1、慢性心功能不全慢性心功能不全 又称充血性心力衰竭（又称充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），是由多种病因），是由多种病因引起的心肌收缩力降低，心脏不能泵出足引起的心肌收缩力降低，心脏不能泵出足够的血液以满足机体需要所产生的一种综够的血液以满足机体需要所产生的一种综合征。合征。临床上表现为动脉系统供血不足和静脉临床上表现为动脉系统供血不足和静脉系统淤血等一系列血流动力学改变和相应系统淤血等一系列血流动力学改变和相应的症状和体征。的症状和体征。心功能障碍心功能障碍（收缩功能（收缩功能 ，舒张功能，舒张功能 ）输出量输出量神经激素神经激素 心肌心肌1 1受体受体
2、 血管收缩血管收缩钠水贮留钠水贮留血容量血容量静脉淤血静脉淤血阻抗阻抗后负荷后负荷 心缩力心缩力顺应性顺应性血管肥厚、重构血管肥厚、重构心肌肥大、重构心肌肥大、重构回心血量回心血量前负荷前负荷 CHF：超负荷心肌病：超负荷心肌病 心肌收缩与舒张功能障碍心肌收缩与舒张功能障碍 心输出量下降心输出量下降 心脏前负荷、后负荷增加，氧耗增加心脏前负荷、后负荷增加，氧耗增加 心脏结构改变（重构）心脏结构改变（重构）动脉系统供血不足动脉系统供血不足+静脉系统淤血静脉系统淤血 强心利尿强心利尿 减轻前后负荷减轻前后负荷 提高心血管顺应性提高心血管顺应性正性肌力作用的药物正性肌力作用的药物减负荷药减负荷药作用
3、于作用于RAAS的药物的药物受体阻断药受体阻断药强心苷类强心苷类：地高辛地高辛、毛花苷丙毛花苷丙受体激动药：受体激动药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药：磷酸二酯酶抑制药：氨力农氨力农利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪、呋塞米呋塞米、安体舒通安体舒通血管扩张药：血管扩张药：硝普钠硝普钠Ca2+通道阻滞药：通道阻滞药：氨氯地平氨氯地平ACEI：卡托普利卡托普利AT1阻断药：阻断药：氯沙坦氯沙坦普萘洛尔普萘洛尔来源：玄参科、夹竹桃科植物来源：玄参科、夹竹桃科植物 紫花洋地黄，毛花洋地黄紫花洋地黄，毛花洋地黄代表药物：代表药物：洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（Digitoxin）地高辛（地高辛（Digox
4、in）去乙酰毛花苷（去乙酰毛花苷（Deolanoside,又又 名西地兰）名西地兰）毒毛花苷毒毛花苷K（Strophanthin K）结构 强心苷强心苷构效关系：3、14、17 脂溶性由高到低排列：脂溶性由高到低排列：洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高地高辛辛毛花苷丙毛花苷丙毒毛花苷毒毛花苷K K 吸收吸收：口服生物利用度与药物脂溶性成正：口服生物利用度与药物脂溶性成正相关。相关。分布：分布：代谢：代谢：排泄：排泄：洋洋地地黄黄毒毒苷苷 地地高高辛辛 毒毒毛毛花花苷苷K K口口服服吸吸收收%9 90 01 10 00 0 6 60 08 85 5 2 25 5蛋蛋白白结结合合率率%9 97 7 2 25
5、 5 5 5肝肝肠肠循循环环%2 26 6 7 7 少少代代谢谢转转化化%7 70 0 2 20 0 0 0原原形形肾肾排排泄泄%1 10 0 6 60 09 90 0 1 10 00 0消消除除半半衰衰期期 5 57 7天天 3 36 6 小小时时 1 19 9小小时时作作用用开开始始（小小时时）2 2 1 12 2 5 51 10 0 分分钟钟毒毒性性消消失失（天天）3 37 7 1 12 2 6 6 小小时时作作用用完完全全消消失失（天天）2 23 3周周 3 36 6 1 13 3全全效效量量（m mg g）0 0.8 81 1.2 2 0 0.7 75 51 1.2 25 5 0 0
6、.2 25 50 0.5 5每每日日维维持持量量（m mg g）0 0.0 05 50 0.1 1 0 0.1 12 25 50 0.5 5 -三种强心苷药动学参数三种强心苷药动学参数一一 心脏心脏1 正性肌力作用正性肌力作用 positive inotropic action（1）加强心肌收缩力，收缩幅度）加强心肌收缩力，收缩幅度，收缩时，收缩时间间，心肌收缩敏捷，心肌收缩敏捷（2）明显增加衰竭心脏的心输出量）明显增加衰竭心脏的心输出量（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量 哇巴因对猫心乳头肌的正性肌力作用哇巴因对猫心乳头肌的正性肌力作用 心肌收缩过程由三方面的因素
