1、有机磷中毒治疗浅析15422l轻度中毒：仅有M样症状：头晕、头痛、恶心 呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳小,胆碱酯酶活力70%50%l中度中毒：M样和N样症状均有：以肌纤 维颤动和瞳孔明显缩小而神志清楚为特征,胆碱酯酶活力50%30%l重度中毒：除上述外，尚有昏迷、脑水肿、肺水肿、呼吸麻痹（衰竭）,胆碱酯酶活力30%以下 对神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，尽可能排出胃内物；对重症患者，如呼吸停止及循环衰竭的患者，只要心跳存在，可先行气管内插管辅助呼吸，再立即插洗胃管，同时给予循环支持治疗；对不宜插管或插管困难或胃管堵塞者应果断剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必要时每4-6小时再次洗胃1-2次，
2、可谓“胃透析”。临床发现，反复洗出胃液中仍有农药气味。但要避免盲目大量持续洗胃，以免引起“水中毒”，低渗性脑水肿。l洗胃液温度应接近体温，掌握在30-37，操作者也可用舌尖体感洗胃液温度，过凉使患者寒颤，可促进胃肠蠕动，过热则使胃壁血管扩张，促进毒物在胃内直接吸收。每次灌洗胃液量应酌情掌握，一般在300-500ml，过少不易和胃内物充分混合抽出，过多则易致胃幽门括约肌开放，使胃内物排入肠腔，均可影响洗胃效果。l为进一步保证洗胃效果，还应注意头低足高位（倾斜8-15度），应先左侧后右侧改变体位，清洗胃盲区残留毒物，在胃部区轻按摩，以利清除胃腔皱壁中的毒物。洗胃彻底与否不能以冲洗量多少而定，应以冲
3、洗液中有无有机磷农药气味为参考依据，对此至少2人以上判断决定。最好选用气囊洗胃管或普通胃管延长5-10cm插入洗胃。为尽量减少毒物吸收，洗胃之始可胃管内注入胆碱能复能剂，（如解磷定1-2g）使之直接发生磷酰化，降低毒性；彻底洗胃后再注入20%甘露醇250ml，或50%硫酸镁60-100ml导泻,若无大便排出，次日可再给20%甘露醇250ml口服，直至大便排出；洗胃完毕后可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔。经验认为：甘露醇导泻效果、口感均优于硫酸镁，且昏迷患者给硫酸镁导泻有可能使昏迷加重。若洗胃液中发现胃出血，洗胃后可给凝血酶2000u或与甘露醇一并注入胃内，并静脉给予一些保护胃粘膜的药物治疗。
4、洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症的发生，洗胃与用药也不可偏废，洗胃同时即应静注阿托品及胆碱酯酶复能剂，切不可因忙于洗胃或处理其它并发症而顾此失彼。1.2 皮肤接触或吸入中毒者 立即脱离中毒现场，脱去污染的衣服，用肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，眼部受污染者及时用生理盐水冲洗，更换新衣。病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入。l阿托品为颠茹类生物碱，作用于副交感神经节后纤维所支配的器官、组织，阻断 ACH与器官、组织发生作用，从而表现出抗胆碱作用。但阿托品只能桔抗ACH的M样作用，而不拮抗 N样作用。l应用阿托品后患者表
5、现为心率加速，脉搏增快，肠道平滑肌松驰，支气管扩张，瞳孔散大，腺体分泌减少乃至停止。阿托品解救肌痉挛，抑制支气管腺体分泌，以保证呼吸道通畅，防止和治疗肺水肿，大剂量对中枢神经症状有一定作用，但作用较差。(1)(1)剂量剂量：尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，不但可避免中毒酶“老化”,而且可在短时间内减轻或消除中毒症状，防止病人突然死亡。因此首次足量给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：重度中毒 1020。(2)(2)给药途径给药途径：应采取静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注，因静脉滴注时，药物不易达到有效血药浓度。（3)3)重复用药重复用
