1、急性冠状动脉综合征诊治进展山东省立医院商德亚急性冠状动脉综合征的病理生理急性冠状动脉综合征的病理生理 斑块破裂 不稳定斑块 血栓形成 血小板及凝血酶 远端栓塞 微梗死 血管收缩 内皮功能 血管活性物质急性冠脉综合症的病理生理学 .(),.外膜外膜 脂核脂核血栓血栓不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部入管腔和斑块内部 或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或者不升高或者不升高非段抬高的非段抬高的 段抬高的段抬高的微栓塞导致微梗死（）:,.;:,.;:.斑块破裂斑块破裂血管栓塞血管栓塞栓子形成栓子形成急性冠状动脉综合征的分型和危险分
2、层胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型急性冠状动脉综合征的新分型段抬高的急性冠状动脉综合征断抬高的急性心肌梗死()变异性心绞痛？段不抬高的急性冠状动脉综合征断不抬高的心肌梗死()不稳定性心绞痛()不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛的高危病人 心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，尤其既往小时内有发作者 胸痛持续时间 持续胸痛分钟 发作时硝酸甘油缓解情
3、况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的段压低 出现电不稳定的高危病人l心脏射血分数岁)其它影响危险分层的因素等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高严重程度A：发生于有加重心肌缺血的心外因素存在的情况下(继发性不稳定性心绞痛)B：发生在无心外因素参与的情况下(原发性不稳定性心绞痛)C：发生于急性心肌梗死后两周内(梗死后不稳定性心绞痛).新发生的严重心绞痛或恶化的心绞痛；无休息胸痛IAIBIC.近一个月的休息性胸痛，但先前的 48 小时内除外(休息性心绞痛，亚急性)IIAII
4、BIIC.48 小时内有休息性胸痛(休息性心绞痛，急性)IIIAIIIB-T阴性IIIB-T阳性IIIC不稳定性心绞痛分级（,:）的危险分层（）劳力胸痛 反复胸痛 近期心肌梗死 年龄 岁 复发胸痛 糖尿病 先前使用阿司匹林 已知的冠心病 冠心病的危险因素 进行中的休息胸痛 血液动力学或者心律失常不稳定 反复缺血和 段压低 深的 波倒置或肌钙蛋白升高低度危险中度危险高危特征高危(至少具备下列特点之一)中危(不存在高危的特点，但必须具备下列特征之一)低危(不存在高危或者中危的特点，但可能具备任何下列特征)病史先前的 48 小时以内缺血症状逐渐加重既往的心肌梗死，外周或者脑血管疾病，或者CABG；先
5、前使用了阿司匹林胸痛特点延长的持续性(20 分)休息性胸痛延长的(20 分)休息性胸痛，现已缓解，有中度或者高度冠状动脉疾病的可能性；休息性胸痛(70 岁ECG 发现休息胸痛时暂时的 ST 段变化0.05mV；新出现或者考虑为新出现的束支阻滞；持续性室速T 波倒置0.2mV；病理性 Q 波胸部不适时心电图正常或者没有变化心脏标志物cTnT、cTnI 明显升高cTnT、cTnI 轻度升高cTnT、cTnI 正常心电图便于得到，费用低廉便于动态观察变化出现早与的病理生理变化相符合与治疗效果和预后相关肌钙蛋白(和)的预后意义敏感和特异的心肌坏死标志物一个判断后临床预后的有用工具的病人肌钙蛋白增高，这
6、些病人将来心脏事件的危险性增加倍确定治疗方案（）积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白受体拮抗剂）的获益也最大肌钙蛋白的评价 胸痛病人的筛查、甄别 段抬高的 后期确定诊断 再灌注和心肌梗死面积？非段抬高的 诊断标准或危险分层 预后判断和治疗决策肌钙蛋白的评价是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不都是由冠状动脉疾病引起应在诊断的基础上才有诊断或者危险分层意义应结合病史、临床表现、体检和心电图变化的危险分层TIMI 11BcTnI SUBSTUDY :.()().:.LMWHPlacebocTnT+cTnT-实验实验:能够识别哪些病人能得益于能够识别哪些病人能得益于 治疗治疗 ()().;.;()
7、.(),().(),.:.:位病人位病人()()位病人位病人()()例不稳定心绞痛病人例不稳定心绞痛病人不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性六、七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在个月为，个月达到近期药物研究中随访个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为 ,:评价段抬高和非段抬高病人特征、实践模式和预后的国际注册尽管的病人阿司匹林治疗 研究急性冠状动脉综合征的治疗对策的处理对策胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层段抬高的急性冠状动脉综合征避免形成波梗死溶栓、直接段不抬高的急性冠状动脉综合征避免变成断抬高的抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建胸痛病人需要解决
