1、慢性肾衰竭临床诊断和慢性肾衰竭临床诊断和治疗治疗一、概述一、概述慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症共同转归，终末期称为尿毒症（uremia）。）。慢性肾衰竭临床诊断和治疗2
2、一、概述一、概述慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：又称肾储备功能减退期。又称肾储备功能减退期。Ccr 80ml/min；Scr 178umol/L；BUN 178umol/L；BUN 9mmol/L；出现临床症状。出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。慢性肾衰竭临床诊断和治疗4一、概述一、概述慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：又称尿毒症期。又称尿毒症期。Ccr 445umol/L；BUN 20mmol/L；症状明显。症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状肾功能极度下降，出现各系统症状。
3、Ccr 10ml/min尿毒症终末期。尿毒症终末期。慢性肾衰竭临床诊断和治疗5二二、病因与发病机制病因与发病机制病因病因原发性肾脏疾病：原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。性肾病。梗阻性肾脏疾病梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。尿路结石、前列腺肥大等。慢性肾衰竭临床诊断和治疗6二二、病因与发病机制病因与发病机制特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾
4、病。阻性肾病。国外常见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。慢性肾衰竭临床诊断和治疗7二二、病因与发病机制病因与发病机制发病机制发病机制健存肾单位学说；健存肾单位学说；矫枉失衡学说；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。血压增高和脂质代谢紊乱学说。慢性肾衰竭临床诊断和治疗8三、临床表现三、临床表现消化系统消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期
5、首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状最早出现和最突出的症状慢性肾衰竭临床诊断和治疗9三、临床表现三、临床表现血液系统血液系统EPO减少、铁摄入不足、减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）贫血（必有症状）失血、毒素抑制失血、毒素抑制RBC生生成、叶酸蛋白质缺乏。成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。趋化、吞噬和杀菌能力减弱。慢性肾衰竭临床诊断和治疗10肾病面容肾病面容慢性肾衰竭
6、临床诊断和治疗11三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统高血压：高血压：钠水潴留钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。加重肾损害。慢性肾衰竭临床诊断和治疗12三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统心力衰竭：心力衰竭：钠水钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF常见死亡原因之一。常见死亡原因之一。
7、慢性肾衰竭临床诊断和治疗13三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，心包积液多为血性，Cap破裂所致。破裂所致。慢性肾衰竭临床诊断和治疗14三、临床表现三、临床表现心血管系统心血管系统动脉粥样硬化动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。糖尿病和高血压的患者。CRF主要主要死亡原因之一。死亡原因
8、之一。慢性肾衰竭临床诊断和治疗15三、临床表现三、临床表现神经肌肉系统神经肌肉系统早、中、晚期表现。早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿尿毒症不安腿”（周围神经异常周围神经异常）下肢下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢动下肢。尿毒症脑病尿毒症脑病（中枢神经系统异常中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。慢性肾衰竭临床诊断和治疗16三、临床表现三、临床表现呼吸系统呼吸系统酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：尿毒症肺：胸片见肺门两侧对
9、称性蝴蝶状阴影。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。衰竭等有关。慢性肾衰竭临床诊断和治疗17三、临床表现三、临床表现皮肤皮肤顽固性皮肤瘙痒：顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、与尿毒症毒素、钙钙盐沉积于皮肤及神经末盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。梢炎有关。尿素霜尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。慢性肾衰竭临床诊断和治疗18三、临床表现三、临床表现肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。和骨硬化症。活性维
10、生素活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。少有症状，骨活检可作出早期诊断。慢性肾衰竭临床诊断和治疗19三、临床表现三、临床表现水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿脱水与水肿；低低Na与高与高Na+血症血症；低低K与高与高K血症；血症；低低Ca和高和高Ca血血症；症；高磷、高镁、高铝；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒代谢性酸中毒。慢性肾衰竭临床诊断和治疗20三、临床表现三、临床表现感染感染肺部和尿路感染常见。肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍
11、所致。能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。慢性肾衰竭临床诊断和治疗21三、临床表现三、临床表现其他表现其他表现体温过低：与体温过低：与Scr升高呈负相关。升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答应答受损。受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和质代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。代谢异常有关。慢性肾衰竭临床诊断和治疗22四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 尿液尿液少尿少尿1000mld或无尿（晚期）；等比重或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度蛋白尿；
