1、大家好大家好1早产儿治疗用氧和视网膜病变早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南防治指南(2007(2007年年9 9月版月版)陈陈 静静2017/03/212概述近近1010余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展新生儿重症监护病房余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展新生儿重症监护病房(NICU)(NICU)的普遍建立，早的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高，一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高，一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变(ROP)(ROP)、支气管、支气管肺发育不良肺发育不良(BPD)(BPD)等
2、在我国的发病有上升趋势。等在我国的发病有上升趋势。ROPROP是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小，发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高，使原来不能成活的早产儿存活下来，胎龄、体重愈小，发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高，使原来不能成活的早产儿存活下来，ROPROP的发生率也相应增加。的发生率也相应增加。3在发达国
3、家，在发达国家，ROP是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在矫正胎龄是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在矫正胎龄(孕周孕周+出生后周数出生后周数)32周，阈值病变大约周，阈值病变大约出现在矫正胎龄出现在矫正胎龄37周，早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。周，早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，尽量减少的防治工作，尽量减少ROP的发生，中华医学会的发生，中华医学会特制定特制定早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南，供临床应用。，供临床应用。4早产儿治疗用氧早产儿视网膜病变诊断
4、和现阶段筛查标准5早产儿治疗用氧早产儿治疗用氧一、给氧指征一、给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压(Pa02)50mmHg(Pa02)50mmHg或经皮氧饱和度或经皮氧饱和度(TcS02)85(TcS02)40(40)才能维持才能维持PaOPaO2 2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。稳定时，应考虑采用辅助呼吸。早产儿治疗用氧早产儿治疗用氧72.2.鼻塞持续气道正压给氧鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP)(nCPAP)：早期应用可减少机械通气的需求。压力早期应用可减少机械通气的需求。压力26cmH26cmH2 20(1cmH0(1c
5、mH2 20=0.098kPa)0=0.098kPa)，流量，流量35 L35 Lminmin。要应用装有空气、。要应用装有空气、氧气混合器的氧气混合器的CPAPCPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸人。装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸人。3.3.机械通气：机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度(Fi0(Fi02 2)0.5)0.5时，时，Pa0Pa02 250 mmHg60 mmHg60 mmHg或有其他机械通气指征或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。时需给予气管插管机械通气。早产儿治疗用氧早产儿治疗用氧8早产儿治疗用氧早产儿治疗用氧三
6、、注意事项三、注意事项n严格掌握氧疗指征严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或或TcSO2正常者正常者不必吸氧不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧间断吸氧。氧疗过程中，应氧疗过程中，应密切监测密切监测FiO2、PaO2或或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO25080mmng，TeSO290一一95。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2。调整氧
7、浓度应逐步进行，以免波动过。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。大。患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。9早产儿治疗用氧早产儿治疗用氧三、注意事项三、注意事项n对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。能的危害性。n凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后
8、应在出生后4 46 6周或矫正胎龄周或矫正胎龄32323434周时进行眼科周时进行眼科ROPROP筛查，筛查，以早期发现，早期治疗。以早期发现，早期治疗。n进行早产儿氧疗进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条什，应转到具备条件的医院治疗。具备氧疗监测条什，应转到具备条件的医院治疗。10早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准临床体征临床体征诊断要点诊断要点筛查标准筛查标准治疗原则治疗原则11临床体征临床体征 ROP的发生部位分为的发生部位分为3个区个区：
9、1区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；倍为半径画圆；2区以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆；区以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆；2区以外剩余的部位为区以外剩余的部位为3区。区。早期病变越靠后，进展的危险性越大。早期病变越靠后，进展的危险性越大。12病变严重程度分为病变严重程度分为5期期：1.1.一期约发生在矫正胎龄一期约发生在矫正胎龄3434周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；2.2.二期平均发生在二期平均发生在3535周周(
10、3240(3240周周)，眼底分界线隆起呈脊样改变；，眼底分界线隆起呈脊样改变；3.3.三期发生在平均三期发生在平均3636周周(3243(3243周周)，眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖。，眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖。临床体征临床体征134.4.四期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又四期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为分为A A和和B B，A A无黄斑脱离；无黄斑脱离；B B黄斑脱离。黄斑脱离。5.5.五期视网膜发生全脱离五期
11、视网膜发生全脱离(大约在出生后大约在出生后1010周周)。临床体征临床体征14“阈值前阈值前ROP”ROP”，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切观察病情，包括：，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切观察病情，包括：1 1区的任何病变，区的任何病变，2 2区的区的2 2期期+，3 3期，期，3 3期期+。阈值前病变发生在平均阈值前病变发生在平均3636周。阈值病变包括：周。阈值病变包括：1 1区和区和2 2区的区的3 3期期+相邻病变连续达相邻病变连续达5 5个钟点，或累积达个钟点，或累积达8 8个钟点，个钟点，足必须治疗的病变。阈值病变发生在平均足必须治疗的病变。阈值病变发生在平均3
12、737周；周；（“Plus”Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲，存在病指后极部视网膜血管扩张、迂曲，存在“Plus”Plus”病时病变分期的期数旁写病时病变分期的期数旁写“+”+”，如，如3 3期期+。）。）病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性。病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性。临床体征临床体征15诊断要点诊断要点病史病史：早产儿和低体重儿；：早产儿和低体重儿；临床表现临床表现：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是ROPROP临床特有体征临床特有体征。分界处增生性。分界处增生性病变，视网膜血管走
13、行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离和晚期改变，应考虑病变，视网膜血管走行异常，以及不同程度的牵拉性视网膜脱离和晚期改变，应考虑ROPROP诊断。诊断。16筛查标准筛查标准对出生体重对出生体重2000 g2000 g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊随诊直至周边视网膜血管化；直至周边视网膜血管化；对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；首次检查应在生后首次检查应在生后4 46 6周或矫正胎龄周或矫正胎龄3232周开始。检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。周开始。检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。17治疗原则治疗原则对对3 3区的区的1 1期、期、2 2期病变期病变定期随诊定期随诊；对对阈值前病变阈值前病变(1(1区的任何病变，区的任何病变，2 2区的区的2 2期期+，3 3期，期，3 3期期+)+)密切观察病情密切观察病情；对对阈值病变阈值病变(1(1区和区和2 2 区的区的3 3期期+病变连续达病变连续达5 5个钟点，或累积达个钟点，或累积达8 8个钟点个钟点)行间接眼底镜下行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗光凝或冷凝治疗；对对4 4期和期和5 5期病变可以进行期病变可以进行手术治疗手术治疗。1819
