1、 慢性阻塞性肺疾病急性加重（）慢性阻塞性肺疾病急性加重（）诊治中国专家共识（年修订版）诊治中国专家共识（年修订版）慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重（）诊治专家组（）诊治专家组 年年 卷卷 第第 期期 页页诊疗方案诊疗方案 刊登“共识”英文版2慢性阻塞性肺疾病急性加重中华人民共和国专家共识慢性阻塞性肺疾病急性加重中华人民共和国专家共识年月日年月日3一、一、概述概述4 定义定义 急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。致需要改变药物治疗
2、。全球策略全球策略如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。诊断为社区获得性肺炎。年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南 :,(,),(,),.年欧洲呼吸学会：.67 年 指南推出新定义是一种临床除外诊断。患者呼吸系统症状出现是一种临床除外诊断。患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和或痰液呈脓性）。临床和或实验室量增多和或痰液呈脓性）。临床和或实验室检查没有发现其他可以解释的特异病因。检查没有发现其他可以解释的特异病因。通过以下治疗，呼吸系统症状的
3、恶化可能改善通过以下治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。几周内缓解。7 .的病毒感染.,.,.:.,.鼻病毒鼻病毒冠状病毒冠状病毒流感病毒流感病毒腺病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒（呼吸道合胞体病毒（)副流感病毒副流感病毒病毒感染率以鼻病毒和病毒感染率以鼻病毒和 最为最为常见常见接种鼻病毒后气道微生物群的改变接种鼻病毒后气道微生物群的改变 .,.与基线水平相比，组在接种鼻病毒后第天细菌群落差异度与基线水平相比，组在接种鼻病毒后第天细菌群落差异度显著增加；对照组无明显变化。显著增加；对照组无明显变化。*无相同类群无相同
4、类群类群完全相同类群完全相同9 感染鼻病毒后，组气道细菌载量明显增加，感染鼻病毒后，组气道细菌载量明显增加，伴随机会性致病菌流感嗜血杆菌的显著繁殖，伴随机会性致病菌流感嗜血杆菌的显著繁殖，对照组无此现象。对照组无此现象。预示鼻病毒感染患者，可改变呼吸道微生态，预示鼻病毒感染患者，可改变呼吸道微生态，并可能促成二次细菌感染。并可能促成二次细菌感染。细菌来自已经存在的基础菌群，而不是获得细菌来自已经存在的基础菌群，而不是获得新的细菌菌属。新的细菌菌属。研究结论研究结论 .10.细菌感染细菌感染 和和.的患者从痰液中可分离出细菌，最常见三种病原体：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次铜绿假单胞
5、菌、肠道阴性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等。.近来国内一项大型多中心研究显示，例患者中例从痰液培养获得细菌菌株()。为革兰氏阴性菌，最常见:铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次流感嗜血杆菌；为革兰阳性球菌，包括：肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。,.,():研究方法研究方法病例入组病例入组序号地区城市参与单位北部北京北京协和医院东部上海复旦大学中山医院东北部沈阳中国医科大学第一附属医院西部成都四川大学附属华西医院南部广州广州医科大学附属第一医院 研究对象：年月至年月期间，收集以下代表中国个地区的家综合性三甲医院的患者例 ()研究结果研究结果病原学分布病原学分布 例例 患者中例从痰液培养获得细菌菌株患者中
6、例从痰液培养获得细菌菌株()为革兰阴性菌为革兰阳性球菌为革兰阴性菌为革兰阳性球菌百分比（）痰培养中各菌株所占百分比铜绿假单胞菌 ()中国稳定期慢阻肺患者近属于级陈亚红等陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志;()注：注：的患者属于的患者属于 范畴，也属于级范畴。范畴，也属于级范畴。慢阻肺严重程度分级（）慢阻肺严重程度分级（）级微生物学微生物学患者患者()，贫血或增多，贫血或增多 痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养 生化检查：有助于发
7、现电解质紊乱和血糖增高生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确配合且检查结果不够准确的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断 肺炎 肺栓塞 气胸 胸腔积液 充血性心力衰竭 心律失常 ,.诊断：诊断：唯一依靠患者急性起病和症状唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出正常的日间变异。痰），这些变化超出正常的日间变异。鉴别诊断：鉴别诊断：不是不是 考虑考虑合并的流行病学多达多达 患者合并患者合并发生发生 后常常导致后常常导致 诊断诊
