1、狼疮科室系统性红斑狼疮的诊断治疗（优选）狼疮科室系统性红斑狼疮的诊断治疗旅行归来的烦恼临床表现 皮肤粘膜表现 骨骼肌肉系统 呼吸系统 心血管系统 神经系统 血液及造血系统 消化系统 肾脏表现 其它脱发口腔溃疡盘状红斑手红斑Jaccouds 关节病局部用激素治疗皮疹(注意：脸部尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过数天）4.PULSE&CONTROL1992（NIH,随机Malignancies大剂量IV MP+大剂量CTX大剂量 MP初得病人治疗能强则强，病史较长病人能弱则弱小剂量IV CTX 大剂量IV CTX治疗包括：诱导缓解和维持治疗Donato etc.1,RED CELLS
2、HCQ is an essential medication in SLE1982年修订小剂量IV CTX 大剂量IV CTXIV-S（A）Arthritis&Rhmatology,2002,219-222IV-S（A）(Gourleg et al)必要时用NSAIDs3.肾脏受累是主要表现和影响愈后的重要因素0g/m2 3个月1次)vs 口服CTX或AZA或二者联用或GC手指端血管炎雷诺现象肺肺损损害害疣状心内膜炎(Libman-sacks Endocarditis)SLE脑病变蛋白丢失性肠炎 尿液检查异常尿液检查异常 GLOMERULAR INJURYTUBULO-INTERSTITIAL
3、INJURY NONSPEEIFICSEDIMENT1,RED CELLS2,RED CELL CASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA1,EPITHELIAL CELLS&CAST2,PUS CAST3,GRANULAR CASTS4,WAXY CASTS ARTERIOLARINJURYURINEURINEURINEBLOOD kaleidoscope狼疮肾炎的发生率狼疮肾炎的发生率 发病时发病时 30%30%半半 年年 42.42%一一 年年 61.29%二二 年年 72.40%LNLN的病理学分型（的病理学分型（20032003，ISNISN）型别型别 病理表现病理表现
4、 I I型型 正常肾小球或轻微系膜性正常肾小球或轻微系膜性LNLN II II型型 系膜增生性系膜增生性LNLN III III型型 局灶性局灶性LNLN：A A 活动性病变活动性病变 A/C A/C 活动性和慢性病变活动性和慢性病变 C C 慢性非活动性病变伴有肾小球硬化慢性非活动性病变伴有肾小球硬化 IV IV型型 弥漫性弥漫性LNLN：亚型亚型 （IV-SIV-S）LNLN IV-S IV-S（A A）IV-S IV-S（A/CA/C）IV-S IV-S（C C）（IV-GIV-G）LNLN IV-G IV-G（A A）IV-G IV-G（A/CA/C）IV-G IV-G（C C）V V
5、型型 膜性膜性LNLN VI VI型型 严重硬化型严重硬化型LNLN：超过超过90%90%肾小球硬化肾小球硬化什么是系统性红斑狼疮什么是系统性红斑狼疮每一个人的心中都有一个狼疮，你心目中狼疮是什么样子，什么就是狼疮到底什么到底什么是啊？是啊？高嘉蒋近照高嘉蒋近照小剂量CTX冲击的疗效评价When and how to withdraw immunosuppressives心脏：冠状动脉血管炎/或血管病、Libman-Sacks 心内膜炎、心肌炎、心包填塞、恶性高血压小剂量IV CTX 400-500mg/1-2周vs 大剂量IV 800-1200mg/月霉酚酸酯(MMF)、来氟米特、环孢素A、
6、生物制剂、免疫吸附、大剂量丙球血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。（IV-G）LN抗或抗抗体阳性或细胞阳性或持续梅毒血清反应假阳性型别 病理表现ARA：1971年制定感染 药物 光照 激素等Abatacept不良反应:膀胱炎34%，肿瘤（淋巴瘤）1.TNF IL TCR MHC半 年 42.重型SLE表现(1)小剂量IV CTX 大剂量IV CTX青少年治疗力度应尽可能的强新的免疫抑制剂（Stoianvich et al）如何理解？人类自身免疫病原型(prototype)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体
