1、慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病()()的药物治疗的药物治疗、定义、定义l慢性阻塞性肺部疾病（l）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。l气流受限不完全可逆，呈进行性发展，可能伴随气道高反应性。l与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。l慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致最常见的疾病。l是一全球性的疾病；l患病率和死亡率增加；l病程迁延，反复发作急性加重；l最终演变成呼吸衰竭；l l严重危害人们的健康。、现状、现状l全球疾病负担研究项目估计年将位居全球死亡原因的第位；l世界银行和的资料表明,预计到年，将会成为全球疾病经济负担的第五位；l年美国国立心、肺、血液研究所和共
2、同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（,）；l我国以指南为基础，结合国内研究，于年制订了诊治指南，现行为修订版；l我国患病率占岁以上人群的；一、稳定期的治疗一、稳定期的治疗 稳定期治疗总体方案的特点：根据疾病的严重程度进行分级治疗 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）正确的药物治疗可以：正确的药物治疗可以：l减轻患者的症状；l减少急性发作的风险和急性发作的频率；l改善患者的健康状况和运动耐量；l提高生活质量。药物治疗药物治疗 l改善和预防症状；l减少急性发作的频率和严重程度；l改善健康状态和提高活动耐受力和生命质量。l现有的治疗药物l 不能改变患者肺功能长期下降的趋势l这种下降趋势正是的重要特征l
3、 （一）支气管舒张剂（一）支气管舒张剂l是控制慢阻肺症状的主要治疗措施l 短期按需缓解症状l 长期规则预防和减轻症状首选吸入剂型，与口服药物相比，小主要的支气管舒张剂主要的支气管舒张剂l受体激动剂l抗胆碱能药物l甲基黄嘌呤类茶碱 短效：沙丁胺醇、特布他林长效：福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗短效：异丙托溴铵长效：噻托溴铵受体激动剂受体激动剂l短效受体激动剂，雾化吸入，数分钟内起效，疗效持续小时，按需使用l长效福莫特罗，分钟起效，作用持续以上，日两次，更有效，使用方便l 新型长效的茚达特罗，支气管舒张作用长达，可日一次给药，受体激动剂：受体激动剂：l优点：起效快，有抗炎作用（长效短效）；l缺点：耐受
4、性；l 反跳性支气管收缩；l 心血管副作用大；l 增加支气管对组胺的敏感趋势受体阻滞剂受体阻滞剂 ：l异丙托溴铵气雾剂，开始作用时间较沙丁胺醇慢，但持续时间长，可维持，日次，小l噻托溴铵，选择作用于和受体，作用长达以上，日一次，长期使用，改善呼吸困难，减少急性加重频率受体阻滞剂受体阻滞剂 ：l优点：支气管舒张作用强；l 维持时间长；l 安全性高，对心血管影响小。l缺点：起效慢。茶碱：茶碱：l缓释型或控释型茶碱日次口服，对治疗慢阻肺有一定效果。l药物相互作用：l 同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类和口服避孕药等可增加茶碱的血药浓度。注意不良反应的发生。茶碱：茶碱：l优点：与受体阻滞剂在
5、中有协同作用。l缺点：舒张支气管作用弱。稳定期中的支气管舒张剂应用稳定期中的支气管舒张剂应用l支气管舒张剂在症状治疗中起主要作用；l首选吸入疗法；l选择受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应（症状和副作用）l短效支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状；l长效支气管舒张剂使用更方便；l与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联合用药可提高疗效和降低副作用（二）糖皮质激素（二）糖皮质激素l吸入激素和受体激动剂联合应用较分别单用的效果好l现有布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松两种联合制剂l不推荐对慢阻肺者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗 l l 慢性阻塞性肺疾病诊治
6、指南（年修订版）规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：l有症状且经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应的患者；l预计值（级和级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺者。（三）磷酸二酯酶抑制剂（三）磷酸二酯酶抑制剂l罗氟司特已在某些国家批准上市l与长效支气管舒张剂联合，可改善肺功能l在急性加重方面的作用存在争议l与茶碱不应同时应用l不明原因的体重下降监测体重（四）其他药物（四）其他药物l祛痰药：使黏痰易于排出，常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸等；l抗氧化剂：乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率；l免疫调节剂：对降低急性加重的严重程度作用未得到确证，不推荐作为常规使用
7、。二、急性加重期的治疗二、急性加重期的治疗何为何为急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。常变化情况，需要更改药物治疗方案。急性加重的病因急性加重的病因l最常见诱因是呼吸道感染，的患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原等。l目前认为发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，从而继发细菌感染。慢性阻塞性肺疾病急性加重()诊治中国专家共(修订版)与细菌感染与细菌感染l支气管镜检查提示稳定期慢阻肺患者存在下呼吸道细菌定植，而急性加重期则高达。l的患者从痰液中可以分离
8、出细菌，最常见的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。但近来国内一项多咨询研究显示，例患者中例从痰液培养获取细菌菌株（）。其中为革兰阴性菌，最为常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌，其次为流感嗜血杆菌；为革兰阳性菌，包括肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。慢性阻塞性肺疾病急性加重()诊治中国专家共识(年修订版)与细菌感染与细菌感染l吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素。l抗感染治疗对于感染性是有效的，尤其对气流受限严重以及急性加重症状明显的患者(呼吸困难严重、痰量增加和痰液变脓)。慢性阻塞性肺疾病急性加重()诊治中国专家共识(
