1、肝细胞与胆色素代谢肝细胞与胆色素代谢l人的肝脏约有人的肝脏约有25亿个肝细胞。肝细胞为多亿个肝细胞。肝细胞为多角形，每个肝细胞表面可分为窦状隙面、角形，每个肝细胞表面可分为窦状隙面、肝细胞面和胆小管面三种。肝细胞内含有肝细胞面和胆小管面三种。肝细胞内含有许多复杂的超微结构：如线粒体、内质网、许多复杂的超微结构：如线粒体、内质网、溶酶体、高尔基氏体等。每一种细微结构溶酶体、高尔基氏体等。每一种细微结构都有极其重要而复杂的功能，内质网是结都有极其重要而复杂的功能，内质网是结合胆红素形成的主要场所合胆红素形成的主要场所 23 胆色素代谢胆色素代谢l肝脏摄取游离胆红素后，经葡萄糖醛酸移肝脏摄取游离胆红
2、素后，经葡萄糖醛酸移换酶的作用，与葡萄糖醛酸结合，在肝细换酶的作用，与葡萄糖醛酸结合，在肝细胞内形成胆红素葡萄糖醛酸酯（占结合胆胞内形成胆红素葡萄糖醛酸酯（占结合胆红素的红素的60 80 ）。结合胆红素为水）。结合胆红素为水溶性，凡登白实验呈现直接反应，又称直溶性，凡登白实验呈现直接反应，又称直接胆红素，其不能通过细胞膜，无细胞毒接胆红素，其不能通过细胞膜，无细胞毒性，不能通过血脑屏障，对中枢神经系统性，不能通过血脑屏障，对中枢神经系统无毒性，能从肾小球滤过，从尿中排出。无毒性，能从肾小球滤过，从尿中排出。结合胆红素透过毛细胆管壁进入胆道结合胆红素透过毛细胆管壁进入胆道.4多种原因导致肝内胆汁
3、淤积多种原因导致肝内胆汁淤积陈贻胜陈贻胜.中华消化杂志中华消化杂志 20002000；2020（5 5）：）：335335336336外科手术外科手术全肠外营养全肠外营养5 遗传性高胆红素血症：是由于遗传性缺陷致肝遗传性高胆红素血症：是由于遗传性缺陷致肝细胞对胆红素摄取、结合或排泌障碍而引起的细胞对胆红素摄取、结合或排泌障碍而引起的高胆红素血症。高胆红素血症。非非结合胆红素增高型，有结合胆红素增高型，有GilbertGilbert综合征、综合征、Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合征；综合征；结合胆红素增高型，有结合胆红素增高型，有Dubin-JohnsonDubin-
4、Johnson综合综合征、征、RotorRotor综合征和良性家族性肝内胆汁淤积综合征和良性家族性肝内胆汁淤积症。症。6血色病病例：血色病病例：l耿耿*，男，男，55岁，岁，3岁发现高黄疸，时有胆岁发现高黄疸，时有胆红素增高，可达正常上限的红素增高，可达正常上限的5倍左右，每于倍左右，每于感冒时加重，感冒时加重，30年前即被诊断为肝硬化和年前即被诊断为肝硬化和溶血性贫血溶血性贫血,于我院检查时于我院检查时TBIL：422umol/l，DBIL：283umol/l，ALT、AST正常，正常，504U/L，影像学肝脏轻度弥漫，影像学肝脏轻度弥漫性改变。血清铁：性改变。血清铁：34umol/l，血清
5、铁蛋白，血清铁蛋白：3407ng/ml，肝组织病理：大量含铁血，肝组织病理：大量含铁血黄素沉着黄素沉着7胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管Hering 管肝细胞肝细胞胆汁胆汁炎症炎症,药物药物酒精酒精,胆酸胆酸激素激素PSC,PFICBRIC,ICP 囊性纤维化囊性纤维化PBC胆石胆石肿瘤肿瘤PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积家族性进展性肝内胆汁淤积BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积良性复发性肝内胆汁淤积 ICP:妊娠肝内胆汁淤积妊娠肝内胆汁淤积IHCIHC常见病因与发病部位常见病因与发病部位8肝细胞摄取、转运肝细胞摄取、转运功能功能胆汁粘稠性胆汁粘稠性胆管阻塞胆管阻塞微粒体功能