6、药：有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时，常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收造成病情反复，而阿托品作用时间短，半衰期约为 2h，因此必须重复用药，巩固疗效。l重复用药的原则是根据病情活力，结合阿托品的半衰期综合考虑，绝对不能机械的定时、定量的重复用药，以防阿托品中毒,重复用药只能用单方阿托品，而不能用含有阿托品的复方制剂。l我们的经验是：阿托品用量首次加倍，逐渐递加首次用量的 l/4l/2，间隔 510min 静注一次，直至M样作用消失或减轻，以此量静注，15一 30min一次，直至阿托品化，同时注意观察病情，随时调整用量,阿托品的使用应是个体化，在用药中观察
7、，在观察中用 药!(4)(4)阿托品化指征阿托品化指征：用药后毒蕈碱症状迅速消失或出现阿托品反应，即口干、皮肤干燥、心率 90一 100bpm可认为达到轻度阿托品。瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征，有的患者应用大剂量阿托品，甚至中毒也不一定出现瞳孔扩大(有机磷毒物蒸气态染毒者最常见),故瞳孔散大和颜面潮红不能作为阿托品化的可靠指征。l(5)(5)停用阿托品指征停用阿托品指征：当患者出现轻度阿托品化的指征后，应及时改为维持量，如继续给予大剂量阿托品，将抑制机体调节机制和 CHE活力，以致使 ACH释放增多，出现肺水肿和脑水肿导致病人胆碱能神经兴奋的恶性循环和呼吸麻痹而死亡。l停用阿托品的指征为：患
8、者 CHE活力恢复至 50一60以上，或红细胞 CHE恢复正常值 30以上，可考虑停药观察。观察 12h以上，CHE活力仍保持在 60以上，可以出院l(6)(6)阿托品中毒问题阿托品中毒问题：阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。l值得注意的是：阿托品首次剂量或一次剂量过大(50)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。高纪理等
9、介绍阿托品临床效应评分表，如为 46分，可判为阿托品化，79分为阿托品中毒，可供参考(表 l)。l 症状体征 评分l神志清或轻度烦燥 1l谵妄、躁动 2l皮肤干燥 ll体温 38 3l瞳孔散大 ll肺部罗音消失 ll心率 120bPm ll尿潴留 ll下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：体温持续在 3940或更高，心跳 180bpm(6岁）或 160 bpm(6岁)者；瞳孔过分散大；应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者；l在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者；原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止并渐昏迷者；l原双肺无
10、异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者；心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则；外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者；l视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者；出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者。阿托品中毒的治疗主要是对症治疗，早期用巴妥类，必要时用毛果芸香碱，但禁用新斯的明、毒扁豆等胆碱酶抑制剂。l(7)(7)心率过快患者应用阿托品的问题心率过快患者应用阿托品的问题：如心率 160bpm，而有明确的有机磷中毒的症状，如瞳孔缩小，皮肤苍白或无明显潮红，肺部罗音较多，仍为阿托品用量不足，可继续使用，随着阿托品的应用，心率可逐渐减慢；如
11、有阿托品化指征而心率过快，应暂停或减少阿托品用量进行观察。l()并发脑水肿患者的处理并发脑水肿患者的处理：脑水肿时，阿托品临床效应低下，即使使用大剂量阿托品也无阿托品化表现。其机理为急性脑水肿时，颅内压急骤上升，颅内血流灌注明显下降，致药物浓度相对较低，不能在脑内充分发挥起抗胆碱作用。使用脱水剂消除成减轻脑水肿后，可见其临床效益增强。l(9)(9)反跳问题反跳问题：目前对有机磷中毒的反跳问题尚缺不乏明确的标准，一般认为：当经过抢救，病人症状明显好转后，又重新出现有机磷中毒症状加重，病情急剧恶化 ，经大剂量阿托品治疗效果不太满意并排除阿托品过量、中毒的可能性后，可确定诊断。反跳的原因主要与毒物或