7、决定，心肌收缩过程由三方面的因素决定，收缩蛋白及调节蛋白；收缩蛋白及调节蛋白；物质代谢与能量供应；物质代谢与能量供应；兴奋兴奋-收缩偶联的关键物质收缩偶联的关键物质Ca2+量。量。3Na+2K+Na+iCa2+iNKAK+iNCE(-)强心苷强心苷NKA=Na+-K+-ATP酶酶NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换 强心苷作用机制示意图正性肌力机制正性肌力机制2 负性频率作用负性频率作用（negative chronotropic action）治疗量对正常心率影响小治疗量对正常心率影响小对心功能不全伴心率加快者，则可显著减慢心对心功能不全伴心率加快者，则可显著减慢心率率应用强心苷后，心输出量增加
8、，反射性兴奋迷应用强心苷后，心输出量增加，反射性兴奋迷走神经走神经增敏窦弓压力感受器，抑制交感神经活性，增增敏窦弓压力感受器，抑制交感神经活性，增强迷走神经活性强迷走神经活性电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 传导性传导性有效不应期有效不应期 机制：1.降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通通 过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外外 流，增加最大舒张电位，使自律性降低。流，增加最大舒张电位，使自律性降低。2.减慢房室结传导性（负性传导）：减慢房室结传
9、导性（负性传导）：增强迷走增强迷走 神经活性，抑制神经活性，抑制Ca2内流。内流。3.缩短心房肌有效不应期：缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促是迷走神经促K+外流所外流所介导。介导。4.提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑通过抑制浦氏纤维的制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺酶，使胞内缺K+，减少，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。引起心律失常的机制。5.使心房传导速度加快：使心房传导速度加快：兴奋迷走神经，促进兴奋迷走神经，促进K+外流，使心房肌静息电位加大，提高外流，
10、使心房肌静息电位加大，提高0相除极速相除极速 率而使心房的传导加快率而使心房的传导加快4 对心电图的影响对心电图的影响 治疗量即可出现：治疗量即可出现：T波压低、甚至倒置，波压低、甚至倒置，S-T段呈鱼钩状；段呈鱼钩状；P-R间期延长，间期延长，由房室传导减慢所致由房室传导减慢所致 Q-T间期缩短，间期缩短，表示心肌收缩期缩短表示心肌收缩期缩短 P-P间隔延长，间隔延长，表示心率减慢表示心率减慢治疗量强心苷使治疗量强心苷使ECG STECG ST段降低呈鱼钩状段降低呈鱼钩状二二 其他作用其他作用 直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌 利尿利尿：增加肾血流量；：增加肾血流量；抑制肾小管抑制肾小管
11、Na+-K+-ATP酶，酶，减少对减少对Na+的再吸收。的再吸收。对神经系统的作用：对神经系统的作用：兴奋脑干副交感神经中兴奋脑干副交感神经中枢；枢；中毒量时可兴奋延髓催吐化学感受区引起呕中毒量时可兴奋延髓催吐化学感受区引起呕吐中枢兴奋吐中枢兴奋去乙酰毛花苷（Deolanoside,又对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血引起的心功能不全疗效较差每日给维持量，经45个t1/2（地高辛约需6-7天），可达到稳态血药浓度人工合成的正性肌力作用药受体激动药和DA受体激动药血管紧张素转化酶抑制药减慢房室结传导性（负性传导）：增强迷走 神经活性，抑制Ca2内流。合用排钾利尿药适量补钾（2）明显增加衰竭心脏的心
12、输出量对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血引起的心功能不全疗效较差治疗量对正常心率影响小临床应用临床应用1 慢性心功能不全慢性心功能不全：对伴有房颤和心率加快的对伴有房颤和心率加快的CHF效果最好效果最好 对风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引对风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好起的心衰效果好 对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血引起的心功对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血引起的心功能不全疗效较差能不全疗效较差 对肺源性心脏病、严重心肌损伤引起的心功能不对肺源性心脏病、严重心肌损伤引起的心功能不全疗效差全疗效差 对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起的心功能对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心
