1、 山东大学药学院慢性阻塞性肺炎（）的治疗及药学监护 一、病史摘要一、病史摘要 二、治疗经过二、治疗经过 三、治疗方案分析三、治疗方案分析 四、药学监护四、药学监护 五、练习题五、练习题 主要内容主要内容 一、病史摘要一、病史摘要于年月日来我院就诊，予“美洛西林”抗感染治疗天，体温无明显下降，今为进一步治疗收住我院呼吸科。余年前出现咳嗽咳痰反复发作，以秋冬季及气候变化时好发，活动耐量进行性下降 近年出现活动后气喘，平素不用药半月前出现畏寒、发热，体温最高，每日夜间明显，伴咳嗽、咳黄脓痰，活动后气急略加重，在当地医院予抗感染退热（不详）等治疗，症状无好转基本信息基本信息患者，女，岁，患者，女，岁，
2、,。主诉主诉反复咳嗽、咳痰余年，加重伴发热半月反复咳嗽、咳痰余年，加重伴发热半月现病史现病史 一、病史摘要一、病史摘要体体 格格检检查查，神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中，神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音，右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音，听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音血血 常常 规：规：，中性粒细胞，中性粒细胞 胸胸 部：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。部：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。痰痰 培培 养：大肠埃希菌。养：大肠埃
3、希菌。血气分析：血气分析：，：，：,辅辅助助检检查查 一、病史摘要一、病史摘要 入院诊断入院诊断 .慢性阻塞性肺病急性加重期慢性阻塞性肺病急性加重期 .肺部感染肺部感染 二、治疗经过二、治疗经过天数一般情况辅助检查处理夜间发热，体温最高 ，予物理降温，口服“双氯芬酸钠”后热退有黄脓痰，自感气短，胃纳一般。给予哌拉西林他唑巴坦注射剂（静滴），阿奇霉素注射剂（静滴）。稍咳，有黄脓痰，稍感气短胃纳一般。盐酸氨溴索注射液（静滴），异丙托溴铵吸入液（雾化吸入）天数一般情况辅助检查处理体温较前下降，今晨腋温；咳嗽减轻，无黄脓痰，无胸闷气急。查体：两肺无干湿罗音。血常规：，中性粒细胞，二聚体真菌葡聚糖血红细
4、胞沉积率肝功能：白蛋白反应蛋白糖类抗原 癌胚抗原烯醇化酶。停用异丙托溴铵吸入液体温最高；仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰不易咳出，胸闷气急症状减轻；胃纳睡眠可，大小便正常；查体：右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音。复查胸部显示右肺炎症较前进展。痰涂片示查见铜绿假单胞菌，未查见真菌。给予亚胺培南西司他丁注射剂（静滴），甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂（静滴），法莫替丁注射液（静滴），停用哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素注射剂、盐酸氨溴索。二、治疗经过二、治疗经过天数一般情况辅助检查处理咳黄色脓痰，无胸闷气急右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音体温较前下降胃纳可，有轻度腹泻，小便正常胸腺肽注射剂（）酪酸梭菌活菌片（）咳嗽好转，黄脓痰
5、渐少，体温基本正常无胸闷气急胃纳睡眠可查体：右上肺呼吸音稍低，无啰音。痰涂片未查见细菌，查见孢子，查见草绿色链球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生长流感嗜血杆菌。甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂改为甲泼尼龙片（口服），余治疗不变。二、治疗经过二、治疗经过天数一般情况辅助检查处理咳嗽减轻，痰较前转白无发热无胸闷气急查体：右肺呼吸音低，未闻及明显啰音血培养未见异常痰培养见白色念珠菌。给予氟康唑胶囊，口服，甲泼尼龙片，口服，法莫替丁注射液改为法莫替丁胶囊 ，口服，将胸腺肽改为胸腺五肽 皮下注射。咳嗽减轻，偶有少许黄痰体温正常无胸闷气急查体:右肺呼吸音低血常规：，中性粒细胞。胸部：右肺炎症较前相仿予以出院 即
6、慢性阻塞性肺疾病（即慢性阻塞性肺疾病（）是一种具有气流受限特征的可以是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展。全可逆、呈进行性发展。定义定义 不十分清楚，认为与肺部对有害气体不十分清楚，认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关或有害颗粒的异常炎症反应有关病因病因 气道阻塞和气流受限是最重要气道阻塞和气流受限是最重要 的病理生理改变的病理生理改变简称简称病理病理生理生理 三、治疗方案分析三、治疗方案分析 三、治疗方案分析三、治疗方案分析：慢性阻塞性肺疾病急性加重期：慢性阻塞性肺疾病急性加重期()指疾病过程中，患者短期
