1、一、定义一、定义 慢性阻塞性肺疾病（）是一种具有气流受慢性阻塞性肺疾病（）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。主要累及肺脏，但也可引起症反应有关。主要累及肺脏，但也可引起全身全身(或称肺外或称肺外)的不良效应，慢支和阻塞的不良效应，慢支和阻塞性肺气肿是导致的最常见的疾病。当慢性性肺气肿是导致的最常见的疾病。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限
2、，并且不完全可逆时，则能诊断为；流受限，并且不完全可逆时，则能诊断为；若只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而若只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为无气流受限，则不能诊断为 二、危险因素二、危险因素危险因素危险因素 引起的危险因素包括个体易感因素引起的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互以及环境因素两个方面，两者相互影响。影响。环境因素如：吸烟、职业性粉尘和环境因素如：吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、社会化学物质、空气污染、感染、社会经济地位等。经济地位等。三、临床表现三、临床表现临床表现临床表现 慢性咳嗽；慢性咳嗽；、咳痰；、咳痰；、气短或呼吸
3、困难，这是的标志性症状，是使、气短或呼吸困难，这是的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短；后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短；、喘息和胸闷，胸部紧闷感通常于劳力后发生，、喘息和胸闷，胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关；与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关；、全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在、全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精
4、神抑郁食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和和(或或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。四、检四、检 查查、X线胸片检查线胸片检查 早期：无改变早期：无改变 病久：两肺纹理增多、增粗、模糊、病久：两肺纹理增多、增粗、模糊、紊乱（非特异性），可出现两肺气紊乱（非特异性），可出现两肺气肿改变肿改变胸廓扩张、肋间隙增宽、胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨变平、膈肌下降变平、两肺透肋骨变平、膈肌下降变平、两肺透亮度增高、心脏常呈垂直，心影狭亮度增高、心脏常呈垂直，心影狭长。长。肺心病时：右下肺动脉增宽。肺心病时：右下肺动脉增宽。、胸部检查、胸部检查 不应作为的常规检查不
5、应作为的常规检查 高分辨有助于疑问病例的鉴别。高分辨有助于疑问病例的鉴别。、动脉血气分析、动脉血气分析 所有所有150%预计值，临床症状提示预计值，临床症状提示呼吸衰竭或右心衰的患者需要进行呼吸衰竭或右心衰的患者需要进行动脉血气分析。动脉血气分析。、肺功能检测、肺功能检测 肺功能检测是判断气流受限的主要客观指肺功能检测是判断气流受限的主要客观指标，有助于的诊断、严重程度的评估，判标，有助于的诊断、严重程度的评估，判断疾病的进展和预后及治疗反应，是诊断断疾病的进展和预后及治疗反应，是诊断的金标准。的金标准。肺功能检测应在吸入足够量支气管扩张剂肺功能检测应在吸入足够量支气管扩张剂（如（如400沙丁
6、胺醇）后进行。沙丁胺醇）后进行。1是评价气流受限的一项敏感指标（是评价气流受限的一项敏感指标（1：第：第秒用力呼气量；：用力肺活量）秒用力呼气量；：用力肺活量）结果判断结果判断 （）、吸入支气管舒张药后，（）、吸入支气管舒张药后，180%预计值及预计值及170%者，可确定为不能完全者，可确定为不能完全可逆的气流受限。可逆的气流受限。（）、须参考年龄、身高、性别和种族。（）、须参考年龄、身高、性别和种族。（）、少数患者并无咳嗽，咳痰症状，（）、少数患者并无咳嗽，咳痰症状，仅在肺功能检查时仅在肺功能检查时170%，180%预计预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为。值，在除外其他疾病后，亦可诊断为。
7、五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断：根据慢支的病史及肺气肿的诊断：根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部线表现及肺功能临床特征和胸部线表现及肺功能检查，一般可明确诊断。按其临床检查，一般可明确诊断。按其临床病理生理特征可分为：气肿型、支病理生理特征可分为：气肿型、支气管炎型和混合型。气管炎型和混合型。鉴别诊断：应与如下疾病鉴别：支鉴别诊断：应与如下疾病鉴别：支气管哮喘、支气管扩张症、充血性气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核、闭塞性细支气心力衰竭、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等。管炎、弥漫性泛细支气管炎等。六、严重度分级六、严重度分