13、包炎引起的心功能不全疗效很差不全疗效很差 临床应用临床应用1 慢性心功能不全慢性心功能不全：对中度对中度CHF可用地高辛与噻嗪类利尿药及保钾利可用地高辛与噻嗪类利尿药及保钾利尿药合用尿药合用 对重度对重度CHF可选用毛花苷丙和毒毛花苷可选用毛花苷丙和毒毛花苷K，毛花，毛花苷丙减慢心率的作用比毒毛花苷苷丙减慢心率的作用比毒毛花苷K强，但后者扩强，但后者扩张冠脉血管作用好张冠脉血管作用好 对慢性对慢性CHF可选用洋地黄毒苷和地高辛，对急性可选用洋地黄毒苷和地高辛，对急性CHF可选用毛花苷丙和毒毛花苷可选用毛花苷丙和毒毛花苷K 2 心律失常心律失常 心房纤颤心房纤颤 减慢房室传导，使房颤冲动在房室减
14、慢房室传导，使房颤冲动在房室结中结中“隐匿隐匿”而减慢心室率而减慢心室率 心房扑动心房扑动缩短心房的有效不应期缩短心房的有效不应期 使扑动转变为颤动使扑动转变为颤动 隐匿性传导隐匿性传导 心室率减慢心室率减慢部分病例可恢复窦性节律部分病例可恢复窦性节律 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速毒性反应毒性反应1 胃肠道反应：胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食恶心，呕吐，腹泻，厌食2 NS反应：反应：头痛，失眠，头晕，疲乏头痛，失眠，头晕，疲乏 停药指征：停药指征：a 视觉障碍：视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难视力模糊，复视，阅读困难 b 色觉障碍：色觉障碍：黄视，绿视黄视，绿视 3 心脏毒性
15、心脏毒性：（1）各型快速型心律失常：）各型快速型心律失常：室早，二联律、三联律，室速，室颤（2）房室传导阻滞）房室传导阻滞（3）窦缓）窦缓中毒的防治中毒的防治（1）预防：）预防：警惕中毒先兆和停药指征警惕中毒先兆和停药指征：频发室早、窦频发室早、窦缓、色觉异常等缓、色觉异常等 监测强心苷血药浓度监测强心苷血药浓度 地高辛应地高辛应3 ng3 ngmlml，洋地黄毒苷应，洋地黄毒苷应 45 ng 45 ngmlml 及时纠正影响强心苷毒性的因素及时纠正影响强心苷毒性的因素低血钾、低血镁、酸血症、缺氧以及弥漫性心肌和传低血钾、低血镁、酸血症、缺氧以及弥漫性心肌和传导系统疾病、慢性阻塞性肺疾患、急性
16、心肌梗塞等导系统疾病、慢性阻塞性肺疾患、急性心肌梗塞等（2）治疗：）治疗：a 停药：强心苷，排钾利尿药，停药：强心苷，排钾利尿药，b 补钾补钾：c 抗心律失常抗心律失常：室速室速：苯妥英钠苯妥英钠，利多卡因，利多卡因 窦缓窦缓：阿托品：阿托品 d 地高辛抗体地高辛抗体：经典两步给药法经典两步给药法：全效量达全效量达“洋地黄化洋地黄化”维持量维持疗效维持量维持疗效 每日维持量疗法每日维持量疗法：每日给维持量，经每日给维持量，经4 45 5个个t t1/21/2（地高辛约需（地高辛约需6-76-7天），可达到稳态血药浓度天），可达到稳态血药浓度 用量个体化用量个体化 正确选择制剂正确选择制剂 合并
17、用药的影响合并用药的影响 合用奎尼丁应减少地高辛用量的合用奎尼丁应减少地高辛用量的30305050合用排钾利尿药适量补钾合用排钾利尿药适量补钾钙拮抗药维拉帕米可抑制地高辛经肾小管分泌引起钙拮抗药维拉帕米可抑制地高辛经肾小管分泌引起缓慢性心律失常缓慢性心律失常拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌对强心苷拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌对强心苷的敏感性增高的敏感性增高 用药理由用药理由衰竭心脏衰竭心脏受体下调、受体下调、受体与受体与GsGs蛋白脱偶联蛋白脱偶联、GiGi蛋白增加，使蛋白增加，使GsGs与与GiGi蛋白平衡失调蛋白平衡失调 药物往往药物往往作用短暂作用短暂，易产生，易产生快速耐受
18、性快速耐受性，且易引起且易引起心率加快心率加快和和心律失常心律失常 主要用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适主要用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人 常用药物：常用药物：多巴胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺、异波帕异波帕明明、扎莫特罗扎莫特罗 作用机制作用机制：抑制抑制PDE-III cAMP含量含量 正性肌力作用正性肌力作用 血管舒张血管舒张 心输出量心输出量 心脏负荷心脏负荷 人工合成的正性肌力作用药人工合成的正性肌力作用药 明显增加心肌收缩力和一定的扩张外周血明显增加心肌收缩力和一定的扩张外周血管的作用，减轻心脏负荷，增加心输出量管的
