1、急性胰腺炎抗感染治急性胰腺炎抗感染治疗疗AP的处理措施2脏器功能维护1发病初期的处理3抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂4营养支持5抗菌药物的应用抗菌药物的应用6胆源性AP内镜治疗7局部并发症处理8全身并发症处理9中医中药10手术治疗2急性胰腺炎患者抗菌药物的应用 一、预防性使用一、预防性使用 二、治疗性使用二、治疗性使用 1.常见的病原体常见的病原体 2.能通过血能通过血-胰屏障的抗菌药物特点胰屏障的抗菌药物特点 3.药物选择药物选择3一、预防性使用抗菌药物 预防性使用抗菌药物不能显著降低病死率、胰预防性使用抗菌药物不能显著降低病死率、胰腺坏死感染率及外科手术率。腺坏死感染率及外科手术率。目前在非胆
2、源性胰腺炎不建议预防目前在非胆源性胰腺炎不建议预防性使用抗菌药物性使用抗菌药物*中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海），中华消化杂志4一、预防性使用抗菌药物针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性细菌易位，可疫低下等）可能发生的肠源性细菌易位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染硝唑等预防感染*。*中华医学会外科学分会胰腺外科学组，急性胰腺炎诊治指南（2014），中国实用外科杂志大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制，谨慎选
3、用。用应严加限制，谨慎选用。合理选用抗菌药物，避免使用等级过高、时间合理选用抗菌药物，避免使用等级过高、时间过长导致肠道菌群失调。一般不超过两周。过长导致肠道菌群失调。一般不超过两周。5二、治疗性使用抗菌药物6 中期（演进期）发病中期（演进期）发病2-4周，胰周液体积聚或坏死周，胰周液体积聚或坏死性液体积聚。性液体积聚。后期（感染期）发病后期（感染期）发病4周以后，胰腺及胰周坏死周以后，胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等。组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等。CT显示坏死病灶中气泡征。显示坏死病灶中气泡征。PCT、CRP增高增高 穿刺吸引物细菌培养阳性穿刺吸引物细菌
4、培养阳性71.常见的病原体 国家抗微生物治疗指南：国家抗微生物治疗指南：胰腺感染常见的病原体包括：大肠埃希菌，胰腺感染常见的病原体包括：大肠埃希菌，克雷伯菌属，变形杆菌，厌氧拟杆菌，肠克雷伯菌属，变形杆菌，厌氧拟杆菌，肠球菌，葡萄球菌等球菌，葡萄球菌等82.能通过血-胰屏障的抗菌药物特点 药物、包括抗生素，在不同组织和体液内的分布并不一致，即药物、包括抗生素，在不同组织和体液内的分布并不一致，即使肺、肝这样血供丰富的器官，组织中的抗生素浓度及血清浓使肺、肝这样血供丰富的器官，组织中的抗生素浓度及血清浓度也存在着差异。度也存在着差异。抗菌药物在通过血胰屏障时，要依次透过腺泡周围的毛细血管抗菌药物
5、在通过血胰屏障时，要依次透过腺泡周围的毛细血管内皮细胞层、基底膜层、腺泡细胞层、泡心细胞层（闰管在腺内皮细胞层、基底膜层、腺泡细胞层、泡心细胞层（闰管在腺胞细胞内壁形成的变形细胞层）以及闰管胞细胞内壁形成的变形细胞层）以及闰管(连接泡心细胞和小连接泡心细胞和小叶内导管的微管叶内导管的微管)的上皮细胞层，方能进入胰液。的上皮细胞层，方能进入胰液。药物从血液进入胰实质，有一系列相关因素，包括药物结构、药物从血液进入胰实质，有一系列相关因素，包括药物结构、血清浓度相持续时间、蛋白结合情况、脂活性、组织结合情况血清浓度相持续时间、蛋白结合情况、脂活性、组织结合情况、生物学转变、电荷、生物学转变、电荷、