8、的问题是否冠心病是否段抬高还是段不抬高危险分层有胸痛去医院段抬高时间就是心肌，时间就是生命段不抬高减少的误诊和漏诊其他心肺疾病如气胸、主动脉夹层、肺栓塞非器质性心脏病神经官能症胸痛为主诉病人分为非心脏原因慢性稳定胸痛可能肯定不提示心肌缺血的情况 胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 不适症状主要位于中下腹部 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 疼痛持续数个小时 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 疼痛放射至下肢引起段和波变化其他原因 段抬高 左室室壁瘤 心包炎 变异性心绞痛 早期复极 综合征 波深倒 中枢神经系统事件 三环类抗抑郁药或者吩
9、噻嗪类胸痛的鉴别诊断 其他疾病引起的心绞痛 肥厚梗阻性心肌病 瓣膜病 其他疾病累及冠状动脉 综合症 非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适 早搏 急性心包炎 心肌炎和扩张性心肌病 右室高压 心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂 急性主动脉夹层 急性肺栓塞胸痛的鉴别诊断 情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛 胸部、肺部疾病 胸部外伤 肋软骨炎和肋间神经痛 胸部带状疱疹 肺炎 自发性气胸 纵隔气肿 胸出口综合征 胸膜炎胸痛的鉴别诊断 上腹和胸部不适的胃肠道疾病 反流性食管炎 食管裂孔疝 食管穿孔或破裂 食管痉挛和食管贲门失迟缓症 急腹症 其它情况 其他疾病伴心电图变化 颈椎病 背痛和臂痛急性冠状动脉综合
10、征 段抬高的心肌梗死（）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性 段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性抬高的不抬高的段不抬高的急性冠状动脉综合征抗 栓段不抬高的急性冠状动脉综合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂？段不抬高的急性冠状动脉综合征控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病段不抬高的急性冠状动脉综合征处理诱因低氧血症甲亢发热贫血心动过速病人焦虑或者睡眠差充血性心
11、力衰竭等段抬高的急性冠状动脉综合征处理一般治疗硝酸甘油持续静滴.吗啡再灌注治疗抗焦虑，通便段抬高的急性冠状动脉综合征优先溶栓指征患者来院早()()段抬高的急性冠状动脉综合征优先急诊的指征 小时疑诊为患者推荐推荐如果在首次接诊后分钟内由如果在首次接诊后分钟内由有经验的小组治疗为首选治有经验的小组治疗为首选治疗方法疗方法适应症为休克的患者和对纤适应症为休克的患者和对纤溶治疗有禁忌症的患者溶治疗有禁忌症的患者没有禁忌症且如果直接不是没有禁忌症且如果直接不是由有经验的小组在分钟内进由有经验的小组在分钟内进行的，则应该尽快进行药物行的，则应该尽快进行药物再灌注再灌注分级分级 指征的指征的级别级别的冠状动
12、脉再灌注：指南胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图ST段抬高段抬高直接直接PTCA或者溶栓治疗或者溶栓治疗胸痛胸痛12h抗栓治疗抗栓治疗冠状动脉造影冠状动脉造影选择性选择性PTCA或或者者CABG急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段不抬高段不抬高CK-MB不大于正不大于正常上限的常上限的2倍倍TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高CK-MB大于正大于正常上限的常上限的2倍倍NSTEMISTEMIUAPLMWHGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂一般的抗栓一般的抗栓抗缺血治疗抗缺血治疗1周之内冠状动脉造影，周之内冠状动脉造影，合适者行合适者行P
13、CI或者或者CABG欧洲指南欧洲指南体检、体检、监测、血液标本监测、血液标本无持续的无持续的段抬高段抬高冠状动脉造影冠状动脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性肝素肝素(),氯吡格雷氯吡格雷*,阻滞剂阻滞剂,硝酸脂类硝酸脂类第二次测定第二次测定新的指南新的指南*如果病人在日内行，去掉氯吡格雷、或者药物治疗或者药物治疗依临床和造影特点而定依临床和造影特点而定第一次测定段不抬高的介入干预对策 高危病人 基础上的早期干预 入院小时以内（、）药物治疗稳定后较早期干预（）入院后周内 保守药物治疗紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人 :.().:()():,()(,)().:,().()