7、内咳嗽、咳痰，气短和（或指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。热等炎症明显加重的表现。急性加重由多种原因所致，最常见的有气管、支急性加重由多种原因所致，最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染。部分病例急性加重气管感染，主要为病毒、细菌感染。部分病例急性加重的原因难以确定。的原因难以确定。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是个必要症状脓性痰在内的个必要症状需要有创或无创机械通气治疗推荐抗菌药物抗感
8、染治疗抗感染治疗 治疗的指征 抗菌药物种类抗菌药物种类加重期加重期严重程度严重程度相应的病原菌分层相应的病原菌分层结合当地结合当地耐药菌流行情况耐药菌流行情况 有无铜绿假单有无铜绿假单胞菌感染危险因素胞菌感染危险因素抗感染治疗抗感染治疗 疗程一般为天。疗程一般为天。对初始治疗方案反应欠佳，及时根据细菌培养及药敏实验结果调整。对初始治疗方案反应欠佳，及时根据细菌培养及药敏实验结果调整。抗感染治疗抗感染治疗治疗治疗5天后，体天后，体温最高温最高38，仍有咳嗽、咳仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰涂黄脓痰，痰涂片示查见铜绿片示查见铜绿假单胞菌，胸假单胞菌，胸部部CT示右肺炎示右肺炎症较前进展症较前进展入院时，入
9、院时，WBCWBC、NEU%NEU%均高于正均高于正常值，体温偏常值，体温偏高，首先考虑高，首先考虑为耐药为耐药G-G-杆菌杆菌感染，以肠杆感染，以肠杆菌科细菌可能菌科细菌可能性大性大患者目前免疫患者目前免疫功能较差，为功能较差，为避免感染继续避免感染继续加重加重氟康唑氟康唑哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦阿奇霉素阿奇霉素亚胺培南亚胺培南西司他丁西司他丁 解痉平喘解痉平喘 支气管舒张剂控制症状的主要治疗措施支气管舒张剂控制症状的主要治疗措施可松弛支气管平滑肌，扩张支气管和缓解气流受限。可松弛支气管平滑肌，扩张支气管和缓解气流受限。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻短期按需应用可缓
10、解症状，长期规则应用可预防和减轻 症状，症状，增加运动耐力。增加运动耐力。与口服剂相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。与口服剂相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。该患者入院第日，咳嗽、喘息明显该患者入院第日，咳嗽、喘息明显按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液 雾化吸入雾化吸入 。异丙托溴铵持续时间长，不良反应少，定量吸入时开始作用时间异丙托溴铵持续时间长，不良反应少，定量吸入时开始作用时间比短效比短效受体激动剂慢，主要作用于中央气道。受体激动剂慢，主要作用于中央气道。抗炎治疗抗炎治疗 该患者在甲泼尼龙注射剂 治疗第天改为甲泼尼龙片，治疗第天改
11、为甲泼尼龙片，口服直至出院。p患者全身使用激素和抗菌药物可p 促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能p 和动脉血气。p采用高剂量激素治疗或延长给药时间不能p 增加疗效，反而会增加不良反应。预防消化道损伤预防消化道损伤大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减少消化道溃疡、出血的风险。少消化道溃疡、出血的风险。法莫替丁注射液（法莫替丁注射液（静滴）静滴）.止咳祛痰止咳祛痰盐酸氨溴索患者气道内产生的大量黏液分泌物，可导致继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。患者
12、入院时咳黄脓痰，为促进痰液排出，予祛痰，治疗天后痰量减少，给予停药。四、药学监护四、药学监护药物不良反应监测药物不良反应监测 过敏反应哌拉西林他唑巴坦易出现过敏反应用前应做皮肤过敏试验，阳性者禁用。在用药过程中，应密切观察患者症状变化，警惕迟发型过敏反应的发生。电解质监测电解质监测甲泼尼龙甲泼尼龙加速钾排出加速钾排出呋塞米呋塞米影响体内电影响体内电解质水平解质水平沙美特罗替卡沙美特罗替卡松干粉吸入剂松干粉吸入剂（出院带药）（出院带药）可能发生低血可能发生低血钾钾应密切监测电解质应密切监测电解质 糖皮质激素不良反应及应对策略糖皮质激素不良反应及应对策略 长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功长期
13、应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良反应反应不良不良反应反应应对应对策略策略p尽量使用最小有效剂量。尽量使用最小有效剂量。p达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维持治疗。持治疗。预防糖皮质激素的不良反应预防糖皮质激素的不良反应 神经毒性神经毒性亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠易透过血脑脊液屏障，与神经递质易透过血脑脊液屏障，与神经递质氨基丁酸氨基丁酸竞争受体的结合，提高中枢神经系统兴奋竞争受体的结合，提高中枢神经系统兴奋性而导致癫痫发作。性而导致癫痫发作。尤其是每日用量超过，以及有抽