8、断 和和 患者患者 常有吸烟史常有吸烟史 年龄较大年龄较大 男性居多男性居多 常有合并症常有合并症(糖尿病，心衰等糖尿病，心衰等),合并 和和 有相当的相关性有相当的相关性 主要原因：患者肺部主要原因：患者肺部防御机制的改变防御机制的改变 病原体：主要是肺炎病原体：主要是肺炎链球菌和流感嗜血杆链球菌和流感嗜血杆菌菌流行病学流行病学临床特征临床特征,三、的治疗基本原则三、的治疗基本原则：住院治疗治疗措施：住院治疗治疗措施控制性氧气治疗控制性氧气治疗支气管扩张剂支气管扩张剂():():短效支气管扩张剂短效支气管扩张剂 激动剂激动剂 抗胆碱药物抗胆碱药物 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤机械通气机械通气:无创无
9、创 有创有创糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗:口服口服,静脉滴注静脉滴注,或吸入或吸入抗生素抗生素 的分级治疗的分级治疗 级级:门诊治疗门诊治疗 级级:住院治疗住院治疗 级级:入入 治疗治疗 年年 推出慢阻肺诊断和治疗标准时，推出慢阻肺诊断和治疗标准时，严重度分为严重度分为 级：级：级，门诊治疗；级，门诊治疗；级，普通病房住院治疗；级，普通病房住院治疗；级，入级，入 治疗（急性呼吸衰竭）。治疗（急性呼吸衰竭）。门诊患者的处理 患者教育 检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置 支气管扩张剂 短效受体激动剂和或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂 糖皮质激素（实际应用剂量可能有所
10、不同）泼尼松 ,推荐口服天；考虑使用吸入糖皮质激素 抗菌药物 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物普通病房的处理 氧疗和系列测定动脉血气 支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和或次数 联合应用短效受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置 加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程 天 当有细菌感染，考虑应用抗菌药物 考虑无创通气 随时注意：监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者 的处理氧疗或机械通气支持支气管扩张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵
11、；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入糖皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松 日，推荐疗程 天 如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程天 考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物）阿莫西林克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果怀疑有铜绿假单胞菌和或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗 可选择环丙沙星和或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物随时注意：监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者四、四、的治疗的治疗.支气管扩张剂
12、支气管扩张剂单一吸入短效单一吸入短效激动剂，或短效激动剂，或短效激动剂和短效激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，急性加重为优先选择抗胆碱能药物联合吸入，急性加重为优先选择的支气管扩张剂。的支气管扩张剂。这些药物改善症状和，使用和雾化吸入没有区这些药物改善症状和，使用和雾化吸入没有区别，但后者更适合于较重的患者。别，但后者更适合于较重的患者。长效支气管扩张剂：合并不合并吸入糖皮质激长效支气管扩张剂：合并不合并吸入糖皮质激素的效果不确定。素的效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，副作用较常见。者，副作用较常见。更新版更新版 .糖皮质激素改善症
13、状糖皮质激素改善症状与与预后预后 改善肺功能改善肺功能()()和低氧血症，缩短治疗时间和低氧血症，缩短治疗时间 剂量和疗程剂量和疗程:泼尼松，推荐泼尼松，推荐 天天 应用支气管舒张剂基础上应用支气管舒张剂基础上,加用糖皮质激素口服或加用糖皮质激素口服或静脉治疗静脉治疗 治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素素 单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入联合应用短效支气管扩张剂吸入3535 关于糖皮质激素的推荐 推荐泼尼松，天改为，推荐泼尼松，连续天，激素治疗 的最佳疗程
14、，尚无确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。.,.,().长期使用全身激素是患者死亡风险增加的独立危险因素3636 研究：短期.传统激素治疗多中心，双盲，随机患者()甲强龙甲强龙 泼尼松泼尼松 甲强龙 泼尼松()结果：结果：达到主要终点的，天组和天组分别各有例和例，天治达到主要终点的，天组和天组分别各有例和例，天治疗组疗效与天组相似疗组疗效与天组相似主要终点：下次急性加重的时间，随访半年，.,()：.37 :.;().;().抗菌药物应用抗菌药物应用病毒所致的病毒所致的呼吸道感染呼吸道感染肺炎肺炎 抗菌药物治疗的益处抗菌药物治疗的益处 病原体可为病毒或细菌，抗病原体可为病毒或细菌，抗菌药