14、()()()(,)()()()()合适的治疗策略 保守治疗保守治疗介入干预介入干预 反复发作缺血反复发作胸痛段压低肌钙蛋白水平升高糖尿病血流动力学不稳定恶性心律失常(,)高危患者高危患者低危患者低危患者危险分层危险分层急性期恶化至死亡或心肌梗死的危险因子急性期恶化至死亡或心肌梗死的危险因子静脉静脉 拮抗剂拮抗剂介入干预介入干预保守治疗保守治疗基础治疗基础治疗:肝素肝素(),阿司匹林阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷,阻滞剂阻滞剂,硝酸酯类硝酸酯类推荐策略推荐策略 .*如果有急诊的可能则除外反复发作缺血反复发作胸痛段压低肌钙蛋白水平升高糖尿病血流动力学不稳定恶性心律失常(,)祈祷也可能有效祈祷也可能有效
15、 研究研究:大学医学中心大学医学中心 不稳定性心绞痛行的不稳定性心绞痛行的 个病人个病人 有祈祷有祈祷 没有祈祷没有祈祷*死亡死亡 缺血缺血 *不同宗教社区的祈祷者不同宗教社区的祈祷者,急性冠状动脉综合征的抗栓治疗段不抬高的急性冠脉综合征抗栓治疗的目的 抑制新的血栓形成和血栓的扩展，防止血管狭窄进一步发展，和由此导致的心肌缺血加重 防止或者减少闭塞性血栓的形成，防止发生心肌梗死或猝死 使斑块破裂处病变钝化、稳定 配合介入干预，减少介入干预相关的心脏事件 二级预防段抬高的急性冠脉综合征抗栓治疗的目的 加速溶栓开通的速率 提高溶栓开通的比例 降低紧急介入干预的早期心脏事件 维持冠状动脉的开通 二级
16、预防的溶栓治疗 和实验溶栓只在有明显血栓的病变显示造影改善，另一些患者冠脉阻塞病变反而加重即便造影有改善的病人，并未对临床终点指标产生任何有利作用，而临床终点是最重要的指标手术预防性溶栓治疗反增加急性闭塞等不良并发症的发生的溶栓治疗 包括不稳定心绞痛和非波心梗病人常规治疗组与溶栓组比较，周病死率、发生率在溶栓组明显增高溶栓组出血明显增加溶栓效果不佳的溶栓效果不佳的可能机制可能机制 多数病变为非闭塞性血栓，无需溶栓；溶栓疗法对富血小板血栓效果欠佳；溶栓可直接激活凝血系统和血小板；溶栓使和血栓结合的凝血酶暴露和释放，增加局部和循环凝血活性；溶栓效果不佳的溶栓效果不佳的可能机制可能机制 原斑块破裂处
17、重新暴露，通过释放组织因子和提供血栓起源点重新形成血栓；溶栓可增加 血管内膜和斑块出血的可能性 斑块破裂部位富含血小板，溶栓使本已覆盖的血小板重新暴露等；血小板释放的血小板第因子对肝素的灭活作用，使肝素失去抗凝作用(肝素抵抗)。与对溶栓反应的比较斑块破裂闭塞血栓非闭塞血栓红色血栓为主白色血栓为主溶栓疗法获益大于风险风险大于获益主要的抗血栓药物 抗凝（血酶）药物抗凝（血酶）药物 间接凝血酶抑制剂：肝素类间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括包括)直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物 因子抑制剂：等因子抑制剂：等 口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 抗血小板药物抗血小板药
18、物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林 受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷 血小板糖蛋白受体拮抗剂血小板糖蛋白受体拮抗剂低分子肝素与安慰剂的比较和 两试验设计比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生低分子肝素与普通肝素的比较 均显示皮下与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生 和两试验是中性结果 皮下应用的低分子肝素与监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素和试验比较低分子肝素普通肝素价效比值 考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可
19、能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素并不一定增加病人的费用负担。社会效益l试验还显示，应用低分子肝素的治疗费l用低于应用普通肝素。l无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或l者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝l治疗，社会效益增大。延长用药时间无益、和试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。和 试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过周是不合理的，不能带来额外的获益。高风险高获益 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。高危因素包括：非波心肌梗死 血清或心肌酶增高 入选的小时以内有自发性心绞痛 心电图段明显压低和心脏功能差的病人
20、吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。早期干预好于保守治疗 试验显示，在低分子肝素基础上早期积极冠状动脉干预，可明显减少个月到年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。与肝素比较用于非段抬高的与肝素比较用于非段抬高的 :更好更好更好更好 汇总汇总(个事件个事件)()()()()()()()()()病人总数病人总数短期随访的死亡心肌梗死短期随访的死亡心肌梗死低分子肝素的适应证低分子肝素的适应证 非段抬高的 急性段抬高的心肌梗死 房颤的紧急抗凝 静脉血栓栓塞的治疗 术中 大手术、内科高危病人预防 血液透析 急性缺血性脑卒中 总