9、年修订版)的药物治疗的药物治疗l(一)是否抗病毒治疗l(二)支气管舒张剂l(三)糖皮质激素l(四)抗菌药物的应用l(五)其他（一）是否抗病毒治疗（一）是否抗病毒治疗l目前不推荐应用抗病毒药物治疗；l尽管病毒感染在的发病过程中起了重要作用，尤其是鼻病毒属；l目前没有任何抗病毒药物批准用于鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的；年欧洲呼吸学会颁布的“成人下呼吸道感染的诊治指南(概述)”特别指出：现在不推荐对于怀疑流感感染的患者进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间小于并且正处于流感爆发时期的高危患者。(二二)支气管舒张剂支气管舒张剂l单一吸
10、入短效受体激动剂或短效受体激动剂联合短效抗胆碱能药物，在时为优先选择的支气管扩张剂；l可以改善临床症状和肺功能，应用雾化吸入疗法更适合于患者；l茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，不良反应较常见。支气管舒张剂的应用：支气管舒张剂的应用：（急性加重时）（急性加重时）l增加剂量或给药次数；l联合使用 受体激动剂和抗胆碱能药物；l如有必要加用静脉用茶碱类药。临床上常用短效支气管舒张剂雾化溶液：临床上常用短效支气管舒张剂雾化溶液：l吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，雾化给药。问歇性用法每日次。吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，雾化给药。问歇性用法每日次。成人每次成人每次(硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇)，用生理盐水稀释
11、至。稀释，用生理盐水稀释至。稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入。后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入。l异丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液,可使用普通的雾化吸入器。在有给氧设施情可使用普通的雾化吸入器。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在况下，吸入雾化液最好在 氧流量的条件下给予雾化吸入。氧流量的条件下给予雾化吸入。用量应按患者个体需要做适量调节，通常成人每次吸入用量应按患者个体需要做适量调节，通常成人每次吸入。l吸入用复方异丙托溴铵溶液：内含有异丙托溴铵和硫酸沙丁吸入用复方异丙托溴铵溶液：内含有异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇。通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药。适用于成胺醇。通过合适的雾
12、化器或间歇正压呼吸机给药。适用于成人人(包括老年人包括老年人)和岁以上的青少年。每天次，每次使用。和岁以上的青少年。每天次，每次使用。静脉使用甲基黄嘌呤类药物静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱茶碱或氨茶碱)：l为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的患者。l茶碱类药物扩张支气管的作用不如受体激动剂和抗胆碱能药物，但如果在受体激动剂、抗胆碱能药物治疗后，病情无改善则可加用茶碱。l因为茶碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能，增加心输出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系统，并有一定的抗炎作用。l茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。静脉使用甲基黄嘌呤类药物静脉使用
13、甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱茶碱或氨茶碱)：l茶碱类药物的血浓度个体差异较大，治疗窗较窄，有条件的茶碱类药物的血浓度个体差异较大，治疗窗较窄，有条件的医疗机构，应监测血清茶碱浓度评估疗效和避免不良反应的医疗机构，应监测血清茶碱浓度评估疗效和避免不良反应的发生。发生。l临床上开始应用茶碱后，就需要监测茶碱的血浓度；并根据临床上开始应用茶碱后，就需要监测茶碱的血浓度；并根据茶碱血浓度调整剂量，其有效浓度为。茶碱过量时会产生茶碱血浓度调整剂量，其有效浓度为。茶碱过量时会产生严重的心血管、神经毒性，并显著增加病死率，因此需注意严重的心血管、神经毒性，并显著增加病死率，因此需注意避免茶碱中毒。避免茶碱
14、中毒。l目前临床上提倡应用低剂量茶碱治疗目前临床上提倡应用低剂量茶碱治疗(茶碱血浓度茶碱血浓度)。受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。支气管舒张剂的联合应用（三）糖皮质激素（三）糖皮质激素l住院患者在应用支气管舒张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能()和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。l目前的糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确，现推荐使用泼尼松，疗程。与静脉给药相比较，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。l临床上也可单独雾化吸入布地奈
15、德替代口服激素治疗。吸入用布地奈德混悬液一次次，每日次。l雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为。l治疗雾化吸入布地奈德与全身应用泼尼松龙疗效相当。注意：单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限。因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。慢性阻塞性肺疾病急性加重()诊治中国专家共识(年修订版)(四四)抗菌药物的应用抗菌药物的应用l抗菌药物的应用指征l抗菌药物的类型l.抗菌药物的应用途径和时间l.初始抗菌治疗的建议l初始抗菌治疗的疗效 抗菌药物的应用指征：抗菌药物的应用指征：l现推荐患者接受抗菌药物治疗的指征：l在时，