14、搐病史或有尤其是每日用量超过，以及有抽搐病史或有肾功能减退的患者用药后，更易出现中枢肾功能减退的患者用药后，更易出现中枢神经系统不良反应。神经系统不良反应。二重感染二重感染p长期使用广谱抗菌药和激素易激发真菌感长期使用广谱抗菌药和激素易激发真菌感染，染，p应密切观察真菌感染的临床征象并采用防应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。治真菌感染措施。五、练习题五、练习题.预测患者是否需要抗菌药物治疗，最简便的方法是观察痰的颜色。痰色发生下列哪项变化提示气道内细菌负荷增加，需要抗菌药物治疗 .黄色或绿色（脓性）.白色泡沫状 .铁锈色 .红色 .我国修订版诊治指南中推荐住院治疗的患者及基础
15、预计值的院外治疗加重期患者应该采取下列哪项治疗方案 .应用糖皮质激素的基础上应用抗菌药 .应用支气管舒张剂的基础上应用糖皮质激素 .应用糖皮质激素的基础上应用止咳祛痰药 .应用支气管舒张剂的基础上应用抗菌药 .下列哪项药物属对内酰胺酶稳定，对细菌细胞膜穿透力较强的内酰胺酶抑制剂。.亚安培南 .西司他丁 .哌拉西林他唑巴坦 .氨曲南 .下列哪项说法不正确 .支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张 支气管、缓解气流受限 .支气管舒张剂是控制症状的主要治 疗措施 .长期规则应用支气管舒张剂可预防和减轻症状 ，增加运动耐力 .与口服剂相比，支气管舒张剂吸入剂吸收不规 则，因此多首选口服剂治疗。.和我国修
16、订版诊治指南中均推荐下列哪种患者应在应用支气管舒张剂的基础上全身应用糖皮质激素。.基础预计值的院外治疗加重期患者 .基础预计值的院外治疗加重期患者 .基础预计值的院外治疗加重期患者 .基础预计值的院外治疗加重期患者 .下列哪种患者使用亚胺培南西司他丁钠后，更易出现中枢神经系统不良反应 .肝功能不全者.有过敏史者.肾功能减退者.和糖皮质激素同时应用时 .长期应用糖皮质激素的不良反应不包括下列哪项：.肾上腺皮质功能不全.心脏毒性.电解质紊乱.骨质疏松 .亚胺培南西司他丁钠导致癫痫发作的机理不包括下列哪项。.易透过血脑脊液屏障.与神经递质氨基丁酸竞争受体的结合.提高中枢神经系统兴奋性.增加中枢兴奋性
17、递质的产生 .对患者应用支气管舒张剂的指导错误的是 .支气管舒张剂是控制症状的最主要治疗措施.长期规律使用可预防和减轻症状，减少急性加重频率.为减少不良反应，一般不规律使用，仅在急性发作时使用.吸入用药是重要的治疗方式 .下列哪项吸入给药方法是正确的 .上药用力呼气尽可能深吸气移开准纳器屏气 缓慢吐气复位漱口.用力呼气尽可能深吸气上药移开准纳器屏气 缓慢吐气复位漱口.上药尽可能深吸气移开准纳器屏气 缓慢吐气复位漱口.上药用力呼气尽可能深吸气移开准纳器缓慢吐气复位漱口 多选题.患者应用抗菌药物种类可根据下列哪些因素进行选择 .加重期严重程度.相应的病原菌分层.结合当地耐药菌流行情况.有无意识障碍
18、 有无铜绿假单胞菌感染危险因素 .为了提高患者依从性，提高药物疗效及减少药品不良反应，对患者的用药指导应包括下列哪些内容 .吸入用药指导.加强药品不良反应预防措施.用药注意事项.留痰教育.及早应用抗菌药 .根据指南，急性加重期患者常见致病菌包括下列哪些。.肺炎链球菌.铜绿假单胞菌.流感嗜血杆菌.肠杆菌科细菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 .应用氟康唑胶囊对治疗下列哪些感染有效。.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌.口咽部念珠菌感染.食管念珠菌感染.播散性念珠菌感染 地衣芽孢杆菌 .对患者的药学监护应包括下列哪些内容.药物不良反应监测.电解质监测.预防糖皮质激素的不良反应.神经毒性 二重感染 判断题.预测患者
19、是否需要抗菌药物治疗，最简便的方法是观察痰的颜色。.抗炎治疗糖皮质激素在加重期中的疗效目前尚不确定。.患者可采用高剂量激素治疗或延长给药时间来提高疗效。.对于大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损害，应预防性应用法莫替丁，以减少消化道溃疡、出血的风险。.哌拉西林他唑巴坦易出现过敏反应，用前应做皮肤过敏试验，阳性者禁用。同时在用药过程中，应密切观察患者症状变化，警惕迟发型过敏反应的发生。.沙美特罗替卡松干粉吸入剂有可能发生高血钾。.如患者对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据经验调整抗菌药物。.标准桃金娘油软胶囊宜在餐后或清晨服用。.吸入吸入剂后反复漱口，漱液吐出，不要咽下，避免发生声音嘶哑及口腔念珠菌感染。.沙美特罗替卡松干粉吸入剂一天只能吸入次，每次吸，不能多吸。11.应用沙美特罗特罗替卡松吸入剂前需询问患者是否对乳糖过敏。12.亚胺培南西司他丁钠不易透过血-脑脊液屏障。13.长期应用糖皮质激素不良反应较多，故尽量使用最小有效剂量，达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维持治疗。14.COPD患者入院时，WBC、NEU%均高于正常值，体温偏高，首先考虑为耐药G-杆菌感染。15.利尿药呋塞米可引起低血钾及耳毒性。