7、为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。ARAARA：19711971年制定年制定 19821982年修订年修订 19971997年修订年修订 20092009年修订（年修订（SLICCSLICC）；）；中国：中国：19821982年提出，年提出，19871987年修订；年修订；日本：厚生省、大藤；日本：厚生省、大藤；英国医学研究会标准；英国医学研究会标准；WHOWHO分类标准；分类标准；DuboisDubois标准；标准；StevensStevens标准；标准；RopesRopes标准；标准；SLESLE分类标准分类标准 SLE诊断标准(1982,ARA)颧颊部红斑 盘状
8、红斑 光敏感 口腔溃疡 非侵蚀性关节炎 蛋白尿或管形尿 癫痫发作或精神症状 胸膜炎或心包炎 溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少 抗或抗抗体阳性或细胞阳性或持续梅毒血清反应假阳性 荧光抗核抗体阳性 符合以上项以上者可确立SLE诊断1.1.急性或亚急性皮肤狼疮急性或亚急性皮肤狼疮2.2.慢性皮肤狼疮慢性皮肤狼疮3.3.口腔或鼻咽部溃疡口腔或鼻咽部溃疡4.4.非瘢痕形成引起的脱发非瘢痕形成引起的脱发5.5.炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的压痛关节胀关节或者伴有晨僵的压痛关节6.6.浆膜炎浆膜炎7.7.肾脏肾脏:尿蛋白尿蛋白/肌
9、酐异常肌酐异常 (或或24 hr 24 hr 尿蛋白尿蛋白 500 mg)500 mg)或红细胞管型或红细胞管型 8.8.神经系统神经系统:癫痫发作癫痫发作,精神异常精神异常,多发性多发性单神经炎单神经炎,脊髓炎脊髓炎,外周或颅神经病外周或颅神经病,脑炎脑炎 (急性精神错乱状态急性精神错乱状态)9.9.溶血性贫血溶血性贫血10.10.白细胞减少白细胞减少(4000/mm(4000/mm3 3 ，至少一次，至少一次)或或淋巴细胞减少淋巴细胞减少 (1000/mm3(1000/mm3 至少一次至少一次)11.11.血小板减少血小板减少 (100,000/mm3(100,000/mm3，至少一次，至
10、少一次)“or”4.4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体狼疮抗凝物狼疮抗凝物梅毒试验假阳性梅毒试验假阳性抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 至少两次异常或中高滴度至少两次异常或中高滴度 抗抗-b b2 2 gp 1gp 13.3.抗抗SmSm抗体抗体2.2.抗抗dsDNAdsDNA抗体高于实验室正常参考值范围抗体高于实验室正常参考值范围(ELISA(ELISA方法则要两次均高于实验室正常参考值范围方法则要两次均高于实验室正常参考值范围)1.ANA 1.ANA 高于实验室正常参考值范围高于实验室正常参考值范围6.6.直接直接 CoombsCoombs试验阳性（非溶血性贫血状态）试验阳性（非溶血性贫血状态）5.5.低补
11、体低补体 低低 C3C3 低低 C4C4 低低 CH50CH50 LUPUS Butterfly如狼似虎的疾病也有温柔的一面如狼似虎的疾病也有温柔的一面50%的病的病人影响内脏人影响内脏 出现危及生出现危及生命的表现命的表现GenesEnvironmentPre-clinicalClinicalCo-morbiditiesTimeAutoantibodiesGeneral-specificInflammationInvolvement of first organsFlaresInvolvement of additional organsDamage(SLICC)InfectionsAthe
12、rosclerosisMalignancies系统性红斑狼疮病程系统性红斑狼疮病程早期或不符合标准的早期或不符合标准的SLE病人病人未分化结缔组织病未分化结缔组织病与未分化狼疮与未分化狼疮青中年易发展成系统性红斑狼疮老年人多为干燥综合症系统性红斑狼疮的抗体系统性红斑狼疮的抗体8771抗端粒酶抗体抗端粒酶抗体955PCNA抗体抗体7520-40磷脂抗体磷脂抗体4015SSB抗体抗体7025-35SSA抗体抗体87-9450U1-RNP抗体抗体5030-80组蛋白抗体组蛋白抗体9925Sm抗体抗体9285核小体抗体核小体抗体9780膜膜DNA抗体抗体9570抗抗dsDNA8099抗核抗体抗核抗体(
13、ANA)特异性特异性(%)敏感性敏感性(%)抗体抗体狼疮肾炎的尿液指标狼疮肾炎的尿液指标 发现早期亚临床型狼疮肾炎、评价治疗效果、减少重复活检的机会 IL-6 and IL-10 与疾病活动有关 单核细胞趋化有关的MCP-1与狼疮肾炎活动有关 中性粒细胞趋化有关的 IL-8对疾病的预测价值稍差Autoimmun Rev.2006 Jul;5(6):383-8.Epub 2005 Dec 9.狼疮肾的治疗狼疮肾的治疗为什么肾病风湿成了一家？为什么肾病风湿成了一家？肾脏受累是主要表现和影响愈后的重要因素 循证医学的资料多来自于IV型狼疮肾炎为什么最佳的治疗会是风湿专业医生？为什么最佳的治疗会是风湿