6、pH以及组织中的灭活因子等。以及组织中的灭活因子等。92.有效的抗菌药物的特点 血血-胰屏障：胰屏障：极性小、脂溶性高极性小、脂溶性高的药物就比的药物就比极性大、水溶性高的药物更易通过。极性大、水溶性高的药物更易通过。血浆蛋白结合率：血浆蛋白结合率：蛋白结合率越低蛋白结合率越低，游离，游离抗菌药物浓度就越高，其透过血抗菌药物浓度就越高，其透过血-胰屏障进胰屏障进入胰液的浓度就越高。入胰液的浓度就越高。103.抗菌药物选择三大原则 抗菌谱为革兰阴性杆菌、厌氧菌为主抗菌谱为革兰阴性杆菌、厌氧菌为主 脂溶性强脂溶性强 有效通过血胰屏障有效通过血胰屏障11推荐方案-“降阶梯”策略*碳青霉烯类；碳青霉烯
7、类；内酰胺类加酶抑制剂；内酰胺类加酶抑制剂；第三代头孢菌素第三代头孢菌素+抗厌氧菌药物；抗厌氧菌药物；喹诺酮类喹诺酮类+抗厌氧菌药物。抗厌氧菌药物。*中国急性胰腺炎诊治指南（中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海），中华消化杂志年，上海），中华消化杂志12国家抗微生物治疗指南：首选治疗药物：首选治疗药物：哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8-q6h，头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 3g q8h 甲硝唑甲硝唑 备选治疗药物：备选治疗药物：亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠西司他丁钠 0.5g q6h或美罗培南或美罗培南 1g q8h或帕或帕尼培南尼培南/倍他米隆或比阿培南倍他米隆或比阿培南
8、0.6g q12h-q8h 氟喹诺酮类氟喹诺酮类：莫西沙星或环丙沙星、左氧氟沙星莫西沙星或环丙沙星、左氧氟沙星甲硝甲硝唑唑 13碳青霉烯类一代二代三代抗铜绿假单胞菌活性增强抗铜绿假单胞菌活性增强（比阿培南）比阿培南）抗抗 MRSA（如托莫培南，阿祖培南在研）（如托莫培南，阿祖培南在研）口服剂型口服剂型美罗培南美罗培南 （1995年）年）美平美平厄他培南厄他培南 （2002年）年）怡万之怡万之亚胺培南亚胺培南/西司他丁（西司他丁（1987年）年）泰能泰能帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆（1993年）年）克倍宁克倍宁14碳青霉烯类使用注意事项 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在本类药物
9、所致的严重中枢神经系统反应多发生在原本患有癫痫等中枢神经系统疾病、肾功能减退原本患有癫痫等中枢神经系统疾病、肾功能减退未减量患者。未减量患者。中枢神经系统感染患者：亚胺培南不适用；其他中枢神经系统感染患者：亚胺培南不适用；其他品种加强观察抽搐等严重不良反应。品种加强观察抽搐等严重不良反应。正在服用丙戊酸钠类药物的患者禁用。正在服用丙戊酸钠类药物的患者禁用。肾功能不全及老年患者需根据肌酐清除率调整剂肾功能不全及老年患者需根据肌酐清除率调整剂量。量。15碳青霉烯类的比较:体外抗菌谱细菌细菌亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南比阿培南比阿培南厄他培南厄他培南MSSAMSSA、链球菌、链球菌+粪肠球菌粪肠
10、球菌+厌氧菌厌氧菌+肠杆菌肠杆菌+产产AmpcAmpc、Esbls GEsbls G-菌菌+铜绿假单胞、不动杆菌属铜绿假单胞、不动杆菌属+-嗜麦芽窄食单胞菌对其天然耐药嗜麦芽窄食单胞菌对其天然耐药16及内毒素的关系 亚胺培南作用于亚胺培南作用于PBP2，只诱导少量内毒素释放；，只诱导少量内毒素释放；美罗培南作用于美罗培南作用于PBP2及及PBP3，诱导内毒素释放水平，诱导内毒素释放水平高于亚胺培南。高于亚胺培南。血循环中内毒素水平升高与血流动力学参数的恶化有关。血循环中内毒素水平升高与血流动力学参数的恶化有关。机体具有清除内毒素的能力，但对病情危重的严重感染机体具有清除内毒素的能力，但对病情危