12、减量过快，输液不当或体内脏器损害有关。对反跳的治疗，目前尚无有效的方法。l早期彻底清除毒物，洗胃后置 Renfuss管行胆汁引流，早期足量反复应用阿托品，使之快速阿托品化，足量应用复能剂，防止输液过快，密切观察病情，注意反跳先兆并给予及时处理，对严重中毒者，配合使用糖皮质激素和输血等综合治疗。旦出现反跳阿托品用量仍是关键，量少达不到治疗目的，过量易引起阿托品中毒，同时抑制 ACH的反馈调节机制。l我们的经验是：阿托品用量首次加倍，逐渐递加首次用量的 l/4l/2，间隔 510min 静注一次，直至M样作用消失或减轻，以此量静注，15一 30min一次，直至阿托品化，同时注意观察病情，随时调整用
13、量，并配以输血或换血以补充胆碱酯酶。l阿托品对中抠 NCHR 无明显作用，故对有机磷毒物中毒引起的中枢神经症状，如惊厥、躁动不安和中枢性呼吸抑制等作用较差，因此当病人出现中枢性呼吸抑制等严重中毒症状或外周呼吸肌麻痹时，且排除由于阿托品过量引起者，必须使用中枢性抗胆碱药和其他药物进行治疗。l本品主要成份及其化学名称为：盐酸戊乙奎醚，其化学名为3-（2-环戊基-2-羟基-2-苯基乙氧基）奎宁环烷盐酸盐。l分子式：C20H29NO2.HC1 分子量：351.92l性状本品为无色澄明液体l本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内，它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的
14、激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈三样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响，对外周N受体无明显抗拮作用。l本品毒副作用较小，小鼠LD50为261.7mg/kg(im),；大鼠为LD50450.7mg/kg(im),71.2mg/kg(iv)；大鼠和狗的长期毒性试验，除出现一些常见抗胆碱反应外，未见其它异常，肌注局部刺激试验符合规定。致突变试验为阴性；在相当于人用量75倍内剂量无明显一般生殖毒性；在相当于人用量300倍内未见致畸胎作用和胚胎毒
15、性，亦未见致畸胎作用。l药代动力学l健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分钟可在血中检测出盐酸乙奎醚，约0.56小时血药浓度达峰值，峰浓度约为13.20g/L，消除半衰期约为10.35小时。动物实验表明本品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品主要由尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药量的94。17%。l4-6mg（支），同时伍用氯解磷定1500-2500mgl首次用药45分钟后，如有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状；有肌颤、肌无力等烟碱样症状和ChE活力低于50%时重复应用盐酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量1-2次。中毒后期或ChE老化后可用盐酸戊乙奎醚1-2mg（支）维持阿托
16、品化，每次间隔8-12小时。l如中毒症状明显消失和ChE活力大于50%以上时,可暂停药观察。l用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。l青光眼者禁用。l1、本品对心脏（M2受体）无明显作用，故对心率无明显影响；l2、当用本品治疗有机磷毒物（农药）中毒时，不能以心跳加快来判断是否“阿托品”化，而应以口干和出汗消失或皮肤干燥等症状判断“阿托品化”；l3、心跳不低于正常值时，一般不需伍用阿托品。4、本品消除半衰期较长，每次用药间隔时间不宜过短，剂量不宜过大。l此类药物对中枢 MCHR均有明显作用，不仅能对抗有磷毒
17、物中毒引起的 M样症状,且能较好地减轻或消除中枢神经症状，如惊厥、躁动不安和中枢性呼吸抑制等。常用的有东莨菪碱和苯那辛，此外还有苯甲托品和开马君。l有机磷毒物进人体内和CHE结合而成磷酰化酶(中毒酶),在中毒酶“老化”之前，重活化剂能使中毒酶重活化，恢复其水解 ACH的能力，这类药物叫复能剂或重活化剂。解磷定(PAM I）氯磷定(PAMcI)对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好,对敌百虫、敌敌畏等中毒的疗效差,对乐果和马拉硫磷中毒的疗效可疑.双复磷对敌百虫、敌敌畏中毒效果较解磷定为好.l不同类型的胆碱脂酶重活化剂和抗胆碱药抗毒特点不同，也都有一定局限性，故近年来多主张合并用药。如抗胆
