管 5 5封闭双侧髂动脉吻合口近心端封闭双侧髂动脉吻合口近心端30急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉31急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉我们现行治疗原则我们现行治疗原则积极干预为主积极干预为主 lB1SB1S：急性期内完成介入治疗（：急性期内完成介入治疗（31010天）天）lB2SB2S，B3SB3S：慢性期完成胸腹主动脉替换：慢性期完成胸腹主动脉替换lBCBC：急诊完成：急诊完成SUNsSUNs手术手术/术中支架植入术术中支架植入术/杂交手术杂交手术32急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉谢谢 谢谢33急性B型主动夹层治疗策略转变主动脉
