1、2021/3/101小儿呼吸系统疾病抗感染治疗策略小儿呼吸系统疾病抗感染治疗策略 2021/3/102概述p小儿呼吸道疾病上、下呼吸道急慢性感染性疾病呼吸道变态反应性疾病胸膜疾病呼吸道异物呼吸系统先天畸形肺部肿瘤2021/3/103p 呼吸道感染性疾病高居小儿感染性疾病的首位p 60%以上门诊患儿为急性呼吸道感染p 住院患儿中上、下呼吸道感染占60以上p 2005年WHO在Lancet杂志上公布20002003年儿童死亡病因评估报告:全球死亡儿童1 060万例,其中5岁以下儿童死亡原因首位是肺炎(占19%)p 我国每年30万5岁儿童死于肺炎（婴儿居多)概述2021/3/104概述p小儿呼吸系统
2、的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。p上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉p下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡2021/3/105小儿呼吸系统解剖特点-上呼吸道p鼻：婴幼儿鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染时黏膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。p鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。婴儿咽鼓管较宽，直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。p咽部：咽部较狭窄且垂直。扁桃体包括腭扁桃体及咽扁桃体，腭扁桃体1 岁末才逐渐增大，410 岁发育达高峰，1415 岁时渐退化，故扁桃体炎常见于年
3、长儿，婴儿则少见。咽扁桃体又称腺样体，6 个月已发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处，严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因。p喉：喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。2021/3/106p气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足而气道较干燥，因纤毛运动较差而清除能力差。故婴幼儿容易发生呼吸道感染，一旦感染则易于发生充血、水肿导致呼吸道不畅。毛细支气管平滑肌在生后5 个月以前薄而少，3 岁以后才明显发育，故小婴儿呼吸
4、道梗阻主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞引起。p肺：肺泡数量较少且面积小、弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，因此肺含血量多而含气量少，易于感染。感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。小儿呼吸系统解剖特点-下呼吸道2021/3/107小儿呼吸系统生理特点p呼吸频率与节律：小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快。新生儿4044 次/分，1 岁30 次/分，3 岁24 次/分，37 岁22 次/分，14 岁20 次/分，18岁1618/分。p呼吸型：婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺主要向膈方向扩张而呈腹膈式呼吸。随年龄增长，逐渐转化为胸腹式呼吸。7岁以后以混合式呼吸为主。p肺
5、活量：婴幼儿呼吸功能储备量较小，在安静情况下，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右。小儿发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5 倍，而成人可达10 倍，因此易发生呼吸衰竭。p气道阻力：由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的机会较多。2021/3/108小儿呼吸道免疫特点p小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。p咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒。p肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG及亚类含量低微。p乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足，故易患呼吸道感染。2
6、021/3/109急性上呼吸道感染l根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等l各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90以上为病毒，主要有鼻病毒（RV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒（ADV）、冠状病毒等。l病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体（MP）不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染2021/3/1010急性上呼吸道感染-抗感染治疗p抗病毒药物：大多数上呼吸道感染由病毒引起，可使用利巴韦林，剂量为1015mg/（kgd），口服或静脉点滴，或2 mg含服，每2 小时一次，每日6 次，
7、35 日为一疗程。若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服。合并结膜炎者，可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼。p抗生素：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、头孢菌素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素。咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗。2021/3/1011儿童儿童CAP抗感染治疗现状抗感染治疗现状l目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用，忽略病原学研究l经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一l合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握2021/3/101232.464.373.01
8、34.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾颅内出血神经管畸形溺水意外窒息腹泻先天性心脏病出生窒息早产或低出生体重肺炎肺炎在中国王艳萍等.中华预防医学杂志 2005;39(4):260-264；中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志 2007;45(2):83-90p 肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因 p 肺炎链球菌是出生20天后各年龄期儿童CAP的首位病原菌（1/10万）中国5岁以下儿童前十位疾病死因比较222021/3/1013p社区获得性肺炎（communi