14、专业医生？多系统的表现需要多科协作治疗 专科医师具有全科医师的思维小剂量IV CTX 200-400mg/月+强的松(平均20.合适的治疗建立在充分了解病情的基础上 Critical Elements of a Treatment PlanAnn Intern MedPre-clinical(ELISA方法则要两次均高于实验室正常参考值范围)为什么肾病风湿成了一家？大剂量IV CTX(0.对减低SLE患者心血管事件发生率有效目标治疗（treating to target）HCQ在SLE妊娠期间可以使用，大剂量IV MP+大剂量CTX(0.25 qd5d/wk，或羟氯喹0.(Donadio et
15、 al)包括诱导治疗在内至少5年的疗程诱导剂量为体重为70kg女性每日的强的松剂量mg/日，IV=静脉，ND=不确定指急性的危及生命的重症SLE。单核细胞趋化有关的MCP-1与狼疮肾炎活动有关不良反应:膀胱炎34%，肿瘤（淋巴瘤）1.（IV-G）LN狼疮肾炎治疗的金标准药全身：高热(非感染性，有衰竭表现）早期或不符合标准的SLE病人狼疮肾炎治疗的金标准药1991（NIH,双盲）Evidence-Based Medicine（Stoianvich et al）ARTERIOLAR感染 药物 光照 激素等Arthritis&Rhmatology,2002,219-222初得病人治疗能强则强，病史较
16、长病人能弱则弱a prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled trial.TNF IL TCR MHCAbataceptLymphocyte signaling inhibitors1986（NIH,双盲）signal小剂量IV CTX 大剂量IV CTXIV-S（C）小剂量CTX冲击的疗效评价0g/m2 1次/月24）1992（NIH,随机消化系统：肠系膜血管炎、胰腺炎规范化治疗对SLE肾损害影响治治 疗疗 层层 次次 基因诱因诱因感染感染 药物药物 光照光照 激素等激素等LELE症状症状发热 关节 皮肤 肾脏 心血管等 彻底
17、治愈彻底治愈祛除诱发因素加重因素祛除诱发因素加重因素对症处理对症处理发病发病机制机制致病基致病基因位点因位点抗炎与免疫抗炎与免疫抑制制剂等抑制制剂等糖皮质激素糖皮质激素抗疟药抗疟药 沙利度安沙利度安甲氨蝶呤甲氨蝶呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤环磷酰胺环磷酰胺霉芬酸脂霉芬酸脂环孢素环孢素A A来氟米特来氟米特FK506雷公藤多甙雷公藤多甙帕夫林帕夫林药物选择抗炎与免疫抑制制剂抗炎与免疫抑制制剂Costimulatary signalAntigenic singnalAPCTCRCa2+influxCsAFK506 ActivatedCalcineurinNFATNFATPIL-2Gene promoterS
18、teroidIL-2IL-2 receptorRapamycinCellcycleG1SMG2AZA MMF 爱若华爱若华T cellNF-BIBaendotoxinTNFO-r-rayTNF IL TCR MHC ELAMVCAM Metaloproteinases爱若华爱若华治疗原则治疗原则 延长生命,提高生活质量 控制狼疮活动控制狼疮活动,预防狼疮复发预防狼疮复发 防治伴发副作用防治伴发副作用,改善远期预后改善远期预后 效果/风险比 个体化 患者的经济教育情况,疾病的严重程度合适的治疗合适的治疗建立在充分了解病情的基础上建立在充分了解病情的基础上 Critical Elements of
19、 a Treatment Plan 活动性评价 疾病严重程度的评价 既往治疗效果及副作用的评价 Once the diagnosis of SLE is established,the severityAnd activity of the disease should be assessed regularlyassessed regularlyDonato etc.Arthritis&Rhmatology,2002,219-222 病人主觉症状病人主觉症状 （一）活动性评价各种评分方法=炎症=可逆性 查体和检查查体和检查治还是不治治还是不治治的好不好治的好不好治治 疗疗 时时 机机 的的