18、碱药能对抗 M样中毒症(治标),而且作用快；l有机磷农药中毒引起呼吸衰竭的发生率很高,一旦出现呼吸衰竭，应用呼吸兴奋剂效果不理想，必须强调尽早给氧通气治疗，避免发生呼吸、心跳停止，为解毒治疗赢得时间。l如病情危重出现发绀、呼吸表浅、呼吸缓慢，有辅助呼吸肌参与呼吸运动，血气分析显示 ，0 ，立即气管插管行机械通气（）治疗。lSIMV(同步间歇指令通气)lIPPB(间歇正压呼吸)control(控制呼吸)assistant(辅助呼吸)control/assistant(控制/辅助呼吸)l潮气量l呼吸频率l吸呼比l呼气末正压l峰压值l吸入氧浓度l压力支持水平 注意:应根据病人的具体情况设置,并及时调
19、整,无固定数值,只有参考范围!l行机械通气者，观察潮气量、分钟通气量、吸入氧浓度及气源供应压力,l呼吸频率、气道压力、有无人机对抗及血气分析结果。l清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。严格无菌操作规程，每次使用一次性吸引管，提倡一次性吸引（插管最多不超过次），每次吸痰不超过，吸痰过程中，负压应限于，较高的负压会加重肺不张、低氧血症和外伤的危险。在吸引前、后均予高流量氧气吸入，防止吸引后引起（）下降。注意气道湿化，防止呼吸道黏膜干燥，减少肺部感染发生。l脱机条件意识清楚，自主呼吸恢复，末梢循环好，。脱机方式为不定时试脱机，以患者最短耐受时间开始，逐渐增加停机时间。若发现患者呼吸改变、紫绀严重、自感
20、呼吸困难不能耐受及意识改变应立即上机。视病情稳定，方可拔管撤机。l严密观察病情，一旦出现呼吸机治疗l的指征应及早气管插管予以，急救的成功是否奏效与其时机选择密切相关；过程中加强气道护理，严格无菌操作，加强湿化措施，及时吸痰能有效防止并发症的发生；呼吸恢复后仍要密切观察病情，防止病情的反复；l清楚认识到是帮助患者渡过呼吸衰竭难关的必要条件，同时高度重视其综合治疗，及时清除毒物，应用解毒剂，迅速阿托品化及足量复能剂合理使用才能有效地降低的死亡率。l对急性重度有机磷中毒，内科常规治疗往往难以挽救中毒者的生命。血液透析、腹膜透析因无法清除毒物、恢复胆碱酯酶活性。血液灌流治疗急性重度有机磷中毒，有良好治
21、疗效果。l血液灌流（）是通过利用吸附灌内的吸附剂如活性炭吸附内源性或外源性毒物、药物及代谢产物，从而达到清除毒物的目的。血液灌流疗法的首选中毒毒物为脂溶性高、分布容积大、参与血浆蛋白结合的毒物，而绝大部分的有机磷杀虫药难溶于水，不易溶于有机溶剂，其与组织蛋白结合力高，所以血液灌流是治疗急性有机磷杀虫药中毒的有效方法，对急性有机磷中毒病人应尽早应用血液灌流。l灌流器有两种:活性炭、树脂.l血管通路建立:一般选中心静脉插管,常用股静脉l血流量:150200ml/minl灌流时间：l抗凝：用生理盐水，葡萄糖、肝素盐水（m肝素生理盐水）各冲洗灌流器并完全排气。首剂肝素（），每小时追加肝素l低血压：可补
22、液尤其是高渗液效果较好l热源反应：地塞米静脉注射l凝血：与抗凝不足有关，加大肝素剂量或用生理盐水冲管l出血：与血小板减少或与抗凝过量有关，减小肝素剂量，治疗结束后用等量鱼精蛋白对抗，一般不用输血小板l治疗应尽早，要充分，在有机磷农药与血液有形成分牢固结合前及严重并发症出现前使用，以服毒后小时内效果最好，灌流时间小时左右；l对农药继续吸收，持续昏迷不醒者及原有肝肾功能不全致农药排泄率降低者，可重复使用；血液灌流的注意事项l对农药及阿托品均有较好的吸附作用，开始后患者短期可出现阿托品相对不足，但也有出现充足及相对过量的情况，前一种情况必须及时静脉注射阿托品，后两者可继续灌流；l如患者有休克存在，应
23、适当补液及使用升压药，并强调综合治疗。l建议血液灌流（）联合血液透析（）：虽不能清除有机磷，但可为体外循环的血液加温保持血液恒温，避免低温反应，同时能探测空气，防止空气栓塞，并可清除其他小分子水容性毒素维持水电解质酸碱平衡l脑水肿l肺感染l急性胃粘膜损伤l肝损伤l水电解质酸碱平蘅紊乱一一.治疗治疗l清清:清除未进入血液中的毒物。如洗胃、清洗衣物和皮肤、头发，轻泻剂的使用等。l解解:即解毒，阻止或减轻毒物对机体的损害或毒性作用。如特异性或和非特异性解毒剂。l排排:即加速对进入血液中的毒物及其代谢产物的排泻。如利尿、血液灌流、血浆置换等。l维维:维持机体的水、电解质、酸碱平衡，维持重要生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、意识等)l强调一点综合治疗是非常重要的！