6、微粒体功能胆酸羟化胆酸羟化肝细胞膜结构改变、肝细胞膜结构改变、膜流动性膜流动性 NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 肝细胞骨架功能肝细胞骨架功能和完整性受损和完整性受损毛细胆管收缩毛细胆管收缩无力无力胆汁淤积胆汁淤积许国铭许国铭 中华消化杂志中华消化杂志 2000；20（5）：）：336肝内胆汁淤积形成机制肝内胆汁淤积形成机制9胆红素升高是胆汁淤积常见的临床特征胆红素升高是胆汁淤积常见的临床特征 胆汁淤积时胆红素分泌障碍胆汁淤积时胆红素分泌障碍,胆汁未能进胆汁未能进入肠道而反流入血，引起血清胆红素升高，入肠道而反流入血，引起血清胆红素升高，并使巩膜、粘膜与皮肤呈黄色导致并使巩膜、粘膜与皮
7、肤呈黄色导致“黄疸黄疸”胆汁淤积的主要临床表现：包括黄疸、瘙胆汁淤积的主要临床表现：包括黄疸、瘙痒、皮肤黄色瘤及色素沉积、脂肪泻等痒、皮肤黄色瘤及色素沉积、脂肪泻等 其中最主要的临床表现为黄疸，即其中最主要的临床表现为黄疸，即“胆红胆红素升高素升高”候金林候金林,黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断10胆红素升高加重胆汁淤积性肝损伤胆红素升高加重胆汁淤积性肝损伤肝脏供血不足细胞缺血缺氧线粒体氧化磷酸化ATP产能障碍枯否细胞内毒素炎症介质细胞因子TNF-aNOIL-1，6，8白三烯氧自由基微循环障碍王长友.梗阻性黄疸肝细胞损伤机制。中国综合临床。2004年8月第20卷第8期申耀宗 梗阻性黄疸对肝脏的影响
8、 医师进修杂志1997年9月第20卷第9期胆红素胆红素肝损伤肝损伤11高胆红素血症对机体其它器官系统的影响高胆红素血症对机体其它器官系统的影响梗阻性黄疸围手术期处理梗阻性黄疸围手术期处理临床外科杂志临床外科杂志19961996年第年第4 4卷第卷第1 1期期肝脏受损肝脏受损 肾功能肾功能损伤损伤 破坏心肌细胞、破坏心肌细胞、影响心肌血供影响心肌血供 免疫功能免疫功能损伤损伤 12胆红素胆红素肝损伤肝损伤13肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积治疗药物的优化选择治疗药物的优化选择14常见保肝药物与其作用机制常见保肝药物与其作用机制常用保肝药物常用保肝药物作用机制作用机制还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽解毒、抗过
9、氧化物、抗氧自由基解毒、抗过氧化物、抗氧自由基多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱生物膜（细胞膜和细胞器膜）修复生物膜（细胞膜和细胞器膜）修复甘草甜素制剂甘草甜素制剂控制肝脏炎症控制肝脏炎症硫普罗宁硫普罗宁解毒保肝、清除自由基解毒保肝、清除自由基熊去氧胆酸熊去氧胆酸*促进胆汁酸转运，促进胆石溶解和排出促进胆汁酸转运，促进胆石溶解和排出茵栀黄、苦黄茵栀黄、苦黄不详不详腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸*转甲基和转硫基和丙氨化作用；转甲基和转硫基和丙氨化作用；改善肝细胞膜流动性，保护细胞骨架，增加肝脏改善肝细胞膜流动性，保护细胞骨架，增加肝脏解毒物质，抗炎症介质、细胞因子解毒物质，抗炎症介质、细胞因子*Ikegami