20、把把 握握 目标治疗（目标治疗（treating to targettreating to target）临床完全缓解，就是没有炎症临床完全缓解，就是没有炎症 临床治疗要有个明确方向和目标的治疗理念：即疾病一旦确诊，就应该朝着完全缓解的目标进行诱导治疗，即使无法达到完全缓解，也应该尽量控制在低度活动状态，才能够防止疾病对机体的危害 When and how to withdraw When and how to withdraw immunosuppressivesimmunosuppressives 疾病在临床和血清学均稳定，没有炎症的状态持续一到两年 包括诱导治疗在内至少5年的疗程 具有多
21、个复发危险因素的患者完全停药较困难 快速减量和突然停用常导致严重的复发，所以减药必须缓慢 1/3的患者适宜完全停药Nephrology Dialysis Transplantation,Volume 21,Number 6,June 2006,pp.1465-1469(5)受累器官及其严重性受累器官及其严重性决定治疗的力度决定治疗的力度用什么药？多大剂量？用什么药？多大剂量？（二）评价（二）评价疾病的严重程度疾病的严重程度 -损伤指数评分损伤指数评分同病异治，异病同治同病异治，异病同治轻中度表现轻中度表现 1.SLE诊断明确或高度怀疑 2.病情轻度到中度活动 3.呈非致命性 4.SLE可累及的
22、靶器官功能正常或稳定，包括 a.肾脏 b.皮肤 c.关节 d.血液系统 e.肺脏 f.心脏 g.消化系统 h.中枢神经系统重型重型SLESLE表现表现(1)(1)心脏心脏：冠状动脉血管炎/或血管病、Libman-Sacks 心内膜炎、心肌炎、心包填塞、恶性高血压 肺脏：肺脏：肺动脉高压、肺出血肺炎、肺梗塞、肺萎缩（Shrinking lung）、肺间质纤维化 血液系统：血液系统：溶贫、粒细胞减少(1,000/mm3)血小板减少(GC65例SLE肌酐增加GC1978(Donadio et al)N Engl J MedGC（29mg/d）+口服口服CTX(107mg/d)vs GC(40mg/d
23、)联合用药效果联合用药效果单单用激素用激素1983(Fauci et al)Ann Intern Med口服口服CTX(2mg/kg/d)不良反应不良反应:膀胱炎膀胱炎34%，肿瘤（淋巴，肿瘤（淋巴瘤）瘤）1.2%1986（NIH,双盲）双盲）(Austin et al)N Engl J Med大剂量大剂量IV CTX(0.5-1.0g/m2 3个月个月1次次)vs 口服口服CTX或或AZA或二者联用或或二者联用或GC大剂量大剂量IV CTX疗疗效显著效显著1991（NIH,双盲）双盲）(Steinberg et al)A&R静脉或者口服静脉或者口服CTX vs GCCTX疗效疗效 GC199
24、2（NIH,随机随机(Boumpas et al)Lancet长期大量长期大量IV CTX（0.5-1.0g/m2 1次次/月月24）vs 短期短期IV CTX（1次次/月月 6）长期大剂量长期大剂量IV CTX疗效疗效短期短期IV CTX1996(NIH,双盲双盲)(Gourleg et al)Ann Intern Med大剂量大剂量IV MP+大剂量大剂量CTX(0.5-1.0g/m2 1次次/月月vs 大剂量大剂量IV MP(1.0g/m2 1月月1次次 12)大剂量大剂量IV MP+大大剂量剂量CTX大剂量大剂量 MP1997(Martin et al)Ann Rheum Dis小剂量
25、小剂量IV CTX 400-500mg/1-2周周vs 大剂量大剂量IV 800-1200mg/月月小剂量小剂量IV CTX 大剂量大剂量IV CTX2002(Houssiau et al)A&R小剂量小剂量IV CTX 500mg/2周周vs大剂量大剂量IV CTX 0.5g/m2,6个月后改为硫唑嘌呤个月后改为硫唑嘌呤1-2mg/kg/d小剂量小剂量IV CTX 大剂量大剂量IV CTX2003（Stoianvich et al）Lupus小剂量小剂量IV CTX 200-400mg/月月+强的松强的松(平均平均20.5mg/d)vs强的松强的松(平均平均20.5mg/d)+羟氯喹羟氯喹小
26、剂量小剂量IV CTXGCGC+羟氯喹羟氯喹2005(Dupont/Majithia)EULAR&ACR小剂量小剂量IV CTX 500mg/1-2周周Vs 大剂量大剂量IV CTX 0.5g-1/m两组疗效相当，小两组疗效相当，小剂量组不良反应少剂量组不良反应少CTX治疗治疗SLE的发展历程的发展历程狼疮性肾炎的治疗方案狼疮性肾炎的治疗方案 NIH方案方案 环磷酰胺(Cyc)i.v.0,5-1g/m2,每月1次,x 6 随后每 3个月重复1次，共2年 强的松龙0.5 mg/kg,逐渐减量 欧洲方案欧洲方案(Houssiau et al.2002&2010)Cyc 500 mg i.v./2周