9、ty acquired pneumonia,CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎2021/3/1014lCAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x线的异常改变2021/3/1015CAPCAP病原学病原学-病毒病毒 p占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单纯病毒感染可占病原的14%35，常见有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒，还有麻疹病毒、CMV、EB病毒、单纯疱
10、疹病毒、肠道病毒 p病毒病原的重要性随年龄增长而下降p注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能SARS病毒：一种冠状病毒，在2002年冬到2003年春肆虐全球的严重急性 呼吸综合征的元凶就是这种冠状病毒。2021/3/1016CAPCAP病原学病原学-细菌细菌 p儿童CAP血细菌培养阳性率仅515，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低p常见细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌pSP是出生20 d后各年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿p合格痰标本
11、：中性粒细胞25个/低倍视野，鳞状上皮细胞10个/低倍视野2021/3/1017CAPCAP病原学病原学-非典型病原非典型病原p肺炎支原体是515岁儿童CAP常见病原，约占1030%以上有报道，5岁以上儿童肺炎中MP感染者可高达50以上MP感染可发生于婴幼儿甚至新生儿，年幼儿童MP感染率低于年长儿，但常更为严重，住院率较年长儿高6-10倍p沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一p肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原020%p嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原2021/3/1018CAPCAP病原学病原学p儿童CAP混合感染率约840，年龄越小，混合感染的机率越高p
12、有研究表明,双病毒或双细菌感染各占014；细菌和病毒混合感染占330p20%60%CAP病例无法作出病原学诊断2021/3/1019儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略 2021/3/1020儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略 CAP CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。支原体、衣原体等混合感染的可能性。2021/3/1021儿童儿
13、童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略p经验治疗还是病原治疗 无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础p经验治疗的依据 个人经验、文献资料选择哪种抗生素选择哪种抗生素?2021/3/1022经验选择抗生素的依据经验选择抗生素的依据p临床特点提示的可能病原p患儿年龄p病程p严重度p基础疾病p原先抗生素使用情况及疗效p当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）2021/3/1023临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示腋温38.5C呼吸增快存在胸壁吸气性凹陷可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应首先考虑是病毒或MP感染所
14、致或伴有基础性疾病临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象注意可能并存其他病原感染2021/3/1024肺炎链球菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎 p病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等2021/3/1025葡萄球菌性肺炎葡萄球菌性肺炎 p年龄：新生儿、婴幼儿p症状：起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，急、重、快，弛张热或稽留热，咳嗽，呼吸困难。p体征：有中细湿啰音，出现早。p胸片：易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。20
15、21/3/1026流感嗜血杆菌性肺炎流感嗜血杆菌性肺炎 p年龄分布以婴幼儿为主（4岁）p起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等p胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。2021/3/1027临床征象对病原学的提示病毒性下呼吸道感染病毒性下呼吸道感染多见于婴幼儿喘憋症状常见腋温一般5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/(kgd)。2021/3/1043CAPCAP抗病原微生物抗病原微生
16、物经验经验治疗治疗p重度重度CAPCAP 住院治疗，选择静脉途径给药住院治疗，选择静脉途径给药 方案方案1 1 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（5:15:1）或）或 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦（2:12:1）方案方案2 2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案方案3 3 怀疑怀疑SASA肺炎，选择苯唑西林或氯唑肺炎，选择苯唑西林或氯唑 西林，万古霉素不作首选西林，万古霉素不作首选方案方案4 4 考虑合并有考虑合并有MPMP或或CPCP肺炎，可以联合肺炎，可以联合 使用头孢曲松使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类头孢噻肟大环内酯类2021/3/1044CAPC
17、AP抗病原微生物抗病原微生物目标目标治疗治疗 一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗pSP:SP:PSSPPSSP首选青霉素，首选青霉素，PISPPISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSPPRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；pB B族链球菌：族链球菌：首选大剂量青霉素首选大剂量青霉素pHIHI、MC:MC:首选阿莫西林首选阿莫西林/克拉维酸或二、三代头孢或阿奇霉克拉维酸或二、三代头孢或阿奇霉素；素；pSA:SA:MSSA/MSSE-MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素首选苯唑