21、体上治疗缺血性脑卒中的效果有限 颅内大动脉血栓形成亚组可能有效 进展性脑卒中有效 预防低分子肝素与 术前应该常规应用肝素（）。术前应用，末次应用距手术以上，术中常规应用肝素是安全的（）。术前应用 以上，最后一次应用在术前以内，术中可不用任何肝素。术中可以取代普通肝素。术后拔管前不宜使用。成功干预后可以不用任何肝素。术中如同时使用拮抗剂，可减少肝素用量，维持 。低分子肝素与提高开通的速率提高开通率防止再闭塞和再梗死防止左室附壁血栓形成防止深静脉血栓形成低分子肝素的使用时间 抬高的 天左右 段不抬高的 介入者，术前不停，术后根据具体情况 不介入者，稳定后停用 预防 天 治疗 用至达标后日直接凝血酶
22、抑制剂汇总分析直接凝血酶抑制剂汇总分析 将和合并分析 随访日和日，水蛭素组死亡或心肌梗死比肝素组下降分别为（）和（）。综合分析、和的结果 小时死亡或心肌梗死下降（），日（）和日（）效果稍有下降，但仍维持在显著性水平。抗血小板药物 血栓素 抑制剂 乙酰水杨酸()磷酸二酯酶抑制剂 双嘧达莫 糖蛋白()阻滞剂 胃肠外用药:阿昔单抗、,受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克力得）血小板聚集血小板血小板内皮细胞内皮细胞粘附在内皮下粘附在内皮下间隙的血小板间隙的血小板血小板血栓血小板血栓血流中的正常血小板血小板粘附于受损内膜并激活血小板粘附和激活内皮下间隙内皮下间隙:.:,().:;:.氯吡格雷阻断
23、受体：研究设计设计：双盲、安慰剂对照、随机化人群：例 小时 岁治疗：氯吡格雷 负荷剂量 天 安慰剂 主要结局动脉闭塞（）、死亡、次要结局：死亡、再发缺血主要终点降低 氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂风险比风险比()()()值值主要复合终点（）主要复合终点（）、或死亡或死亡()主要终点的各个构成主要终点的各个构成()()再发再发 ()死亡死亡().天的临床事件*死亡、死亡、再发缺血导致急诊血管重建术的风险比再发缺血导致急诊血管重建术的风险比 ()临床终点的发生率临床终点的发生率()安慰剂氯吡格雷*.安全性氯吡格雷安慰剂()()值主要出血性终点（）严重出血 ()()次要出血性终点（）轻度出血()()严
24、重出血或轻度出血 ()()颅内出血()()天的出血（）严重出血 ()轻度出血()()严重出血或轻度出血 ()().后的心血管死亡、或脑卒中后天数后天数氯吡格雷氯吡格雷 预处理预处理无预处理无预处理 风险比风险比()死亡、脑卒中死亡、脑卒中 ,.:段抬高型急性冠脉综合征的处理 总结所有患者（无论随后是否治疗或）都应首先接受氯吡格雷 治疗试验试验 安慰剂安慰剂 小时小时 小时小时总计总计 较好 安慰剂较好严重出血严重出血 受体抑制剂：受体抑制剂：随访天的死亡和随访天的死亡和 项试验中项试验中 与安慰剂比较：两组都接受肝素与安慰剂比较：两组都接受肝素 替罗非班替罗非班埃替非巴肽埃替非巴肽拉米非班拉米
25、非班阿昔单抗阿昔单抗EPICEPIC20992099 AbciximabAbciximab8.3 12.88.3 12.8EPILOGEPILOG27922792 AbciximabAbciximab5.3 11.75.3 11.7EPISTENTEPISTENT 16031603 AbciximabAbciximab5.3 10.85.3 10.8(stent arms only)(stent arms only)IMPACTIMPACT-II II 40104010 EptifibatideEptifibatide9.5 11.49.5 11.4ESPRITESPRIT20642064 E
26、ptifibatideEptifibatide6.8 10.46.8 10.4RESTORERESTORE 21412141 TirofibanTirofiban8.0 10.58.0 10.5Odds RatioOdds RatioTrialTrialN NAgentAgentIIb/IIIaIIb/IIIaControlControl(95%CI)(95%CI)3030-Day Death,MI,Urgent Day Death,MI,Urgent Revascularization%Revascularization%0.00.51.02.0Presented at AHA Scient
27、ific Sessions Nov.15,20003 抑制剂用于 的试验试验试验药物药物对照对照风险比风险比天死亡、天死亡、急诊血管重建术急诊血管重建术阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗替罗非班替罗非班（仅置入支架）（仅置入支架）埃替非巴肽埃替非巴肽埃替非巴肽埃替非巴肽肌钙蛋白肌钙蛋白()肌钙蛋白肌钙蛋白()无无 糖尿病糖尿病糖尿病（死亡）糖尿病（死亡）患者患者 安慰剂安慰剂 与与 安慰剂比较：天的死亡和非致命性安慰剂比较：天的死亡和非致命性 较好 安慰剂较好 抑制剂用于的趋势 试验():快速推注替罗非班 分钟 主要终点下降：从 到（）死亡、急诊从 下降到（）正在进行的试验：（埃替非巴肽：输注）谢 谢！