19、作用，减轻心脏负荷，增加心输出量，改善心功能，改善心功能 顽固性心功能不全顽固性心功能不全 不良反应多不良反应多正性肌力作用是氨力农的正性肌力作用是氨力农的20倍，而不良反应倍，而不良反应较少较少 增加肌钙蛋白增加肌钙蛋白C C对钙离子的敏感性，抑制对钙离子的敏感性，抑制PDE-PDE-活性活性 增强心肌收缩力，不增加能量消耗增强心肌收缩力，不增加能量消耗 使舒张延缓及舒张期张力增加使舒张延缓及舒张期张力增加 常用药物：常用药物：匹莫苯（匹莫苯（pimobendanpimobendan）、硫马硫马唑（唑（s u l m a z o l es u l m a z o l e）、维 司 力 农（维
20、 司 力 农（vesnarinonevesnarinone）等等增加排钠，降低血管壁Na+/Ca2+交换，降低血管的硬度和收缩程度，降低后负荷减慢房室结传导性（负性传导）：增强迷走 神经活性，抑制Ca2内流。高效利尿药：仅用于急性左心功能不全全效量达“洋地黄化”维持量维持疗效对轻、中、重度CHF病人有效，与利尿药联合应用窦缓：阿托品增加肌钙蛋白C对钙离子的敏感性，抑制PDE-活性b 色觉障碍：黄视，绿视1 正性肌力作用 positive inotropic actionP-R间期延长，由房室传导减慢所致合用排钾利尿药适量补钾血管紧张素转化酶抑制药（收缩功能 ，舒张功能 ）缩短心房的有效不应期
21、使扑动转变为颤动 隐匿性传导 心室率减慢正性肌力作用 血管舒张对慢性CHF可选用洋地黄毒苷和地高辛，对急性CHF可选用毛花苷丙和毒毛花苷K对轻、中、重度CHF病人有效，与利尿药联合应用 ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降不仅能缓解心衰的症状，且能降低低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。的主要药物。常用药物：常用药物：卡托普利（卡托普利（Captopril)Captopril)依那普利（依那普利（Enalapril)Enalapril)氯沙坦（氯沙坦（Losartan)Losart
22、an)缬沙坦缬沙坦 (Valsartan(Valsartan)失活肽失活肽缓激肽缓激肽NOPGI2抗生长抗生长抗血管增殖抗血管增殖激肽水解酶激肽水解酶（ACE）ACEIACE()()Ang IAng II糜酶糜酶AT1受体拮抗药受体拮抗药AT1受体受体螺内酯螺内酯醛固酮受体醛固酮受体醛固酮受体醛固酮受体效应效应促心肌肥厚促心肌肥厚促生长促生长()()减少循环中血管紧张素减少循环中血管紧张素的生成的生成改善血流动力学，降低左室舒张末期的压力和改善血流动力学，降低左室舒张末期的压力和容量，改善心肌能量代谢，减轻心脏负担容量，改善心肌能量代谢，减轻心脏负担减少减少NANA的释放，降低交感神经对心血管
23、系统的的释放，降低交感神经对心血管系统的影响影响 减少心肌局部产生的血管紧张素减少心肌局部产生的血管紧张素防止心肌细胞增殖，阻止并逆转心肌和血管壁防止心肌细胞增殖，阻止并逆转心肌和血管壁肥厚肥厚 抑制缓激肽降解抑制缓激肽降解缓激肽可促进缓激肽可促进PGIPGI2 2、NONO、EDHFEDHF（内皮超极化因（内皮超极化因子）的产生与释放，有助于扩张血管，减轻心子）的产生与释放，有助于扩张血管，减轻心脏负担脏负担 对轻、中、重度对轻、中、重度CHF病人有效，与利尿药病人有效，与利尿药联合应用联合应用 对对NA和和AngII水平高的水平高的CHF 患者，疗效患者，疗效更佳更佳氯沙坦氯沙坦、缬沙坦缬
24、沙坦、厄贝沙坦厄贝沙坦阻断阻断ATAT1 1R R对非对非ACEACE途径产生的途径产生的AngII AngII 也有拮抗作用也有拮抗作用不良反应较少不良反应较少 中效利尿药中效利尿药排钠排水，减轻心脏前负荷排钠排水，减轻心脏前负荷增加排钠，降低血管壁增加排钠，降低血管壁NaNa+/Ca/Ca2+2+交换，降低交换，降低血管的硬度和收缩程度，降低后负荷血管的硬度和收缩程度，降低后负荷用于轻、中度用于轻、中度CHFCHF尤其前负荷升高者尤其前负荷升高者 高效利尿药高效利尿药：仅用于：仅用于急性急性左心功能不全左心功能不全 留钾利尿药留钾利尿药：可预防低可预防低K K诱发的强心苷中毒诱发的强心苷中毒增强增强ACEIACEI及及AT1AT1拮抗药的作用拮抗药的作用谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