12、尿RBC、WBC阳性；阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。血液血液Hb80g gL，红细胞减少；血小板功能红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。障碍；血沉加快。慢性肾衰竭临床诊断和治疗23四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 肾功能肾功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷血磷17mmolL。B超超双肾缩小双肾缩小慢性肾衰竭临床诊断和治疗24五、诊断要点五、诊断要点三方面资料三方面资料各系统症状和体征；各系统症状和体征；Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高；升高；B超双肾缩小。超双肾缩小。原发病和加重因素的诊断原发病和
13、加重因素的诊断慢性肾衰竭分期诊断慢性肾衰竭分期诊断慢性肾衰竭临床诊断和治疗25六、治疗要点六、治疗要点病因和加重因素的治疗病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。和水电解质紊乱等。饮食治疗饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。基酸。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化慢性肾衰竭临床诊断和治疗26六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：维持维持钙钙磷平衡：磷平衡：口服活性维生素口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。碳酸钙或葡萄
14、糖酸钙。维持维持水钠水钠平衡：平衡：水肿水肿：限盐、限水。：限盐、限水。脱水脱水：补液（前一日尿量加：补液（前一日尿量加400700ml）。）。慢性肾衰竭临床诊断和治疗27六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：高脂血症高脂血症低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。高血压高血压限盐限水、利尿剂、限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻受体阻滞剂、透析。滞剂、透析。慢性肾衰竭临床诊断和治疗29六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：透析透析心包穿刺心包穿刺切开引流切开引流限盐限水利尿剂、限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄血管扩张剂洋地黄透析透析尿
15、毒症性心包炎尿毒症性心包炎心力衰竭心力衰竭慢性肾衰竭临床诊断和治疗30六、治疗要点六、治疗要点对症治疗对症治疗血液系统：血液系统：贫血：贫血：重组人重组人类促红细胞生成素类促红细胞生成素。对症治疗对症治疗肾性骨病肾性骨病：活性活性vitD3、甲状旁腺次全切除。甲状旁腺次全切除。对症治疗对症治疗消化系统：消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。慢性肾衰竭临床诊断和治疗31六、治疗要点六、治疗要点感染感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫
16、抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。慢性肾衰竭临床诊断和治疗32七、护理评估七、护理评估三方面资料三方面资料病史：病史：既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。身体评估：身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。实验室检查：实验室检查：血尿常规、肾功能、血尿常规、肾功能、B超和超和X线。线。慢性肾衰竭临床诊断和治疗33八、常用护理诊断八、常用护理诊断营养失调营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。体液过多体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。与肾小球滤过功能降低致
17、钠水潴留有关。活动无耐力活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。与营养失调和心功能减退有关。有感染的危险有感染的危险与与WBC功能降低和透析有关。功能降低和透析有关。慢性肾衰竭临床诊断和治疗34九、护理目标九、护理目标病人能保证最够的营养摄入病人能保证最够的营养摄入病人水肿程度减轻病人水肿程度减轻病人自诉活动耐力增加病人自诉活动耐力增加病人于住院期间未发生感染病人于住院期间未发生感染慢性肾衰竭临床诊断和治疗35十、护理措施十、护理措施营养失调营养失调低于机体需要量：低于机体需要量：饮食护理：饮食护理：优质低蛋白和充足热量。优质低蛋白和充足热量。饮食指导：饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。合
18、理饮食计划，改善食欲的措施。观察营养状况：观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。白蛋白、电解质、血红蛋白。慢性肾衰竭临床诊断和治疗36十、护理措施十、护理措施体液过多体液过多观察病情：观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。和血管扩张剂并观察疗效。慢性肾衰竭临床诊断和治疗37十、护理措施十、护理措施活动无耐力活动无耐力评估活动耐受情况；评估活动耐受情况；充分休息并加强生活护理；充分休息并加强生活护理；纠正和去除导
19、致活动无耐力的因素；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果。观察护理效果。慢性肾衰竭临床诊断和治疗38十、护理措施十、护理措施有感染的危险有感染的危险密切观察病情；密切观察病情；定期行有关项目的检查；定期行有关项目的检查；采取预防感染的措施；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。慢性肾衰竭临床诊断和治疗39十一、护理评价十一、护理评价病人营养状况改善病人营养状况改善病人水肿程度减轻舒适感增加病人水肿程度减轻舒适感增加病人活动耐力增强病人活动耐力增强病人体温逐渐降至正常病人体温逐渐降至正常慢性肾衰竭临床诊断和治疗40十二、其他护理诊断十二、其他护理诊断潜在并发症潜在并发症出血；出血；心力衰竭；心力衰竭；肾性骨病；肾性骨病；尿毒症性肺炎。尿毒症性肺炎。绝望绝望与疾病预后不良有关。与疾病预后不良有关。慢性肾衰竭临床诊断和治疗41十三、保健指导十三、保健指导合理饮食的意义合理饮食的意义精神和体力休息的重要性精神和体力休息的重要性预防感染与疾病的关系预防感染与疾病的关系用药常识用药常识定期复诊和及时就诊的指征定期复诊和及时就诊的指征慢性肾衰竭临床诊断和治疗42