11、重的严重感染病人，在治疗选择用药时应适当加以考虑。病人，在治疗选择用药时应适当加以考虑。17碳青霉烯抗生素用药方法-正常成人亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南比阿培南比阿培南给药方式给药方式静脉滴注静脉滴注静推、静脉滴注静推、静脉滴注静脉滴注静脉滴注日剂量日剂量1g-4g（体重（体重70kg）1.5g-6g0.6g，最大量，最大量1.2g 单次剂量单次剂量轻度轻度 250mg q6h肺炎、尿感、妇肺炎、尿感、妇科、皮肤或软组科、皮肤或软组织织 0.5g q8h0.3g q12h，重，重症患者可适当增症患者可适当增加剂量，每日最加剂量，每日最大剂量大剂量1.2g中度中度 500m
12、g q8h 1g q12hHAP、腹膜炎、腹膜炎、中性粒细胞减少中性粒细胞减少伴感染、败血症伴感染、败血症 1g q8h严重严重 500mg q6h 1g q8h 1g q6h脑膜炎脑膜炎 2g q8h18内酰胺酶抑制剂 他唑巴坦、舒巴坦作用特点他唑巴坦、舒巴坦作用特点1.他唑巴坦抑酶作用强于舒巴坦；他唑巴坦抑酶作用强于舒巴坦；2.舒巴坦对不动杆菌属有抗菌活性，可及其他药物舒巴坦对不动杆菌属有抗菌活性，可及其他药物联合治疗多重耐药不动杆菌属所致感染联合治疗多重耐药不动杆菌属所致感染；3.肾功能降低患者，舒巴坦清除减少；说明书中正肾功能降低患者，舒巴坦清除减少；说明书中正常肾功能患者舒巴坦每日推
13、荐最大剂量常肾功能患者舒巴坦每日推荐最大剂量4g。19内酰胺类加酶抑制剂主要品种规格规格正常成人用法用量正常成人用法用量主要清除途主要清除途径径其他其他哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦4.5g (8:1)4.5g q8h,静脉滴注静脉滴注或静推。或静推。肾、肝肾、肝1.125g (8:1)3.375g q6h，ivdrip哌拉西林哌拉西林舒巴坦舒巴坦1.5g(2:1)1.5g或或3.0g,q12h;严重感染严重感染6g q12h ivdrip肾、肝肾、肝1.25g(4:1)2.5g或或5g,q12h或或q8h ivdrip头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦1.5g(2:1)1.5g q12h，静推、
14、，静推、静滴或肌内。静滴或肌内。肾、肝肾、肝戒酒硫样反戒酒硫样反应；应；预防出预防出血血 20抗厌氧菌药物-硝基咪唑类品种品种规格规格给药剂量（正常肝肾功给药剂量（正常肝肾功能、成人）能、成人）甲硝唑氯化钠甲硝唑氯化钠250ml:0.5g首次：首次：15mg/kg维持量：维持量：7.5mg/kg,q6-q8h替硝唑葡萄糖替硝唑葡萄糖100ml:0.4g0.8g qd ivdrip奥硝唑氯化钠奥硝唑氯化钠100ml:0.5g0.5g q12h ivdrip21抗厌氧菌药物-硝基咪唑类品种品种孕妇、孕妇、哺乳期哺乳期双硫仑样反应双硫仑样反应其他其他甲硝唑氯化钠甲硝唑氯化钠禁用禁用尿液深红色尿液深红
15、色替硝唑葡萄糖替硝唑葡萄糖禁用禁用黑尿；黑尿；12岁以下禁用；岁以下禁用；控制滴速控制滴速奥硝唑氯化钠奥硝唑氯化钠慎用慎用对乙醛脱氢酶对乙醛脱氢酶无抑制作用；无抑制作用；禁用于慢性酒禁用于慢性酒精中毒患者精中毒患者建议建议3岁以下儿童岁以下儿童不用不用22注意合并真菌感染 抗菌治疗抗菌治疗7-14d，特殊情况延长；，特殊情况延长；真菌感染临床表现无特异性；真菌感染临床表现无特异性；当无法用细菌感染来解释的发热时，注意当无法用细菌感染来解释的发热时，注意真菌，病原体以白色念珠菌多见，非白念真菌，病原体以白色念珠菌多见，非白念有增多趋势。有增多趋势。23注意合并真菌感染 不主张常规预防性使用抗真菌药。不主张常规预防性使用抗真菌药。存在多种高危因素需预防时，首选氟康唑。存在多种高危因素需预防时，首选氟康唑。以下三种情况之一首选棘白菌素：以下三种情况之一首选棘白菌素：曾预防性使用氟康唑；光滑或克柔念珠菌；血流动曾预防性使用氟康唑；光滑或克柔念珠菌；血流动力学不稳定。力学不稳定。卡泊芬净卡泊芬净 第第1日日70mg，之后，之后50mg qd 或米卡芬净或米卡芬净 50mg qd2425