15、物在应用仍存在争议。菌药物在应用仍存在争议。因病毒感染所致对抗菌治疗因病毒感染所致对抗菌治疗无效无效 .:,.,:肺炎肺炎()抗菌药物原则类患者类患者同时具有三个标准同时具有三个标准推荐使用抗生素推荐使用抗生素类患者类患者具有两项标准具有两项标准有脓性痰推荐使用抗生素有脓性痰推荐使用抗生素无脓性痰不推荐使用抗生素无脓性痰不推荐使用抗生素类患者类患者仅具有一项标准仅具有一项标准不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素标准标准:)气促加重气促加重 )咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 )脓性痰脓性痰病情危重需要机械通气时病情危重需要机械通气时:使用抗生素。使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。抗菌药物
16、类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程推荐治疗疗程:天。天。分组分组 年欧洲成人下呼吸道感染诊治年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南指南组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。如出现组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。如出现以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：可能：近期住院史。近期住院史。经常（经常（次年）或近期（近个月内）抗菌药次年）或近期（近个月内）抗菌药物应用史。物应用史。病情严重（病情严重（）。）。,.,(.):（）感染性 抗菌药物方案 .无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的无铜
17、绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，耐受性，价格严重程度、当地抗菌药物的耐药，耐受性，价格与与顺应性。首选：复方阿莫西林克拉维酸，次选：顺应性。首选：复方阿莫西林克拉维酸，次选：左氧氟沙星和莫西沙星。左氧氟沙星和莫西沙星。.有铜绿假单胞菌感染危险因素，有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的感染的内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。.选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及选用口服
18、或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。严重程度。如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物 日后，可转换日后，可转换为口服治疗。为口服治疗。.;(.):年指南建议致病菌致病菌推荐药物推荐药物非铜绿假单胞菌非铜绿假单胞菌感染感染阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸或者左氧氟沙星莫西沙星或者左氧氟沙星莫西沙星铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染感染口服：环丙沙星左氧氟沙星口服：环丙沙星左氧氟沙星（或）或）静脉：环丙沙星或抗假单胞菌静脉：环丙沙星或抗假单胞菌内内酰胺类酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类43用于的抗生素:危险分层 轻度轻度以下个主要症状只包含项以下个主要症状只包含项:呼吸困难
19、加重呼吸困难加重痰量增加痰量增加浓痰加重浓痰加重 中或重度中或重度以下个主要症状至少项以下个主要症状至少项:呼吸困难加重呼吸困难加重痰量增加痰量增加脓痰加重脓痰加重l无抗生素无抗生素l增加支气管扩张剂增加支气管扩张剂l对症治疗对症治疗l症状监控症状监控 单纯单纯 无危险因素无危险因素:年龄年龄 岁岁 预计值预计值急性加重次年急性加重次年无心脏疾病无心脏疾病复杂个或多个危险因素:年龄 岁 预计值急性加重 次年心脏疾病l新一代大环内酯类抗生素（阿奇霉素、新一代大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素）克拉霉素）l头孢菌素类头孢菌素类(头孢呋辛头孢呋辛,头孢泊肟头孢泊肟,头孢头孢地尼地尼)l强力霉素强力
20、霉素l复方新诺明复方新诺明l如果近期如果近期(个月个月)使用过抗生素使用过抗生素,选择选择其他替代类其他替代类l氟喹诺酮类氟喹诺酮类(莫西沙星莫西沙星,吉米沙吉米沙星星,左氧氟沙星左氧氟沙星)l阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸l如有铜绿假单胞菌感染风险如有铜绿假单胞菌感染风险,考考虑使用环丙沙星并留取痰培养虑使用环丙沙星并留取痰培养l如果近期如果近期(个月个月)使用过抗生素使用过抗生素,选择其他替代类选择其他替代类临床状态加重或小时反应不佳重新评估考虑痰培养 .病原学病原学抗菌药物药敏试验（）抗菌药物药敏试验（）序号类别药品氟喹诺酮左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、青霉素类青霉素、阿莫西林 克拉