27、 x 6 随后给予硫唑嘌呤2mg/kg,共 2,5 年 甲基强的松龙750 mg i.v.x 3 强的松龙 0.5mg/kg,逐渐减量 其他药物诱导其他药物诱导 霉酚酸酯(MMF)、来氟米特、环孢素A、生物制剂、免疫吸附、大剂量丙球6565例例SLESLE肌酐增加肌酐增加2GCA/C 活动性和慢性病变型别 病理表现HCQ即可改善皮肤和关节病变，又对重症病例有效对减低SLE患者心血管事件发生率有效HCQ在SLE妊娠期间可以使用，且可以减少病情复发D DCruz&G.Hughes,Lancet 2007;369:587JC.Piette,Lancet 2007;369:9569血清学活动临床稳定的
28、狼疮的治疗血清学活动临床稳定的狼疮的治疗New York University School of Medicine,Hospital for Joint Diseases Arthritis Rheum.2006 Nov;54(11):3623-32.Comment on:Arthritis Rheum.2006 Nov;54(11):3623-32.Arthritis Rheum.2006 Nov;54(11):3378-80 aprospective,randomized,double-blind,placebo-controlledtrial.anti-dsDNA and C3a 可预
29、测疾病活动，短疗程激素治疗可预防 SLE复发 154 例患者接受强的松及安慰剂治疗（30 mg/day for 2 weeks,20 mg/day for 1 week,and 10 mg/day for 1 week.）90天内严重复发的患者有6例，均为安慰剂组(P=0.007).活动指数升高、补体及抗体滴度升高者相似，大多发生在治疗一月后狼疮诊治的回顾 异质性-诊治难点 1950s-1970s:激素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和环磷酰胺 1975-2000,缺少新的治疗 2000-20005:新的免疫抑制剂 生物制剂生物制剂针对免疫异常的不同过程的不同制剂影响T-B细胞作用及抗原递呈:anti-C
30、D4-Ab,anti-CD40L-AbIDEC-131诱导免疫耐受:ant-CD5-Ab,dsDNA analog(LJP-394),rat-kidney extractCK or anti-CK:anti-IL-1020112011年年3 3月月9 9日日 美国食品和药物管理局（美国食品和药物管理局（FDAFDA）时隔）时隔5656年批准年批准又一药物又一药物BenlystaBenlysta（belimumabbelimumab）用于治疗活）用于治疗活动性，自身抗体阳性的系统性红斑狼疮动性，自身抗体阳性的系统性红斑狼疮 BenlystaBenlysta是一种静脉注射药，抑制是一种静脉注射药，
31、抑制B B淋巴细胞淋巴细胞刺激因子（刺激因子（BLySBLyS）的蛋白质，它可以减少不）的蛋白质，它可以减少不正常的正常的B B细胞数量细胞数量 19551955年美国年美国FDAFDA批准羟氯喹（批准羟氯喹（PlaquenilPlaquenil）和皮）和皮质类固醇来治疗狼疮。阿司匹林是在质类固醇来治疗狼疮。阿司匹林是在19481948年批年批准用于治疗狼疮准用于治疗狼疮Treatment of SLE:Into the 21st Century Adapted from Martin&Chan,2006.Annu.Rev.Immunol.24:467-96CD40CD40LIL-2,4IL-
32、10TNFIFN IL-12p40B7.1/2CD28B7.1/2TNFa aIL-1 IL-6TLR2TLR4TLR6TLR7TLR8IFN-IL-12IL-23TNFa aCXCL13CXCR4IP-10S1PmBAFFcytokinessBAFFBR3TLR9LymphocytesignalinginhibitorsAnti-B cell antibodies Proteasome inhibitorsPC良良好好的的协协作作关关系系Team Work Is Important 交叉学科，与兄弟科室的协作相关专业，了解风湿病是高手的共同特征风湿医师，宽广的知识面才能成就真大师 慢性疾病，与病人的协作 上下级医生与医院的合作 学会会诊，把握各学科的最新