16、以下种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；l患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓；l严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。l 种症状出现种加重但无痰液变脓或者只有种临床表现加重的一般不建议应用抗菌药物。慢阻肺症状加重，特别是有脓性痰时，应积极予抗生素治疗。抗菌药物的类型：抗菌药物的类型：l临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重、严重气流受限和(或)需要机械通气的患者应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌(如铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株)感染，并出现抗菌药物耐药。l .抗菌药物的应用途径和时间：抗菌药物的应用途径和时间：l药物治疗的途
17、径(口服或静脉给药)，取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。l呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。l抗菌药物的推荐治疗疗程为，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。.初始抗菌治疗的建议：初始抗菌治疗的建议：l患者通常可分成组：l 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素l 组：有铜绿假单胞菌感染危险因素l以下几点提示铜绿假单胞菌感染危险因素：l 近期住院史；l 经常(次年)或近期(近个月内)抗菌药物应用史；l 病情严重()。l如无铜绿假单胞菌危险因素，抗菌药物选择主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星
18、。l对有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左氧氟沙星；需要静脉用药时，可选择环丙沙星或和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类。初始抗菌治疗的疗效：初始抗菌治疗的疗效：l抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少的频度，延长两次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平。l长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。.初始抗菌治疗的疗效：初始抗菌治疗的疗效：的患者可能会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败的原因可能与以下因素有关：导致
19、治疗失败的最常见原因是初始经验治疗的药物未能覆盖引起感染的病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、不动杆菌和其他非发酵菌；长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染；引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌；进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。.初始抗菌治疗的疗效：初始抗菌治疗的疗效：通常应采取处理措施：寻找治疗无效的非感染因素；重新评价可能的病原体；更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。l在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；l注意维持液体和电解质平衡；l注意营养治疗
20、，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；l对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，需考虑使用肝素或低分子肝素；l注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法)；l识别并治疗伴随疾病及合并症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。(五五)其他治疗措施其他治疗措施慢阻肺急性加重的出院和预防慢阻肺急性加重的出院和预防l患者出院时：l应该已明确制定了有效的长期家庭维持药物治疗方案，也就是慢阻肺稳定期药物治疗的方案。l对患者的药物吸入技术进行再次培训，并针对慢阻肺稳定期维持治疗方案的疗效进行宣教。指导如何停止全身糖皮质激素和抗菌药物治疗。l评价是否需要长期氧疗。确
21、定已安排周后随访，提供合并症的处理和随访计划。预防：预防：l通常是可以预防的。l戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识，长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸入糖皮质激素，应用磷酸二酯酶抑制剂，均可减少的发生和住院次数。l国际权威文献尤其最强力推荐慢阻肺稳定期患者吸入糖皮质激素支气管扩张剂治疗，适用于的预防。l乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，故推测这类药物对反复急性加重的慢阻肺患者有一定治疗作用。有证据表明应用乙酰半胱氨酸、羧甲司坦或许减少急性加重次数。l必须指出，上述预防的方法不一定完全有效，尚需要探索和研发更为有效的预防的新药物和新方法表减少发生频率和住院次
22、数的预防措施表减少发生频率和住院次数的预防措施药物预防药物预防非药物预防非药物预防吸入糖皮质激素：氟替卡松、布地奈德戒烟家庭氧疗吸入长效支气管扩张剂：茚达特罗、沙美特罗、福莫特罗、噻托溴铵无创通气支持肺康复肺减容术磷酸二酯酶一抑制剂：罗氟司特茶碱黏液溶解剂：氨溴索、厄多司坦、羧甲司坦抗氧化剂药物：乙酰半胱氨酸免疫调节剂疫苗：流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种l虽然文献报道，大环内酯类抗生素治疗能够预防，改善患者的生活质量和临床症状。但年颁布的慢阻肺全球策略明确指出：“持续预防性应用抗生素对无效。近期应用阿奇霉素每天次治疗，表明有减少急性加重的效果。然而，考虑效应和不良反应的关系，现在不能推荐这种治疗”。指南要点指南要点:l.支气管舒张剂是患者症状管理的核心，推荐优先使用吸入剂。其长效制剂持续缓解症状比短效制剂更有效。l.联合使用不同类别的舒张剂可提高药效和减少相应的l.大剂量的乙酰半胱氨酸（）可发挥抗炎作用，显著减少急性加重的发生率。l.全面应用阿奇霉素预防的证据尚不足。其不能降低持续吸烟者的急性加重频率。l.不推荐单药使用吸入或口服糖皮质激素长期维持治疗 谢谢聆听！谢谢聆听！