8、级 严重度分级表严重度分级表严重度分级严重度分级 指标指标 1 1占预计值百分比占预计值百分比 轻度轻度 170%1占预计值百分比占预计值百分比80%中度中度 170%50%1占预计值百分比占预计值百分比80%重度重度 170%30%1占预计值百分比占预计值百分比50%极重度极重度 170%1占预计值百分比占预计值百分比30%或或 1占预计值百分比占预计值百分比50%或伴有慢性呼吸衰竭。或伴有慢性呼吸衰竭。七、的治疗目标七、的治疗目标 减轻症状，阻止病情发展；缓解或减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动功能，阻止肺功能下降；改善活动功能，提高生活质量；降低病死率。提高生活质量；
9、降低病死率。（一）、的分期治疗原则（一）、的分期治疗原则（二）、稳定期的治疗措施（二）、稳定期的治疗措施 的分期治疗原则的分期治疗原则 、稳定期：以预防复发为主。、稳定期：以预防复发为主。、急性加重期：以控制感染为重、急性加重期：以控制感染为重点，祛痰与镇咳相结合。点，祛痰与镇咳相结合。稳定期的治疗措施稳定期的治疗措施 、减少危险因素、减少危险因素（）、减少对香烟、职业粉尘、（）、减少对香烟、职业粉尘、化学物质和室内外大气污染的暴露化学物质和室内外大气污染的暴露是预防发展和进展的重要是预防发展和进展的重要措施。措施。（）、减少被动吸烟，从而减少（）、减少被动吸烟，从而减少非吸烟者发生的危险。非
10、吸烟者发生的危险。稳定期的治疗措施稳定期的治疗措施 、治疗新理念、治疗新理念（）、治疗应做到个性化（）、治疗应做到个性化（）、健康教育相当重要。（）、健康教育相当重要。（）、必要的药物治疗。（）、必要的药物治疗。（）、按需使用支气管扩张剂：（）、按需使用支气管扩张剂：爱全乐、沙丁胺醇、氨茶碱等。爱全乐、沙丁胺醇、氨茶碱等。（）、长效制剂：噻托溴铵、恩（）、长效制剂：噻托溴铵、恩力华。力华。（）、长期氧疗：（）、长期氧疗：1.0-2.01.0-2.0，吸氧，吸氧时间时间1515。（）、康复治疗：呼吸生理治疗、（）、康复治疗：呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与肌肉训练、营养支持、精神治疗
11、与教育等多方面措施。教育等多方面措施。（）、外科手术治疗：、肺大（）、外科手术治疗：、肺大泡切除术，、肺减容术，肺移泡切除术，、肺减容术，肺移植术。植术。八、严重急性加八、严重急性加重期的治疗原则重期的治疗原则 、评估症状、血气、胸片的严重性。、评估症状、血气、胸片的严重性。、控制性氧疗：分钟后重复、控制性氧疗：分钟后重复血气分析检查。血气分析检查。、支气管扩张剂：、支气管扩张剂：（）、增加剂量或频率（）、增加剂量或频率（）、合用（）、合用受体激动剂和抗胆碱能受体激动剂和抗胆碱能药药（）、使用贮雾器或空气驱动雾化器（）、使用贮雾器或空气驱动雾化器、加用糖皮质激素：口服或静脉给药，、加用糖皮质激
12、素：口服或静脉给药，疗程天。甲强龙，疗程天。甲强龙，40 或强的松，或强的松，30。、考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的、考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的症状时，完善痰培养症状时，完善痰培养+药效并口服给药或药效并口服给药或静脉给药，疗程：天。静脉给药，疗程：天。、考虑无创通气，必要时考虑有创通气、考虑无创通气，必要时考虑有创通气无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 适应证适应证(至少符合其中至少符合其中2 2项项)中至重度呼吸困难，中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重
13、度酸中毒中至重度酸中毒(7.307.35)(7.307.35)和高碳酸血症和高碳酸血症(2(2 454560 )60 )，呼吸频率呼吸频率2525次次禁忌证禁忌证(符合下列条件之一符合下列条件之一)呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌低血压、心律失常、心肌梗死梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常头面部外伤，固有的鼻咽
14、部异常极度肥胖极度肥胖严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率呼吸频率35次次危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症(240或或22200)严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭低血压、休克、心力衰竭)其他并发症其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液压伤、大量胸腔积液)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证证、任何时候，均需：监测液体平、任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态，考虑皮下肝素治疗，衡及营养状态，考虑皮下肝素治疗，识别并治疗相关疾病（如心衰、心识别并治疗相关疾病（如心衰、心律失常），严密监测患者的病情。律失常），严密监测患者的病情。谢谢大家！谢谢大家！