21、维酸、哌拉西林 他唑巴坦头孢菌素类头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类亚胺培南、帕尼培南大环类脂类阿奇霉素、克拉霉素磺胺类复方新诺明（甲氧苄啶 磺胺甲基异恶唑）氨基糖苷类阿米卡星受试抗菌药物：()病原学病原学抗菌药物的敏感性（）抗菌药物的敏感性（）环丙沙星哌拉西林他唑巴坦 头孢曲松 敏感率（）()病原学病原学抗菌药物的敏感性（）抗菌药物的敏感性（）敏感率（）可乐必妥（左氧氟沙星）()病原学病原学抗菌药物的敏感性（）抗菌药物的敏感性（）敏感率（）()病原学病原学抗菌药物的敏感性（）抗菌药物的敏感性（）敏感率（）可乐必妥（左氧氟沙星）().抗病毒治疗问题（）病毒感染是的主要原因。实验
22、研究为病毒和的因果关病毒感染是的主要原因。实验研究为病毒和的因果关系提供有力证据。系提供有力证据。病毒感染增加气道炎症和氧化应激反应。病毒感染增加气道炎症和氧化应激反应。慢阻肺患者中，病毒感染后继发细菌感染相当常见。慢阻肺患者中，病毒感染后继发细菌感染相当常见。对于病毒诱发的，需开发新型的诊断技术和药物，使对于病毒诱发的，需开发新型的诊断技术和药物，使抗病毒治疗可能成为一项现实的建议。抗病毒治疗可能成为一项现实的建议。抗病毒治疗可为提供一项新型治疗方法，也许能降低抗病毒治疗可为提供一项新型治疗方法，也许能降低继发细菌感染的发生。继发细菌感染的发生。许多抗呼吸道病毒的治疗在研发中。普来可那立许多
23、抗呼吸道病毒的治疗在研发中。普来可那立 （）减少鼻病毒感冒的严重程度和病程，但由于对于（）减少鼻病毒感冒的严重程度和病程，但由于对于肝酶的副作用等，没有被批准，也从未用于的临床试肝酶的副作用等，没有被批准，也从未用于的临床试验。验。抗病毒治疗问题（）抗病毒治疗问题（）抗病毒药物治疗的研究：抗病毒药物治疗的研究：病毒（鼻病毒属）病毒（鼻病毒属）:发病起重要作用发病起重要作用;已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染。已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染。包括包括:靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒复制和病毒蛋白合成等类、病毒外膜、病毒复制和病毒蛋白合
24、成等类的药物。的药物。除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性。，且出现明显副作用和缺乏耐受性。目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的。属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的。.:,.,（）（）:抗病毒治疗问题（）抗病毒治疗问题（）年欧洲呼吸学会（）发布的下呼吸道感染处理年欧洲呼吸学会（）发布的下呼吸道感染处理指南特别指出：指南特别指出：*通常不推荐经验性抗病毒治疗。通常不推荐经验性
25、抗病毒治疗。*流感流行季节，怀疑流感的者；流感流行季节，怀疑流感的者；与与流感流行流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病状），且起病 天内，考虑抗病毒治疗。天内，考虑抗病毒治疗。,.,(.):.;.直到目前，病毒对的作用，仅仅处于学术探讨阶段。由于：（）缺少快捷的诊断试验（）缺少抗病毒治疗药物新型的诊断和治疗研究 1.1.探索应用先进的非细菌培养技术，即分子生物学方探索应用先进的非细菌培养技术，即分子生物学方法可以检测细菌的基因，揭示微生物感染的多样性法可以检测
26、细菌的基因，揭示微生物感染的多样性、疾病严重程度，并指导治疗药物的应用。、疾病严重程度，并指导治疗药物的应用。2.2.依据临床表型和生物标志物，预测和指导治疗是临依据临床表型和生物标志物，预测和指导治疗是临床的热点研究课题床的热点研究课题:“:“表型特异性处理（表型特异性处理（）。3.3.分成分成“嗜酸细胞嗜酸细胞”型表型和型表型和“细菌细菌”型表型，按照型表型，按照不同的表型，进行的糖皮质激素的定向目标治疗（不同的表型，进行的糖皮质激素的定向目标治疗（）和抗生素的目标定向治疗（）和抗生素的目标定向治疗（）。）。4.4.,():,需要与多种疾病相鉴别。需要与多种疾病相鉴别。治疗目标是减轻症状和
27、预防急性加重的发生。治疗目标是减轻症状和预防急性加重的发生。短效短效激动剂单独应用，或与抗胆碱能药物合激动剂单独应用，或与抗胆碱能药物合并应用，是首选的支气管扩张剂并应用，是首选的支气管扩张剂 全身应用和雾化吸入糖皮质激素、选择适当的全身应用和雾化吸入糖皮质激素、选择适当的抗生素治疗能够缩短康复，改善肺功能和减少抗生素治疗能够缩短康复，改善肺功能和减少治疗失败的可能。治疗失败的可能。目前目前 不推荐抗病毒治疗。不推荐抗病毒治疗。预防：戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、应预防：戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、应用长效支气管扩张剂，合并吸入糖皮质激素治用长效支气管扩张剂，合并吸入糖皮质激素治疗。能减少发生。疗。能减少发生。总总 结结 谢谢 谢！谢！谢谢观赏！2020/11/556