10、T，Hepatol Res.2008 Jan 9;38(2):123-31.*郑培良郑培良中国临床医生中国临床医生2001 年第年第29 卷第卷第4 期期 15门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁l 门冬氨酸钾镁是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物门冬氨酸钾镁是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物。l 作用与用途作用与用途门冬氨酸，在三羧酸循环中起重要作用。门冬氨酸，在三羧酸循环中起重要作用。也参与鸟氨酸循环，促进氨和二氧化碳的代谢。门冬也参与鸟氨酸循环，促进氨和二氧化碳的代谢。门冬氨酸可作用钾离子的载体，使钾离子重返细胞内，促氨酸可作用钾离子的载体，使钾离子重返细胞内，促进细胞除极化和细胞代谢。镁离子是生成糖原与高能进细
11、胞除极化和细胞代谢。镁离子是生成糖原与高能磷酸酯不可缺少的物质，可增强门冬氨酸钾盐的治疗磷酸酯不可缺少的物质，可增强门冬氨酸钾盐的治疗效应。该药对高胆红素血症有效，对肝硬化并发肝昏效应。该药对高胆红素血症有效，对肝硬化并发肝昏迷患者有苏醒作用。迷患者有苏醒作用。l 注意事项注意事项肾功能不全或高血钾患者禁用。肾功能不全或高血钾患者禁用。16思美泰思美泰 减轻肝内胆汁淤积，全面保护肝细胞减轻肝内胆汁淤积，全面保护肝细胞增加胆汁的增加胆汁的流动和排泄流动和排泄转甲基转甲基促进膜磷脂合成促进膜磷脂合成恢复肝细胞膜流动性恢复肝细胞膜流动性增加增加Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶活性活性修复
12、肝脏功能修复肝脏功能抗氧化抗氧化抗自由基抗自由基降低胆汁酸降低胆汁酸的毒性的毒性转硫基转硫基谷胱甘肽谷胱甘肽牛磺酸牛磺酸硫酸盐硫酸盐解毒解毒保肝保肝思美泰思美泰 恢复丙氨化作用恢复丙氨化作用促肝细胞复制、组织再生促肝细胞复制、组织再生17思美泰有效治疗妊娠肝内胆汁淤积思美泰有效治疗妊娠肝内胆汁淤积 研究目的：研究目的：观察腺苷蛋氨酸对妊娠肝内胆汁淤积的疗效和安全性观察腺苷蛋氨酸对妊娠肝内胆汁淤积的疗效和安全性 研究对象研究对象:5555例妊娠肝内胆汁淤积患者例妊娠肝内胆汁淤积患者,孕期为孕期为27-4027-40周周 治疗方案治疗方案:静脉滴注腺苷蛋氨酸静脉滴注腺苷蛋氨酸800mg/800mg
13、/天天,根据孕程治疗根据孕程治疗10-3010-30天天 结果：结果：胆汁郁积的生化指标明显降低胆汁郁积的生化指标明显降低 73%73%患者瘙痒症状消失患者瘙痒症状消失,27%,27%症状减轻症状减轻 所有孕妇与胎儿均未出现副反应所有孕妇与胎儿均未出现副反应,无一发生早产无一发生早产Catalino F.,et al.;Drug Invest 1992 4(suppl.4)78-8218糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用l大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法l间歇冲击疗法间歇冲击疗法l小剂量疗法小剂量疗法:在降低胆红素与改善症状方面在降低胆红素与改善症状方面小剂量琥珀氢化可的松小剂量琥珀氢化可的松(20)与大剂量琥珀与大剂量琥珀氢化可的松氢化可的松(50)的疗效无明显差异的疗效无明显差异,但前但前者缩短了疗程者缩短了疗程,且发生糖皮质激素的不良反且发生糖皮质激素的不良反应及并发症明显减少。结论小剂量糖皮质应及并发症明显减少。结论小剂量糖皮质激素治疗胆汁淤积型肝炎是一种较安全有激素治疗胆汁淤积型肝炎是一种较安全有效的方法。效的方法。192021谢谢观赏！222020/11/5