18、、氯唑青霉素，备选一、二代头，备选一、二代头孢；孢；MRSA/MRSE-MRSA/MRSE-首选万古霉素；首选万古霉素；p肺炎支原体、衣原体：肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类首选大环内酯类2021/3/1045CAPCAP抗病原微生物抗病原微生物目标目标治疗治疗p铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶轻度者首选头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林三唑巴坦等；危重者宜抗生素联、头孢吡肟、哌拉西林三唑巴坦等；危重者宜抗生素联合治疗，可选择第合治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合丁卡代头孢菌素或碳青霉烯类联合丁卡p厌氧菌：厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑
19、首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑p嗜肺军团菌：嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平首选大环内酯类，可联用利福平p肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等)：不产不产ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦等，产酸、哌拉西林三唑巴坦等，产ESBLs菌首选亚胺培南、菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。酶者可首选头孢吡肟。2021/3/10462021/3/1047儿童CAP抗感染治疗策略l初始治疗初始治疗48h48h
20、后应作病情和疗效评估，重点观察体温后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和升高的外周血白细胞和C C反应蛋白的下降常常滞后，反应蛋白的下降常常滞后，胸胸X X线片肺部病灶的吸收更需时日，线片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据生素疗效评估的主要依据2021/3/1048儿童CAP抗感染治疗策略l初始治疗初始治疗72h 72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物无效，审慎调整抗菌药物 确诊肺炎、初始
21、治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等孢子菌等患儿是否存在免疫低下或免疫缺陷可能患儿是否存在免疫低下或免疫缺陷可能2021/3/1049pSAT是指在感染初期阶段经胃肠道外是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径主要是静脉途径)给予给予23 d抗生素，待临床感染征象明显改善且基本抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素
22、稳定后及时改为口服抗生素2021/3/1050序贯疗法的优点2021/3/1051序贯疗法成功的关键序贯疗法成功的关键p合适的对象合适的对象p恰当的时机恰当的时机p恰当的口服药物恰当的口服药物p其它因素其它因素2021/3/1052序贯疗法成功的关键序贯疗法成功的关键-合适的对象合适的对象 对患者的要求对患者的要求必须是急性感染必须是急性感染必须中重度感染必须中重度感染必须能够口服并且必须能够口服并且胃肠道吸收良好。胃肠道吸收良好。不适宜不适宜SATSAT的患者的患者败血症、感染性心内膜败血症、感染性心内膜炎、颅内感染等炎、颅内感染等免疫功能低下者免疫功能低下者无法口服或恶心呕吐腹无法口服或恶
23、心呕吐腹痛腹泻、吸收不佳者痛腹泻、吸收不佳者 2021/3/1053序贯疗法成功的关键序贯疗法成功的关键-恰当的时机恰当的时机改口服治疗改口服治疗出院出院住院住院IV治疗治疗疾疾病病严严重重程程度度住院病人治疗住院病人治疗门诊病人治疗门诊病人治疗口服治疗口服治疗治治 愈愈时时 间间2021/3/1054序贯疗法的转换时机序贯疗法的转换时机CAPCAP转换时间的安全性与有效性研究表明转换时间的安全性与有效性研究表明CAPCAP临床病情稳定的平均时间为临床病情稳定的平均时间为3 3天天更严重患者病情稳定所需时间为更严重患者病情稳定所需时间为4-64-6天天一般为一般为2-42-4天，但转换最佳时机
24、的确定有赖于天，但转换最佳时机的确定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的相互作用宿主、病原体与抗生素之间的相互作用李光辉。中国实用儿科杂志，李光辉。中国实用儿科杂志，20032003；1818（4 4）：）：2002002021/3/1055序贯疗法转换时机的选择序贯疗法转换时机的选择p体温正常并稳定至少体温正常并稳定至少24小时小时p感染相关的症状和体征已得到改善或控制感染相关的症状和体征已得到改善或控制p不存在感染的合并症或并发症不存在感染的合并症或并发症p无导致细菌耐药的各种高危因素无导致细菌耐药的各种高危因素p外周血白细胞正常和外周血白细胞正常和/或或C反应蛋白正常反应蛋白正常p不存在影响
25、胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻p对换用的口服抗生素无过敏反应对换用的口服抗生素无过敏反应2021/3/1056病毒性肺炎的病因治疗p流感病毒奥斯他韦：其代谢产物是一种选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂，通过抑制病毒从被感染细胞中释放，从而减少甲型或乙型流感病毒的播散。儿童口服奥斯他韦2 mg(kg次)，每天2次，连服5 d。在流感症状开始的第1d或第2d（最佳为36h内）开始治疗，否则疗效不佳。儿童口服奥斯他韦耐受性好，最常见的副反应是轻度恶心和呕吐，要警惕可能引起的精神障碍等不良反应2021/3/1057病毒性肺炎的病因治疗l呼吸道合胞病毒利巴
26、韦林：治疗重症RSV感染的有效给药途径是雾化吸入国外推荐以20mg/ml浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12 h，疗程37 d，可以缓解喘憋，降低病毒排泄量。也有将浓度提高至60mg/ml，每次持续吸入2 h，每天吸入3次，疗程37 d。目前尚无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的。2021/3/1058病毒性肺炎的病因治疗p巨细胞病毒更昔洛韦：一种CMV抑制剂，不能彻底消灭CMV，其在有CMV感染的细胞内浓度比非感染细胞高100倍，因此选择性强而毒副作用相对降低，为儿童CMV感染的一线用药小儿CMV肺炎可先作诱导治疗，5 mg(kg次)，每12h1次，静脉滴注，持续2周后再维持治疗：10 mg(kg次)，每周3次，持续3个月或5 mg(kg次)，每日1次，根据病情持续治疗10 d以上。骨髓毒性致粒细胞、血小板减少，当外周血中性粒细胞0.5109L或血小板25109L时必须停药2021/3/1059病毒性肺炎的病因治疗p疱疹病毒阿昔洛韦口服，每次20mg/kg，qid静脉滴注小儿最高剂量为每8h按体表面积500mg/m2。常用剂量：12y，每次5-10mg/kg，q8h，5-7天2021/3/1060 谢谢 谢！谢！
